丁新波，胡芬，馬晶，李錦，龔相丹（武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢430071）

肝移植是終末期肝病或急性肝衰竭患者的最終選擇，隨著肝移植技術(shù)的完善及多學(xué)科協(xié)作診療模式的發(fā)展，肝移植治療效果不斷提高，術(shù)后1 年生存率可達(dá)85%以上，然而肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥（biliary complication after orthotopic liver transplantation，BCAOLT）發(fā)生率、病死率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，成為影響患者術(shù)后生存率及生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥有膽管病變、移植排斥反應(yīng)、免疫抑制相關(guān)感染、肝動脈血栓及狹窄等［1］。2019 年11 月，本院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）對1 例肝移植術(shù)后并發(fā)化膿性膽管炎患者進行護理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男性，57 歲，因“肝移植術(shù)后4 年余，發(fā)熱1 天”入院。 患者2015 年因“酒精性肝硬化”在我院行同種異體肝移植術(shù)，過程順利，病情穩(wěn)定后出院，出院后定期復(fù)查，患者肝功能及FK506濃度基本正常。2019 年11 月15 日，患者突發(fā)高熱，最高體溫38.8℃，急診行腹部CT 提示膽總管結(jié)石；血常規(guī)提示血象偏高；肝功能檢查提示異常。入院診斷為：肝移植狀態(tài)、急性化膿性膽管炎、肝功能異常。11 月16 日患者開始出現(xiàn)血壓降低，血壓值為80/55 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），給予升壓、補液等對癥治療后患者生命體征平穩(wěn)，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ，ERCP）+碎石+取石+取石籃及氣囊探查+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），術(shù)中可見較多膿液，調(diào)整抗菌藥物治療方案，行甲硝唑沖洗，保持鼻膽管引流通暢，觀察引流量及性質(zhì)變化。11 月18 日患者因呼吸情況進行性惡化，床邊胸片提示雙肺紋理增多、增粗，伴斑片狀、片狀高密度影，考慮重度ARDS，肺部感染無法排除，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，密切監(jiān)測氧飽和及血氣變化。11 月20 日再次行ERCP 行鼻膽管造影，術(shù)中肝內(nèi)外膽管未見擴張、未見明顯充盈缺損，引流通暢，間斷鼻膽管沖洗并監(jiān)測引流量及性質(zhì)變化。11 月21 日，行連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）進一步清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，行內(nèi)毒素吸附治療，復(fù)查各項器官指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)，總膽紅素已降至49.8 μmol/L，肝酶及腎功能基本正常。11 月23 日，患者呼吸情況基本穩(wěn)定，嘗試脫機，血壓穩(wěn)定，已停用血管活性藥物；總膽紅素已降至32.6 μmol/L，肝酶、腎功能及凝血象均基本正常。11 月25 日，患者病情好轉(zhuǎn)，由ICU 轉(zhuǎn)入病房行?？浦委?，12 月9 日患者康復(fù)出院，ICU 住院時間9 d，總住院日24 d。

2 護 理

2.1 內(nèi)毒素吸附治療的護理：內(nèi)毒素是引發(fā)機體膿毒癥的啟動介質(zhì)。內(nèi)毒素廣泛存在于革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的最外圍結(jié)構(gòu)中，由蛋白質(zhì)、類脂及多糖等構(gòu)成，當(dāng)細(xì)菌死亡、自溶或用人工方法破壞細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)后得以釋放［2］。大量內(nèi)毒素進入血液可引起內(nèi)毒素血癥，臨床表現(xiàn)為不同程度的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓等癥狀及體征，導(dǎo)致器官功能障礙［3］。炎癥介質(zhì)由內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，同樣在膿毒癥、膿毒癥休克和多器官衰竭的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。

CRRT 可降低膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)以及改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)。內(nèi)毒素吸附可有效中和內(nèi)毒素的致病活性并改善器官功能障礙。通過血液濾過或吸附清除炎癥因子可減弱炎癥級聯(lián)反應(yīng)并恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)， 從而改善患者預(yù)后。oXiris 吸附性血濾膜是具有腎臟支持功能的CRRT 膜材，其清除機制主要是彌散、對流和吸附，清除靶標(biāo)為內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)，通過內(nèi)毒素及炎癥因子吸附血液濾過可加快改善器官功能。oXiris 配套是一次性體外循環(huán)管道，它由一個肝素結(jié)合的空心纖維血液過濾器/透析器及若干管路組成，該配套只能與相應(yīng)控制單元結(jié)合使用，以便提供持續(xù)性液體管理以及腎臟替代治療。

本案例中患者的治療模式CVVHDF（連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過），濾器oXiris，抗凝方式為體外局部枸櫞酸抗凝方式，置換液配方為每袋血液濾過置管基礎(chǔ)液加入12 ml 10%KCL，引血速度80 ml/min，治療血流速130 ml/min，初始4%枸櫞酸鈉220 ml/h（泵入），初始10%葡萄糖酸鈣8 ml/h回輸端泵入，初始凈超濾率200 ml/h，5%碳酸氫鈉80ml/h 血泵前泵入，靜脈通路為股靜脈。治療過程中監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原+白介素6、腎功能全套等指標(biāo)。CRRT 治療18 h 后下機，監(jiān)測感染指標(biāo)降鈣素原、白介素6、體溫值等值明顯下降，器官功能較前有明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后的護理：目前內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio -pancreatography，ERCP）成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的重要治療方法，鼻膽管引流可有效緩解膽道壓力、減輕感染，本案例中患者于11 月16 日行ERCP+碎石+取石+取石籃及氣囊探查+ ENBD，術(shù)中可見較多膿液，11 月20 日患者行ERCP 行鼻膽管造影，引流通暢，間斷鼻膽管沖洗，后加用滔羅特鼻飼治療。11 月21 日鼻膽管引流量20 ml，大便暗綠色，考慮膽汁可能直接流入腸道，繼續(xù)觀察鼻膽管引流液顏色、性質(zhì)變化，有無絮狀物以及引流量的變化情況。若引流量突然減少，應(yīng)警惕引流管路堵塞或無效負(fù)壓，可遵醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉溶液間斷行鼻膽管低壓沖洗，預(yù)防逆行性膽管炎及膽泥淤積，嚴(yán)格無菌更換引流袋，保證導(dǎo)管引流通暢；若引流色變淺，引流物見食物殘渣，則應(yīng)警惕鼻膽管引流端口已滑脫至十二指腸［4］，應(yīng)積極聯(lián)系?？漆t(yī)生行相關(guān)處理。此外，鼻膽管及引流裝置應(yīng)妥善固定，分別在鼻翼及耳垂使用醫(yī)用膠布高舉平臺法粘貼固定，另使用扁平帶雙套結(jié)纏繞固定導(dǎo)管，以防牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫。

2.3 呼吸機相關(guān)性肺炎的護理：本案例中患者在無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸情況下氧飽和維持較差，已行氣管插管，床邊胸片提示雙肺紋理增多、增粗，伴斑片狀、片狀高密度影，考慮重度ARDS，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測氧飽和及血氣變化，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。護理人員做好管道護理，每班觀察置管深度刻度，防止管道脫出窒息，及時清除呼吸道分泌物，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，每次吸痰時間不超過15 s；及時傾倒呼吸機管路冷凝水使集水瓶處于低位［5］。嚴(yán)格落實手衛(wèi)生，抬高床頭30°～ 45°，口腔護理3 次/日，保證氣管導(dǎo)管氣囊壓不低于25 cmH2O，一般維持25 ～ 30 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa）［6］。 鼓 勵患者盡早開始床上活動每日評估患者是否有脫機可能。

3 小 結(jié)

肝移植是治療終末期肝病或急性肝衰竭的最終選擇［7］，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥需要引起足夠重視，通過加強多學(xué)科團隊合作，實施綜合醫(yī)療干預(yù)，護理人員的精心護理，最終可幫助患者改善疾病轉(zhuǎn)歸。本案例中患者在肝移植術(shù)后發(fā)生化膿性膽管炎，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，內(nèi)毒素及炎癥因子吸附治療等重癥醫(yī)學(xué)治療方案，產(chǎn)生明顯療效，使患者恢復(fù)健康，具有一定的借鑒意義。