楊春瑜

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)療體系也隨之發(fā)生變化，醫(yī)院運(yùn)營管理要對醫(yī)院運(yùn)營過程的計劃、組織、實施和控制，是與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造密切相關(guān)的各項核心資源管理工作的總稱，簡單的說，運(yùn)營管理就是一套幫助醫(yī)院實現(xiàn)人、財、物三項核心資源精益管理的一系列管理手段和方法集[1]。隨著我國逐漸全面步入小康時代目標(biāo)的實現(xiàn)，我國人均收入也在不斷升高，但是對于人們所需的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求的質(zhì)量卻還是處于參差不齊的狀況，為了順應(yīng)時代發(fā)展，滿足人們的日常就醫(yī)需求，從十二屆全國人民人大五次會議開展以后，明確要求了要全面取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制體系[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革還在不斷的發(fā)展，而每一次的改革都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部與外部都帶來了巨大的影響，醫(yī)院在保證各項預(yù)算收入是正常獲取，投入去向是合規(guī)合理的情況下，還要考慮醫(yī)院自身的虧損情況，所以內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面在醫(yī)院運(yùn)營管理中起到重要的作用。本文現(xiàn)對新時期公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在問題相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，對其解決措施進(jìn)行總結(jié)。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

醫(yī)院內(nèi)部控制作為一項綜合性的管理工作，對維護(hù)社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，提高會計信息質(zhì)量，保護(hù)資產(chǎn)的安全、完整，確保有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行等方面起著重要的支撐作用。隨著我國計劃經(jīng)濟(jì)由傳統(tǒng)模式向市場經(jīng)濟(jì)的逐步調(diào)整，醫(yī)院的外部市場環(huán)境也在發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，系統(tǒng)研究醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題及解決方法，可以有效規(guī)避醫(yī)院運(yùn)營過程中的面臨的巨大風(fēng)險。

2 醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

隨著我國在醫(yī)院方面改革政策的發(fā)布，使各家醫(yī)院對于轉(zhuǎn)型之后的發(fā)展越來越期待，國家在發(fā)布的相關(guān)政策中指出，目前醫(yī)院的運(yùn)行方式與發(fā)展目標(biāo)要做出改變，要將擴(kuò)張規(guī)模的發(fā)展道路改為質(zhì)量性質(zhì)型的方式，在醫(yī)院的管理上要由單一的行政管理改革為全方面的績效管理，目的是為了對醫(yī)院的收支分配形成公平化、科學(xué)化的管理方式，提高醫(yī)院的工作效率與工作質(zhì)量，從而促成醫(yī)院的綜合改革[3]。對于之前醫(yī)院的老舊管理方式要做出一定的改變，從只關(guān)注收入情況轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量型發(fā)展，從醫(yī)院的績效考核進(jìn)行整體評估，在績效考核中，內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面是其中的重要考核指標(biāo)之一，但是大多數(shù)醫(yī)院還無法實施到位，主要影響因素如下。

2.1 資源配置不合理

預(yù)算是醫(yī)院安排和控制內(nèi)部財政支出的有效途徑，對醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展起著非常重要的作用[4]。財政預(yù)算要從醫(yī)院自身的具體發(fā)展出發(fā)，合理控制和管理今后的收支平衡。但現(xiàn)階段，有不少醫(yī)院在財務(wù)管理過程中，出現(xiàn)了增加預(yù)算甚至弄虛作假的現(xiàn)象，這在很大程度上導(dǎo)致了資金供需失衡。受醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃的影響，許多財務(wù)管理者難以真正重視和加強(qiáng)財務(wù)成本核算和管理，導(dǎo)致醫(yī)院資源配置不合理[5]。

2.2 固定資產(chǎn)管理不到位，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的加大，也增加固定資產(chǎn)管理的難度。許多醫(yī)院沒有設(shè)立專門的固定資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，實行多頭管理，資產(chǎn)管理部門與使用部門相互脫節(jié)，固定資產(chǎn)監(jiān)管和約束缺乏有效機(jī)制，相互之間缺乏溝通、配合，清查盤點也流于形式，造成“有賬無物、有物無賬、賬實不符”等現(xiàn)象。

2.3 內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面問題突出

（1）預(yù)算編制不科學(xué)、不完整、不細(xì)化，預(yù)算項目編制隨意性大，編制預(yù)算粗糙單一，編制與執(zhí)行兩張皮，缺失對預(yù)算考核評價。

（2）院內(nèi)招標(biāo)程序不規(guī)范。醫(yī)院醫(yī)用耗材、設(shè)備院內(nèi)招標(biāo)時，沒有在國家指定的公開媒體發(fā)表公告，招標(biāo)公告要素不全，部分醫(yī)療器材招標(biāo)公告中缺少技術(shù)參數(shù)、數(shù)量需求等要素。

（3）合同管理存在缺陷。醫(yī)院各科室對各類合同的管理缺乏認(rèn)識，存檔管理的合同文本較少，很多存放在科室。

（4）內(nèi)部控制風(fēng)險評估工作開展不規(guī)范，內(nèi)部控制風(fēng)險評估體系建設(shè)不系統(tǒng)、完整，考核評估方案比較簡單，可操作性不是很強(qiáng)，僅限于機(jī)關(guān)內(nèi)部簡單評價，內(nèi)部控制報告內(nèi)容不夠全面，沒有系統(tǒng)梳理機(jī)關(guān)內(nèi)部控制建設(shè)過程的缺陷和不足。

3 加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

3.1 加大財務(wù)預(yù)算管理力度

加強(qiáng)財務(wù)預(yù)算管理，有利于合理制約醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。財務(wù)管理人員應(yīng)積極樹立正確的財務(wù)預(yù)算管理觀念，對影響醫(yī)院入院的各種因素做出科學(xué)預(yù)測[6-7]。財務(wù)管理人員還可以有效利用醫(yī)院自身資源，實現(xiàn)收支平衡。在預(yù)算編制過程中，財務(wù)管理人員要嚴(yán)格遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥的基本原則，注重效率和收支的統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，切實調(diào)整各種不當(dāng)支出。同時，財務(wù)管理人員還應(yīng)根據(jù)上年度預(yù)算計劃的具體執(zhí)行情況，科學(xué)預(yù)測本年度收支趨勢和醫(yī)院其他工作所需經(jīng)費，充分保證預(yù)算的總體平衡[8]。在此過程中，財務(wù)管理人員不能以上一年度的異常收入作為參考內(nèi)容。在支出預(yù)算過程中，應(yīng)綜合考慮醫(yī)院發(fā)展成本、基本公共成本和人員成本，合理安排支出部分。在現(xiàn)金流量預(yù)算編制過程中，財務(wù)管理人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)金流入量設(shè)置流出量。預(yù)算中的資金必須經(jīng)過上級審批，審批權(quán)限的控制可以根據(jù)資金的多少進(jìn)行授權(quán)。

3.2 利用信息化系統(tǒng)對固定資產(chǎn)實施精益化管理

首先要細(xì)化資產(chǎn)管理部門職能，明確管理職責(zé)和管理目標(biāo)。包括建立固定資產(chǎn)專人負(fù)責(zé)制度、定期財產(chǎn)清查制度、固定資產(chǎn)處置審批制度和定期考核制度。從制度層面加強(qiáng)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理。二是加強(qiáng)制度落實，嚴(yán)格獎懲。制度是根本，關(guān)鍵是落實。在實際工作中，應(yīng)建立醫(yī)院、職能管理部門和使用部門三級管理體系，財務(wù)部門負(fù)責(zé)確認(rèn)、記錄和報告資產(chǎn)狀況，反映/監(jiān)督資產(chǎn)動態(tài)，會同實物管理部門分析大型醫(yī)療設(shè)備的利用效能；器械科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療設(shè)備的實物管理；總務(wù)科負(fù)責(zé)對全院房屋、辦公設(shè)備等辦公用品實物管理；院辦公室負(fù)責(zé)行政車輛、圖書的管理，辦理車輛投保及索賠工作；固定資產(chǎn)的具體使用、保管部門承擔(dān)固定資產(chǎn)的使用保管職能，并指定固定資產(chǎn)管理員。同時引入PDA的移動盤點管理模式，改變過去手工盤點工作量大、盤點速度慢、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性差的弊端，通過移動盤點管理模式可在PDA上隨時查看設(shè)備的詳細(xì)信息，并與實際資產(chǎn)信息進(jìn)行核對，提高了資產(chǎn)管理效率。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)采購制度

招標(biāo)堅持公開、公平、公正、透明的原則，并嚴(yán)格按照程序選擇采用公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價等政府采購監(jiān)督管理部門認(rèn)定的采購方式，不得將進(jìn)行招標(biāo)的項目化整為零或以其他任何方式規(guī)避招投標(biāo)。采購工作要按照《中華人民共和國招投標(biāo)法》的要求，引進(jìn)市場競爭機(jī)制，原則上必須引入三家以上供應(yīng)商參與競爭。實行集體研究，民主決策，按照“少數(shù)服從多數(shù)”的決議，特殊情況可采取無記名投票或無記名“打分”方式集中意見，選出質(zhì)優(yōu)價廉的項目和設(shè)備。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)濟(jì)合同審批手續(xù)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同臺賬管理

合同會簽部門加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同相關(guān)送審資料的完整性、規(guī)范性審核。承辦部門在合同歸檔時對業(yè)務(wù)流程、手續(xù)進(jìn)行復(fù)查，防止人為疏忽造成的經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險，建立合同臺賬管理，包括合同金額、合同有效期、經(jīng)辦人、合同實施進(jìn)度、付款情況等，定期或不定期對合同履行、完成情況進(jìn)行自查，及時掌握和分析合同的執(zhí)行情況，加強(qiáng)合同執(zhí)行情況監(jiān)督審核與跟蹤管理。

3.5 建立內(nèi)部內(nèi)部控制監(jiān)督和評價小組

在內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，由內(nèi)部控制監(jiān)督和評價小組對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計和運(yùn)行情況進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的高風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，針對性地修補(bǔ)管理控制過程的漏洞，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制體系的不斷完善。必要時可委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷由牽頭部門負(fù)責(zé)整改、完善，落實相關(guān)責(zé)任。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對于醫(yī)院的正常發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實意義。因此，醫(yī)院管理和財務(wù)管理部門必須充分認(rèn)識當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，深刻認(rèn)識醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，為醫(yī)院以后的長期發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。本次研究建立的新時期公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對策還有很多需要改善的地方，在今后的應(yīng)用實踐中要不斷的找尋不足，加以改進(jìn)。