河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

劉 青 邢紫陽 孫春霞(石家莊 050011)

提要 胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，多發(fā)生于50歲以上的人群，年輕人中比較少見，但是近年來有年輕化的趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其暫無較好治療措施，主要手段為手術(shù)治療結(jié)合放化療。中醫(yī)中藥在胃癌的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。王彥田教授精研古方，秉持“健脾溫腎”的治療原則，以其行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)自擬“安胃溫腎湯”治療胃癌術(shù)后脾腎陽虛患者。通過分析胃癌病因病機(jī)、方義、辨證論治、案例舉隅淺析王教授在治療胃癌術(shù)后脾腎虧虛型患者的診療思路。

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，嚴(yán)重危害著人類健康。胃癌的發(fā)病部位以胃竇幽門區(qū)最多，胃底賁門區(qū)次之，胃體部略少，癌細(xì)胞可侵犯胃壁不同深度和廣度。流行病學(xué)研究表明[2]，胃癌多發(fā)生于50歲以上的人群，年輕人中比較少見，但是近年來有年輕化的趨勢。目前，臨床尚無根治胃癌的藥物和方法，對胃癌的治療仍以手術(shù)切除等西醫(yī)治療為主，術(shù)后創(chuàng)傷會增加患者胃腸功能障礙，從而導(dǎo)致免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生可能性[3]。如何改善胃癌患者癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期是當(dāng)前胃癌研究工作中較為迫切的問題。胃癌在中醫(yī)學(xué)歸屬“胃痛” “反胃” “積聚”范疇，近現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)中藥治療胃癌方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。王彥田教授是河北省名老中醫(yī)，其行醫(yī)五十載，醫(yī)術(shù)造詣?lì)H深，精通仲景方論，臨床經(jīng)驗(yàn)豐厚，對胃癌的治療有獨(dú)到見解，其提出的“扶正癌消”的觀點(diǎn)對胃癌臨床治療與預(yù)后發(fā)揮作用。王師結(jié)合臨床實(shí)踐以“健脾溫腎”論治胃癌術(shù)后脾腎陽虛型患者，獲效頗豐。筆者有幸隨師跟診，獲益匪淺，現(xiàn)將其用方經(jīng)驗(yàn)予以整理分析。

1 水土不調(diào)，脾腎虛損是病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將胃癌歸為“胃痛”“反胃”“積聚”等范疇，其病位在胃，與肝脾腎密切相關(guān)。胃癌發(fā)病一般較緩，初期以氣血瘀滯、痰凝互結(jié)為患，以標(biāo)實(shí)為主；后期則正氣虛餒，病邪攻伐克正，以本虛為主。胃癌的病因主要與飲食不節(jié)，情志不舒，正氣虛損有關(guān)。王教授認(rèn)為，過食肥甘厚味、嗜煙嗜酒等不良生活習(xí)慣，使得人體脾胃之氣大傷，生化之源受損，水谷精微不得運(yùn)化，營衛(wèi)氣血無根可依，則水濕內(nèi)生?！峨y經(jīng)》也記載：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫?！鼻橹臼д{(diào)則致肝之氣機(jī)疏泄不利，肝氣不舒則脾土氣結(jié)，邪氣壅滯，水濕內(nèi)蘊(yùn)，痰毒交阻，故發(fā)病。《金匱要略》曾云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”正氣內(nèi)虛，臟腑功能紊亂，痰毒久積不得消減，又因飲食失節(jié)，情志失調(diào)等因素為患而致本病[4]?！镀⑽刚摗吩?：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，……而諸病之所由生也?！?/p>

王師認(rèn)為，腎藏精為先天之本，脾統(tǒng)血為后天之本，腎中精氣依賴脾胃水谷之海化生精微，脾胃陽氣依賴腎陽的溫煦。胃癌患者脾胃之氣大傷，受納和運(yùn)化功能減退，水谷精微不能循正常通道運(yùn)化，損害中焦運(yùn)化功能，久病及腎，腎精不足，命門火衰，最終導(dǎo)致脾腎陽虛。經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后化療等治療，脾腎及元?dú)馓澨摳酢?/p>

2 用藥輕靈，補(bǔ)調(diào)并用是關(guān)鍵

2.1 臨證思路 胃癌患者術(shù)后化療等治療在祛除病邪，抑制癌瘤的轉(zhuǎn)移和發(fā)展時(shí)，也耗傷了人體精血，損傷正氣，致胃氣虛弱，腎陽虛損。臨床上常表現(xiàn)為食少納差、腰膝冷痛、畏寒、神疲乏力等。王師認(rèn)為“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，脾胃元?dú)鈴?qiáng)壯則飲食自復(fù)，榮衛(wèi)既養(yǎng)，則可養(yǎng)骸骨，保精血。但胃癌病病機(jī)復(fù)雜，脾主中央，脾土受損則五臟皆有不同程度的損害，故在治療脾腎陽虛患者時(shí)，不可一味補(bǔ)脾，應(yīng)注重兼補(bǔ)腎陽及其他臟腑，同時(shí)辨證論治，對癥用藥，以驅(qū)邪外出，培扶正氣[5]。王師指出，在治療過程中還要注意條暢氣機(jī)，“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”，脾氣健運(yùn)，精氣自復(fù)，故在健脾溫腎、扶正祛邪的治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)益氣扶正，以達(dá)到“養(yǎng)正積自除”的效果。在用藥方面，王師強(qiáng)調(diào)，患者脾胃虛損時(shí)久，若過用滋膩之品，恐虛不受補(bǔ)，再傷脾胃之氣，故用藥輕靈平和。

2.2 方藥分析 王師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，深入鉆研經(jīng)方又不拘泥于古方，靈活運(yùn)用經(jīng)方加減，自擬一方名曰“安胃溫腎湯”，主要針對患者為胃癌術(shù)后脾腎陽虛之人。此方組成為太子參20 g，白術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃芪各15 g，麥冬、生地黃、仙靈脾、肉蓯蓉、山慈菇、白芷、生蒲黃、焦三仙各10 g，甘草8 g。該方以黨參、白術(shù)、茯苓為君，大補(bǔ)脾氣。黨參主五臟虛弱，大補(bǔ)元?dú)?，助脾運(yùn)化；脾主濕，脾胃既虛，運(yùn)化無力，則濕濁易于停滯，故以白術(shù)、茯苓健脾去濕，使?jié)袢テ⒔。忠云涓实?，滲利濕濁，且使參、術(shù)補(bǔ)而不滯。又加以薏苡仁，甘以扶脾，此4味仿四君子湯方義。臣為黃芪、仙靈脾、巴戟天、麥冬、生地黃、山慈菇。黃芪可以補(bǔ)脾益氣，更可升陽舉陷，現(xiàn)代藥理學(xué)也顯示，黃芪可抗癌，有增強(qiáng)造血功能[6]；患者術(shù)后真陰虛損，麥冬、生地黃滋其陰液，使陰足而生陽；仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，肉蓯蓉則在補(bǔ)腎陽的同時(shí)益精血，促進(jìn)腸胃蠕動；山慈菇則為散結(jié)抗癌常用藥。佐以焦三仙，癌癥化療病人，正氣虛餒，多服久服滋膩之品礙于胃氣，恐虛不受補(bǔ)，故以焦三仙健脾和胃，消導(dǎo)化滯，以資運(yùn)化；白芷消腫止痛，生蒲黃消瘀活血，王師常以此2藥組成藥對，此藥對可生肌長肉，促進(jìn)傷口愈合，為王師所用多年，療效甚佳。甘草一則調(diào)和諸藥，使藥力緩和而持久，再則甘草以至甘之味，補(bǔ)脾氣虛損，且能解毒，緩化療之峻。

胃癌術(shù)后化療后患者多以脾虛氣弱癥狀為主，以虛證多見，但在虛證基礎(chǔ)上仍有虛實(shí)夾雜的癥狀，如氣虛血瘀證可加減使用紅花、丹參、血余炭；肝郁氣滯證可加減使用八月札、白梅花、荔枝核、佛手，如有氣滯脹滿等癥狀可加枳實(shí)、川樸；痰濁凝聚證可加減使用浙貝母、桔梗；脾腎陰虛證，則可加減使用山茱萸、桑葚、女貞子、黃精；熱毒留瘀證可加減使用白花蛇舌草、冬凌草、蒲公英。

3 典型驗(yàn)案

患者林某，男，79歲，石家莊藁城人，2015年9月13日初診?；颊哂?014年5月因無明顯誘因出現(xiàn)腹痛隨于某院檢查，電子胃鏡：胃癌；病理示：低分化腺癌。于2015年6月行腹腔鏡下腹部探查+腹腔熱灌注管置入術(shù)。術(shù)后予患者3次紫杉醇注射液120 mg腹腔熱灌注化療，后予出院。后于2015年7月予患者奧沙利鉑130 mg/m2+替吉奧40 mg/m2化療2周期，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀?，F(xiàn)癥見：胸悶，腹部脹痛，呃逆，乏力，四肢逆冷，入夜尤甚，納差，寐差，小便清長，大便質(zhì)稀。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)弱。中醫(yī)診斷：胃癌病，脾腎陽虛證；治法為益氣健脾、溫腎安神；方藥如下：白術(shù)、茯苓各15 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，黃芪20 g，仙靈脾、巴戟天各10 g，肉桂6 g，枳殼10 g，陳皮15 g，延胡索10 g，山慈菇15 g，白芷、生蒲黃、遠(yuǎn)志各10 g，酸棗仁15 g，焦三仙各10 g，靈芝6 g，天花粉10 g，甘草8 g。7劑，水煎服，早晚溫服。2015年9月20日二診，患者自述胸悶、腹部脹痛減輕，納眠好轉(zhuǎn)，仍有呃逆之感，治以降逆止嘔，隨守上方加半夏20 g，生姜3片。2015年10月11日三診，患者自述惡心嘔吐感減弱，但近來情緒波動大，偶感頭痛，有眩暈感，血壓168/110 mmHg，治以定暈除眩，鎮(zhèn)斂浮陽。故從上方去枳殼，加地龍12 g，天麻9 g。2016年10月21日四診，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，血壓：147/94 mmHg，原方去地龍、天麻，加代赭石10 g繼續(xù)服藥。上方連續(xù)服藥2年，后已無胃脘脹痛之感，精神狀態(tài)良好，食欲好轉(zhuǎn)，寐差好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加約6 kg，面紅氣聲足，諸證緩解。囑患者慎起居，節(jié)飲食，暢情志，并定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)。

4 小結(jié)

該患者為胃癌術(shù)后化療后，手術(shù)、化療損耗元?dú)?，傷及脾胃肺腎等多個(gè)臟腑，導(dǎo)致該患者氣虛體弱，脾胃不和，久病及腎，而出現(xiàn)納差、寐差、乏力、畏寒肢冷等癥狀。王師根據(jù)該患者癥狀，以益氣健脾為大法，兼以溫腎養(yǎng)陰，在安胃溫腎湯的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情進(jìn)行加減用藥，效果顯著。根據(jù)患者表證及舌脈分析，患者病位在肝脾腎，正虛與邪結(jié)是發(fā)病的關(guān)鍵。本案患者既有脾腎陽虛之候，又有肝郁氣滯之征，雖病位在肝脾腎，但關(guān)鍵在脾。因而本病的治療，重在健脾、益氣。藥用安胃溫腎湯為基礎(chǔ)方健脾兼以溫腎，加山藥補(bǔ)脾以推動后天氣血之化源，來填精化氣?；颊摺八闹胬洌胍褂壬酢?，又見“大便質(zhì)稀”，皆為陽虛之候，故在加肉桂以溫補(bǔ)元陽，巴戟天以溫腎壯陽，去肉蓯蓉避免加重便溏。證見腹脹呃逆，氣機(jī)不暢，故加枳殼、陳皮、延胡索疏肝散結(jié)、降逆止嘔、行氣止痛?；颊呤苄敖Y(jié)所擾，夜寐不安，故加遠(yuǎn)志、酸棗仁以安神定志。又因患者 元?dú)馓撊?，故加入靈芝、天花粉以培元正氣。王師在長期臨床實(shí)踐中體會到胃癌術(shù)后治療中有其獨(dú)特的診療體系，并提出“扶正癌消”的觀點(diǎn)，對于提高中醫(yī)中藥治療胃癌具有極其重要的作用。