林靜雯 田立新

郁證，廣義上包括體質(zhì)、情志等因素所致的郁，是由于原本肝旺，或體質(zhì)虛弱，復(fù)加情志所傷引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調(diào)而成，主要見于西醫(yī)學(xué)的焦慮癥、抑郁癥、癔癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等。中醫(yī)認(rèn)為郁證病變部位主要在肝，可涉及心、脾、腎[1]。臨床多以氣機郁滯為主要表現(xiàn)，以理氣開郁、調(diào)暢氣機為治療原則，卻忽視了體虛亦可致郁。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“一壯年男子，因?qū)医?jīng)惱怒之余，腹中常常作疼，診其脈左關(guān)微弱，知系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也。遂用凈萸肉二兩……連服數(shù)劑，腹疼遂愈。后凡遇此等證，投以此方皆效。”[2]41臨床上常用山萸肉補益肝腎、收斂固澀，卻忽視了其能補虛，促進氣血運行而開郁除痹。張錫純則充分認(rèn)識到此例為肝虛致郁，不能疏泄，并充分利用山萸肉“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”的功效與“得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性”之特性，多次重用山萸肉治療“肝虛不能疏泄”所致之郁證?？梢娚捷侨鈱Ω翁撝掠粲歇毺氐寞熜?。

1 肝虛致諸郁

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了肝虛理論，如《靈樞·本神篇》曰：“肝氣虛則恐，實則怒。”[3]28《金匱要略》所載心肺陰虛的百合病、痰氣交阻的梅核氣、心失所養(yǎng)的臟躁等都屬于郁證范疇[4]8,71?！蹲C治匯補》云“郁癥雖多，皆因氣不周流”[5]107，提示郁證與氣機逆亂相關(guān)。情志活動為機體氣機所調(diào)控，而肝在五行屬木，主疏泄,能調(diào)暢情志之變化，為少陽春生之氣，主機體一身之氣機的暢達，使人體之氣向上向外，使其通而不滯，散而不郁。只有肝臟氣機疏泄條達,氣血津液才得以營運周身,五臟六腑氣機才得以調(diào)暢通達，故肝喜條達而惡抑郁。同時，肝為將軍之官，主謀慮，肝與思維情緒變化等精神情志活動關(guān)系密切。七情內(nèi)傷則肝氣郁滯，氣機不暢，久則傷肝，若肝虛無力則機體不能行使肝主疏泄和藏血的生理功能，肝疏泄不能，氣機受阻，血行失暢，氣血失調(diào)，郁遏不通則成郁。如《輔行訣臟腑用藥法要》中說道：“……肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽……”[6]3明確提出了肝氣虛可以導(dǎo)致郁證。

陳士鐸認(rèn)為肝郁則生諸郁，在《外經(jīng)微言·寒熱舒肝篇》云：“肝喜疏泄，不喜閉藏，肝氣郁而不宣，則膽氣亦隨之而郁，膽木氣郁，何以生心火乎？故心之氣亦郁也。心氣郁則火不遂，其炎上之性何以生脾胃之土乎？土無火養(yǎng)，則土為寒土，無發(fā)生之氣矣。肺金無土氣之生，則其金不剛，安有清肅之氣乎？木寡于畏，反克脾胃之土，土欲發(fā)舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒作熱之病成矣”[7]339。故體虛之人，復(fù)又為七情所傷，則氣血虛損，肝虛不能疏泄則氣機郁滯不能條達，全身氣血失調(diào)而五臟皆郁。

2 山萸肉補虛開郁

2.1 非獨苦辛涼潤可治郁

歷代醫(yī)家多認(rèn)為治療郁證當(dāng)苦辛涼潤宣通，勿投斂澀呆補，如《臨證指南醫(yī)案·郁》中華岫云按語所云，治療郁證“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長。”[8]300-424臨床亦多遵循此法，忽略了肝虛亦可致郁。

清代陳士鐸重視調(diào)理肝、脾、腎組方，指出郁證的病機為氣血不達，氣機不暢，在此基礎(chǔ)上陳氏獨重肝郁，提出了肝郁生諸痛、肝郁致水火不通、肝郁生寒熱等創(chuàng)新性病機[9]，在治法上，重視治郁獨取木、治郁達之，其在《本草新篇·烏藥》[10]63-178提出烏藥可以治療氣血虛而致的郁證，認(rèn)為體虛之人亦會致郁，且提出郁發(fā)于情志內(nèi)傷，久郁則虛，治療注重補虛解郁。魏之琇重視情志因素，在《續(xù)名醫(yī)類案》[11]12-14中豐富心身理論，認(rèn)為內(nèi)傷雜病多由肝病所致，尤重視養(yǎng)陰生肝。許文忠[12]指出魏氏組方的核心思想在肝，補肝必三陰并重，補肝體必須注重腎體和腎陰，補肝用則側(cè)重于腎陽和脾陽。張杰等[13]對王肅明老中醫(yī)治療郁證的經(jīng)驗進行總結(jié)，認(rèn)為王師治療郁證當(dāng)治求其屬、異病同治，以木郁達之為基本原則，不忘“心肝為剛臟”“體陰用陽”的生理特點，養(yǎng)肝陰、益肝體，剛?cè)岵Ｒ陨厢t(yī)家從不同方面論述了體虛可致郁，久郁則虛，治療當(dāng)注重補肝。

2.2 張錫純重用山萸肉補肝開郁

山萸肉，性微溫，味酸、澀，歸肝、腎、脾經(jīng)，善于補益肝腎，收斂固澀?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之?！盵4]1酸入肝，有滋養(yǎng)肝木、生津、柔和筋膜的作用，故山萸肉可補肝體之虛。張錫純善用山萸肉治療肝虛之病，但肝體陰而用陽，內(nèi)藏相火，肝木易亢，且山萸肉為溫?zé)嶂?，用之恐相火妄動，故張師常將山萸肉與知母配伍，知母苦寒味降，一者可瀉已妄動之相火，二者可制約山萸肉溫?zé)嶂?，去性存用，預(yù)防相火妄動。山萸肉亦能補脾胃之虛，使心火下濟溫暖脾胃，助其消化之力。如張師曾治“鄰村黃龍井莊周某，年三十許，當(dāng)大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，雨月之后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆用疏肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。診其脈左部微弱異常，自言凡疼甚之處皆熱，投以凈萸肉一兩，知母六錢，當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥各三錢(曲直湯)，連服十劑，熱消疼止，步履如?！?。該患者乃大怒之后開始出現(xiàn)腹痛、腿疼，然張師并未同其他醫(yī)者一般予疏肝理氣之藥，因患者乃過度憤怒，情志內(nèi)傷，傷及肝之氣血，日久氣血虧虛，故患者左手脈象微弱；而肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄則氣機郁滯，相火與氣血凝滯于腿部則熱痛。張師準(zhǔn)確抓住病機，重用山萸肉補肝血而旺肝氣，同時因其條暢之性而使肝之疏泄功能正常運行，同時用知母泄肝熱并制約山萸肉溫?zé)嶂?，肝疏泄功能正常則能除痹開郁。

2.2.1 山萸肉補虛開郁止疼痛 元代王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義”[14]44?！妒颐劁洝そ庵畏ā吩疲骸邦^疼目疼，心脅痛，遍身痛，手足又痛，此皆肝氣郁蒸之故?！盵15]90說明肝郁是造成目痛、腦痛耳痛、心痛、雙臂痛、肩膊痛、腰痛、脅痛、手足痛等的根源。在治療上，《外經(jīng)微言·胃土篇》云：“肝氣平矣又以補水為急，水旺而木不再郁也”[7]149。治療木郁須補腎，腎水乃是肝木之母，子病易及母，故在治療上須子母兼治。而山萸肉，入肝、腎經(jīng)，長于肝腎兼補，更擅開痹除痛，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》多次以山萸肉治療痹痛，其循《神農(nóng)本草經(jīng)》之旨，謂山萸肉“主寒濕痹，諸家本草，亦謂其能通利九竅，其性不但補肝，而兼能利通氣血”[16]30，提出山茱萸因木氣最濃，大具開通之力，故能通利氣血而開痹。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所述醫(yī)案，過怒傷肝等原因造成肝木之氣虛弱，不能條暢敷榮，相火發(fā)越，郁滯經(jīng)絡(luò)，郁久作熱之腿痛、臂痛、腹痛者，重用山萸肉可補肝腎收斂相火,肝事疏泄而通利氣血則痹痛自除。現(xiàn)代醫(yī)家如鄧俊優(yōu)[17]、郭會卿[18]、張艷萍[19]、張云彬[20]等人亦在臨床中重用山萸肉治療肝虛氣血郁滯所致之腰腿疼痛，陳巖[21]運用曲直湯加味治療血栓性靜脈炎，朱軍[22]運用曲直湯加減治療前列腺痛，李公文[23]運用健運湯加山萸肉方治療產(chǎn)后身痛等，皆取得了顯著療效。

2.2.2 山萸肉補肝解郁以通水火 陳士鐸認(rèn)為木氣郁結(jié)會導(dǎo)致水火不通，《外經(jīng)微言·心火篇》云：“心腎之交，雖胞胎導(dǎo)之，實肝木介之也。肝木氣通，腎無阻隔，肝木氣郁，心腎即閉塞也。”[7]139《辨證錄·健忘》云：“夫肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎氣來滋，至肝則止；心氣來降，至肝則回，以致心腎兩相間隔，致有遺忘也。”[24]223故病理情況下，肝虛失暢，可致腎陰不足，或心火上亢，使心腎不交，造成內(nèi)熱煩躁，不嗜飲食等癥狀。在治療上宜益心腎，補肝解郁以通水火。如《外經(jīng)微言·救母篇》言：“水火不通，半成于人氣之郁，解郁之法，在于通肝膽?！盵7]29張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所論述山萸肉治療心悸、怔忡亦為此理。張氏認(rèn)為“肝系下連氣海,上連心,故能接引氣海元氣上達于心”。肝虛則郁結(jié)，水火之道路不通，腎之元氣不能上濟于心,心氣不足則心悸、怔忡。在補益心腎的同時,張氏常配以山萸肉,其酸“大可收斂心氣之耗散”,而又能補肝,肝氣旺則郁結(jié)解，腎之元氣可上濟于心，心中氣血可以充盛，神明得養(yǎng),心悸、怔忡自平。而現(xiàn)代研究[25]亦表明山茱萸能增加心肌收縮力，提高心臟效率，擴張外周血管，增加心臟泵血功能，尤其是山茱萸含有機酸，有抗心律失調(diào)作用[26]，對治療心悸、怔忡癥狀有其獨特的療效。朱春娥[27]則認(rèn)為房顫是由于肝腎虧虛，氣血兩虛導(dǎo)致心失所養(yǎng)，血脈郁滯、血行不暢所致，當(dāng)在抗凝、控制心室率、復(fù)律治療基礎(chǔ)上加以定心湯治療，其中重用山茱萸收斂耗散的心氣，開郁通脈，能有效提高患者的臨床療效。

2.2.3 山萸肉補肝以調(diào)治寒熱往來 陳士鐸認(rèn)為，在無外邪侵襲的情況下出現(xiàn)作寒作熱之象乃屬肝郁之征。張錫純謂之為“內(nèi)傷之病，原無外邪。又何者與太陽、陽明并作寒熱也？有謂肝虛則乍熱乍寒者?！薄妒颐劁洝ふ摵疅帷方忉屧疲骸盁o邪而身發(fā)寒熱，乃肝氣郁而不得宣，膽氣亦隨之而郁。木之氣既郁滯，而心之氣自然不舒，心肝膽三經(jīng)皆郁，則脾胃之氣不化，肺金無養(yǎng)，其金不剛，上少清肅之氣下行，而木寡于畏，土且欲發(fā)泄而不能，于是作寒作熱”[15]244。又《辨證錄·調(diào)經(jīng)門》言婦人“有經(jīng)水忽來忽斷，時痛時止，往來寒熱，人以為血結(jié)之故，不知乃肝氣不舒耳”[24]688。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中進一步解釋為婦女“性多憂思，以致臟腑、經(jīng)絡(luò)多有郁結(jié)閉塞之處，阻遏陽氣不能外達，或轉(zhuǎn)因發(fā)動而內(nèi)陷，或發(fā)動不遂，其發(fā)動排擠經(jīng)絡(luò)愈加閉塞。于是周身之寒作矣。迨陽氣蓄極，終當(dāng)憤發(fā)。而其憤發(fā)之機與抑遏之力，相激相蕩于臟腑、經(jīng)絡(luò)之間，熱又由茲而生”。婦女憂思傷肝，致氣血虧虛而郁結(jié)，寒熱往來，張師“單用山萸肉(去凈核)二兩煎湯，服之立愈”。故可重用山萸肉治肝虛寒熱往來，以補虛養(yǎng)肝，調(diào)達經(jīng)絡(luò)，開通郁結(jié)。

3 病案舉隅

患者，男，年十九，見時煩躁易怒，悶悶不樂，言其夜不能寐，心悸不安，記憶力下降，四肢酸疼乏力，言語間與其母多有沖突，診其脈左關(guān)浮虛，不任重按，故予山萸肉30 g，黃芪30 g，知母10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍20 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，予7劑水煎服。1周后復(fù)診，自訴諸癥皆好轉(zhuǎn)。再予上方7劑鞏固療效。

按 患者情志抑郁，久則傷其肝經(jīng)氣血，肝虛則失疏泄，氣機郁滯，升發(fā)無力則悶悶不樂；久則氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)、臟腑阻塞，郁久化火則煩躁易怒，四肢酸疼；肝失疏泄，則脾失運化，氣血皆虛，久則下陷，元氣耗散，心失所養(yǎng)則夜不能寐，記憶力下降，心氣渙散則心悸怔忡，又心主神明，神明傷則情志失常，循環(huán)往復(fù)。處方重用山萸肉，補肝血而旺肝氣，除痹而止痛，調(diào)暢氣機，加龍骨、牡蠣以收斂渙散之氣，重鎮(zhèn)安神，又以知母泄肝熱且制約山萸肉溫?zé)嶂裕S芪補氣以升提，當(dāng)歸、川芎、白芍補血行血，連服七劑，氣血調(diào)和，情志舒暢，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

郁證是臨床疑難病、常見病，癥狀多變復(fù)雜，輕則影響患者日常學(xué)習(xí)、工作和生活，重則可致生活不能自理，嚴(yán)重甚至危害生命。臨床治療郁證較為棘手，癥狀反復(fù)，故本病長期以來被列為疑難疾病之一，自古以來是各家論治的焦點。圍繞“肝虛致郁”病機，借鑒張錫純運用山萸肉補虛開郁之經(jīng)驗，重新理解與認(rèn)識郁證，可為臨床治療郁證提供新方法，帶來新的嘗試和突破口。