陳昊 董自強

[摘要] 良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見病、多發(fā)病，臨床癥狀以排尿困難、膀胱刺激癥狀為主，病情進一步發(fā)展時，患者會出現(xiàn)尿潴留、腎積水等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，此時，患者需接受以手術(shù)為主的綜合干預(yù)措施。伴隨鈥激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的大力推廣，經(jīng)尿道鈥激光剜除良性前列腺增生的手術(shù)方式越來越炙熱化，自2016年起，就已被歐洲泌尿外科指南予以推薦。筆者就近年來鈥激光技術(shù)應(yīng)用于BPH的相關(guān)原理、發(fā)展史、現(xiàn)狀及發(fā)展前景做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生;鈥激光;臨床治療;經(jīng)尿道鈥激光前列腺增生剜除術(shù);經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

[中圖分類號] R697.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0188-05

[Abstract] Benign prostatic hyperplasia （BPH） is a common and frequently occurring disease in middle-aged and elderly men. The clinical symptoms are mainly dysuria and bladder irritation. When the condition further develops， patients will have serious complications such as urinary retention and hydronephrosis， which severely affect patients′ quality of life. The patient needs to receive comprehensive interventions with surgery as the mainstay. With the vigorous promotion of holmium laser technology in the field of urology， the surgical method of transurethral holmium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia has become more and more popular. Since 2016， it has been recommended by the European Urology Guidelines. The author summarizes the relevant principles， development history， status quo， and development prospects of applying holmium laser technology to BPH in recent years.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia; Holmium laser; Clinical treatment; Transurethral holmium laser enucleation of prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最為常見的疾病之一，其發(fā)病率隨著社會老齡化，也在不斷上升，嚴重影響患者的身心健康[1-4]。在臨床上，治療BPH的方式主要包括觀察等待、藥物治療及手術(shù)治療[5]。在這之中，手術(shù)方式從早期開放前列腺摘除術(shù)向經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)過渡，進一步發(fā)展至經(jīng)尿道剜除術(shù)，其中，伴隨科學技術(shù)的不斷進步，操作器械及能量平臺的不斷更新，經(jīng)尿道手術(shù)的具體術(shù)式也在不斷發(fā)生蝶變。普通電切、等離子電切方式全面普及的同時，以激光為主要能量媒介的手術(shù)方式誕生并凸顯出它的優(yōu)勢，而鈥激光就是其中重要一員。

1 鈥激光

鈥激光是一種脈沖激光，利用同時結(jié)合有二氧化碳與釹：釔鋁石榴石激光器的一種固體介質(zhì)，同時進行組織切割和燒灼，其波長可通過光纖傳輸[6]。鈥激光脈沖時間為0.25 ms，波長為2140 nm，位于水的吸收范圍內(nèi)，因此在水中有極高的吸收系數(shù)，具有極好的組織切割能力，甚至在術(shù)中可以對直徑為1 mm的血管進行止血[7]。

如今鈥激光已成為臨床中最常用的激光之一，經(jīng)過臨床工作者們長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)鈥激光具有如下優(yōu)勢：首先，它產(chǎn)生的能量可使光纖末端與組織之間的沖洗液汽化成微小空泡，通過空泡到達組織，從而達到切割組織的效果[8];其次，它具有定向性好、切割精度高、凝固性好的優(yōu)點[9];最后，它的能量能被水高度吸收，對淺表層僅造成0.5～1.0 mm的熱損傷，術(shù)后結(jié)痂層厚度小，從而利于患者術(shù)后快速康復(fù)[10]。

隨著臨床醫(yī)師們對鈥激光的不斷研究及認識，現(xiàn)已將其廣泛應(yīng)用于臨床治療中。鈥激光可用于治療鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）、基底細胞癌（Basalcellcarcinoma，BCC）、鮑溫病等常見皮膚惡性腫瘤。已有臨床醫(yī)師將光動力與鈥激光結(jié)合來治療頭面部BCC、SCC，主要利用鈥激光強大組織消融能力，先逐層將頭面部隆起性腫瘤組織進行消融，直至完全清除掉隆起性組織，然后再使用光敏劑進行封包，使光敏劑很好地被殘余腫瘤細胞吸收，此方式處理后進行的光動力治療可很好的消除殘存腫瘤細胞[11]。最新研究發(fā)現(xiàn)鈥激光可以有效的增強激發(fā)光對皮膚的穿透能力，從而激活較深部的光敏劑對鱗癌細胞的殺傷，從而達到治療皮膚SCC的目的[12]。

鈥激光因具有強大的組織消融及止血功能，現(xiàn)已用于尖銳濕疣治療中，特別是對于發(fā)生于腔道內(nèi)、巨大型的尖銳濕疣，有很好的治療效果[11]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)鈥激光對于難治性肛管尖銳濕疣的治療也具有重要指導意義，值得臨床廣泛推廣[13]。

泌尿科醫(yī)師對鈥激光也并不陌生，現(xiàn)已廣泛用于泌尿系常見疾病的治療。在治療良性前列腺增生時，鈥激光在前列腺增生剜除術(shù)中的應(yīng)用與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相比，具有清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)者及時進行術(shù)中止血，因此術(shù)中出血少，且行經(jīng)尿道鈥激光前列腺增生剜除術(shù)后，患者術(shù)后膀胱沖洗時間、置留導尿管時間均較短[14]。鈥激光因定位性好，在水中吸收系數(shù)高，不易造成周圍組織損傷穿孔，如今也有臨床醫(yī)師將其應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。如今，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)不斷創(chuàng)新和術(shù)者操作技術(shù)不斷進步，泌尿系統(tǒng)的任何部位都能通過鈥激光光纖到達[15-16]，研究人員還發(fā)現(xiàn)設(shè)置較低的脈沖能量和頻率更有利于碎石手術(shù)順利進行[17-18]。鈥激光還可用于治療輸尿管狹窄，在內(nèi)鏡下使用鈥激光將輸尿管狹窄處切開，術(shù)后用球囊擴張，術(shù)后1個月內(nèi)需留置輸尿管支架管，防止手術(shù)瘢痕形成，再次造成輸尿管狹窄，術(shù)后1年內(nèi)需隨訪觀察[19]，同時臨床工作者還發(fā)現(xiàn)決定這種手術(shù)成功的關(guān)鍵因素為輸尿管狹窄病因及狹窄長度[20]。若治療輸尿管腎盂連接處狹窄，泌尿科醫(yī)師以往會采用內(nèi)切開手術(shù)及開放成形術(shù)，但這對術(shù)者術(shù)中切割深度及長度的精準控制要求較高，而通過內(nèi)鏡下鈥激光腎盂內(nèi)切開術(shù)可避開這一點，加上腔內(nèi)超聲配合，能大大提高術(shù)者判斷力[21]。若治療膀胱頸和尿道狹窄，內(nèi)鏡下采用鈥激光加尿道腔超聲測量，也是一種理想的治療方案。日前，臨床上在治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤方面，經(jīng)尿道鈥激光的應(yīng)用也較多，往往也能取得令人滿意的手術(shù)效果[22]。

2 鈥激光應(yīng)用于BPH發(fā)展史

Gilling和Fraundorfer于1998年提出了經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（Holmium laser resection of the prostate，HoLEP）。術(shù)者先于精阜處將尿道黏膜切開，找到前列腺外科包膜平面，沿著前列腺外科包膜用鈥激光對增生腺體進行剜除，并將剜除腺體推入膀胱，最后將膀胱內(nèi)的剜除腺體用組織粉碎器粉碎，再將其吸出體外。該方法主要模擬開放前列腺切除，來剜除增生腺體[23-24]。

1995年，Gilling等將鈥激光與標準的G（Nd：YAG）激光聯(lián)合進行前列腺切除，稱聯(lián)合內(nèi)鏡下前列腺激光消融術(shù)（Combination endoscopic laser ablation of the prostate，CELAP）。隨后，他們發(fā)現(xiàn)鈥激光能汽化止血，無需聯(lián)合G（Nd：YAG）激光，可單獨使用鈥激光汽化消融前列腺組織（Holmium laser ablation of the prostate，HoLAP），但此種術(shù)式手術(shù)時間長，且術(shù)后沒有病理組織，汽化效率低。1996年，Gilling等報道了鈥激光前列腺切除術(shù)（Trans-urethral holmium laser resection of prostate，HoLRP），主要是利用鈥激光先將增生腺體切割成小碎塊，然后將小碎塊推入膀胱，再用艾力克吸引器或切割袢取出前列腺碎片。自組織粉碎器問世后，Gilling、Fraundorfer1998年提出HoLEP，將鈥激光沿前列腺外科包膜進行切割，先剜除整個增生腺體，再將剜除的腺體推入膀胱，最后用組織粉碎器將膀胱內(nèi)的腺體粉碎，吸出體外[25]。

HoLEP發(fā)展至今，患者根據(jù)前列腺中葉大小選擇采用2葉法及3葉法進行剜除。用鈥激光先在精阜遠端前列腺尖部尿道黏膜的表面，將尿道黏膜切開做一環(huán)形標記，在精阜左側(cè)切開尿道黏膜，來尋找前列腺外科包膜平面，若前列腺中葉增生明顯則于前列腺中葉兩側(cè)切出一個溝槽，沿包膜剜除至膀胱頸直至剜除掉整個中葉，再將中葉推入膀胱內(nèi)，沿著左側(cè)精阜平面向左側(cè)找到左側(cè)外科包膜平面，再順時針向3點鐘方向進行剜除，直至12點鐘位置，重復(fù)并逐漸從前列腺尖部向前列腺膀胱頸部直至剜除整個左側(cè)葉并將其推入膀胱。采用同樣的方法將前列腺右側(cè)葉剜除并推入膀胱，并仔細觀察無活動性出血后退鏡，換用組織粉碎器將膀胱內(nèi)已剜除的前列腺組織進行剜除。

3 鈥激光用于BPH現(xiàn)狀

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）被認為是治療BPH的“金標準”。Chen等[26]發(fā)表了一份比較HoLEP與TURP治療BPH的Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量（QOL）評分和國際前列腺癥狀（IPSS）評分，在改善最大尿流率（Qmax）和殘余尿量（PVR）方面，以上兩種術(shù)式效果也相當。有研究者做了一項回顧性研究，按手術(shù)方式的不同將100例患者分為HoLEP組（50例）和TURP組（50例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HoLEP組住院時間及留置導尿管時間較短，出血量較少，但手術(shù)時間較長[27]。王忠等[28]通過對患者術(shù)后長期隨訪，發(fā)現(xiàn)TURP組8年再手術(shù)率為7.4%，HoLEP組5年再手術(shù)率甚至小于1%，顯然HoLEP術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，他們還發(fā)現(xiàn)對于長期服用阿斯匹林患者，行HoLEP術(shù)也是安全的。劉成益等[29]通過臨床研究對比HoLEP 與TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HoLEP組出血少，術(shù)后3個月HoLEP組患者IPSS評分、Qmax、QOL評分結(jié)果均優(yōu)于TURP組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

在一項比較經(jīng)尿道前列腺增生剜除術(shù)與TURP治療BPH的研究中，劉多等[30]通過比較患者術(shù)前一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后情況等觀察指標，結(jié)果，在前列腺體積小于60 mL組中，剜除組與電切組各項指標均無明顯差異。在前列腺體積60～80 mL組中，剜除組與電切組在手術(shù)時間、術(shù)后6個月IPSS評分、Qmax、PVR等指標無明顯差異，但剜除組出血少、導尿管留置時間、膀胱沖洗時間較短。在前列腺體積大于80 mL組中，剜除組與電切組術(shù)后6個月的IPSS評分、Qmax、PVR等指標無統(tǒng)計學差異，但相對于電切組，剜除組出血少、手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間均較短。盧東明等[31]也得到相同的結(jié)果，認為剜除組多項指標明顯優(yōu)于電切組，且在前列腺體積大于80 mL時更明顯。

張龍泳等[32]為比較HoLEP與TURP治療BPH手術(shù)效果，將120例BPH患者隨機分為HoLEP組（70例）與TURP組（50例），通過觀察兩組手術(shù)前后療效及圍手術(shù)期指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式均能改善患者臨床癥狀，且療效相當，但HoLEP與TURP相比，出血少，住院時間短，尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率更低。Giuseppe等[33]通過一項單中心回顧性研究，將197例BPH患者分為HoLEP組（97例）和TURP組（98例），兩組患者具有可比性，結(jié)果顯示，HOLEP組腺體切除率更高，但手術(shù)時間長，出血多，術(shù)后4周隨訪，HoLEP組癥狀改善比TURP組更明顯，且HoLEP組并發(fā)癥總發(fā)生率更低。

可以從上述資料中看出，HoLEP在治療BPH時，可能在多個方面優(yōu)于傳統(tǒng)的TURP，且在前列腺體積較大時，優(yōu)勢更明顯。

Katsumi等[34]通過一項隨機對照試驗，將HoLEP與開放前列腺剜除術(shù)（Open prostatectomy，OP）進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HoLEP除手術(shù)時間較長外，尿管留置時間及住院時間均較短，出血少，需二次手術(shù)、尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥方面二者無顯著差異，兩組術(shù)后IPSS評分和Qmax長期隨訪均有改善。

2020EAU推薦在治療大體積BPH（>80 mL）時使用HoLEP，并認為HoLEP在治療中重度下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）BPH患者中可替代TURP和開放手術(shù)。HoLEP有望成為BPH手術(shù)治療新的金標準[35]。

有報道指出，HoLEP學習曲線較長[24]。學習HoLEP的初學者往往已經(jīng)有一定TURP手術(shù)經(jīng)驗，但向HoLEP過渡仍存在一個較長學習曲線[36]。劉可等[37]發(fā)現(xiàn)，對于有豐富內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗的泌尿科醫(yī)生，若要自學HoLEP，至少需要30次手術(shù)實踐，才能很好地開展這項技術(shù)。劉寧等[38]觀察的對象主要為初學者，發(fā)現(xiàn)術(shù)者至少需要20例手術(shù)，才可基本掌握相關(guān)手術(shù)技巧，如果要熟練掌握該項術(shù)式，至少要經(jīng)過40例手術(shù)積累。黃龍等[39]通過臨床研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)者至少通過33例手術(shù)實踐可掌握HoLEP，實踐66例手術(shù)后手術(shù)技術(shù)進入較穩(wěn)定平臺期，手術(shù)效率及安全性顯著提高，且初學者宜選取前列腺體積小于60 mL患者實施手術(shù)。

HoLEP術(shù)后可能會出現(xiàn)輕度尿失禁，鈥激光熱作用使前列腺外科包膜汽化凝固，變?yōu)榈皻?，術(shù)后若不能及時收縮，將導致膀胱頸口收縮功能在短期內(nèi)受到影響，多數(shù)患者經(jīng)提肛功能鍛煉，其膀胱頸口收縮功能會逐漸恢復(fù)至正常。另外，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)尿路感染、膀胱頸攣縮癥狀，可能與手術(shù)操作時損傷尿路上皮有關(guān)[40-41]。施安等[42]報道1180例行HoLEP患者，這些患者中術(shù)后尿失禁發(fā)生率為5.76%。Elmansy等[43]報道949例HoLEP患者，這些患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率為4.9%。美國泌尿外科學會臨床指南報道的TURP術(shù)后尿失禁發(fā)生率少于3%[44]。Katsumi等[45]總結(jié)分析多個臨床中心1113例HoLEP患者臨床數(shù)據(jù)，認為術(shù)后尿失禁的發(fā)生主要與術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)時間相關(guān)。

4 總結(jié)與展望

BPH常引起中老年男性排尿障礙，組織學定義為前列腺間質(zhì)及腺體成分的增生，在解剖學上定義為前列腺體積增大，以下尿路癥狀為主的臨床表現(xiàn)以及尿動力學上的膀胱出口梗阻[24，46]。其病因仍不完全清楚，目前認為老齡及有功能的睪丸為該病的主要病因，其治療方式主要基于癥狀而非病因，如觀察等待、藥物治療及手術(shù)治療。

患者的臨床表現(xiàn)分為三個時期，儲尿期癥狀為尿頻、夜尿增多、尿急，排尿期癥狀為排尿困難、排尿躊躇、間斷排尿，排尿后癥狀為排尿不盡及排尿滴瀝。嚴重影響中老年男性患者身心健康與生活質(zhì)量?；颊叩陌Y狀常通過IPSS評分及QOL評分進行測評。隨病程的延長，患者的主觀癥狀和客觀指標會有進行性加重的趨勢，患者的主觀癥狀包括IPSS評分>20分，LUTS加重而導致患者生活質(zhì)量下降，患者的客觀指標包括最大尿流率<12 mL/s、膀胱殘余尿量>60 mL、反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、腎功能損害等。當患者出現(xiàn)尿潴留、腎積水等嚴重并發(fā)癥時，往往需要手術(shù)的干預(yù)。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）已往被公認為手術(shù)治療BPH的“金標準”[47]。對于體積大于80 mL大體積BPH患者，若采用TURP，將增大術(shù)中出血風險，延長手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者預(yù)后[48-50]。與TURP相比，HoLEP臨床療效更好，安全性更高，適應(yīng)證更廣泛。鈥激光為脈沖式直射激光，可瞬間產(chǎn)生高能脈沖，達到切割腺體及產(chǎn)生碳化止血的目的。其波長可通過光纖傳輸，具有0.5～1.0 mm的熱損傷區(qū)，對小血管出血止血效果佳，降低了術(shù)中、術(shù)后出血風險，適用于內(nèi)窺鏡泌尿外科手術(shù)。具體來講，HoLEP術(shù)式有以下優(yōu)點：①鈥激光可被組織吸收，所生成能量集中于前列腺表層，激光脈沖時間低于組織熱傳導時間，對周圍組織熱損傷小，術(shù)后傷口愈合快;②鈥激光在汽化切割外科包膜層時，可快速將增生腺體及外科包膜進行分離，降低二次手術(shù)風險[51-52]。使用HoLEP，可作為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放前列腺切除術(shù)的替代方案。且對于大體積BPH患者，HoLEP仍安全有效。

HoLEP被認為是21世紀BPH外科治療的新興黃金標準，然而它的全面普及面臨著學習曲線陡峭這一障礙[39]。今天，已經(jīng)有許多機構(gòu)開展了HoLEP操作與培訓，這使得這一術(shù)式得到更多醫(yī)療機構(gòu)的推廣，然而，HoLEP的操作難度仍然限制了它在許多較小醫(yī)院的使用。

綜上所述，鈥激光在BPH治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，尤其在治療大體積前列腺增生方面有很大優(yōu)勢。雖然存在學習曲線較長、術(shù)后可能發(fā)生短暫尿失禁等缺點，但這并不阻礙HoLEP在臨床中的大力推廣。

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（收稿日期：2021-04-21）