曾歡高 高敘軍 畢殿海

腰椎間盤突出癥是因椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓所引發(fā)的綜合征，下肢麻木、腰部疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在椎間孔鏡直視下將突出的髓核摘除，達(dá)到徹底解除神經(jīng)根壓迫、緩解疼痛的目的，但術(shù)中對(duì)神經(jīng)根易造成牽拉性損傷，術(shù)后神經(jīng)根受到切口內(nèi)局部滲血形成的血腫壓迫，出現(xiàn)術(shù)后腰腿痛等癥狀[2]。中醫(yī)在腰椎間盤突出癥治療中運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，將疾病辨病與辨證相結(jié)合，認(rèn)為腰椎間盤突出癥病理基礎(chǔ)在于肝腎虧虛，并受到風(fēng)寒濕邪侵襲，加之術(shù)后氣虛血虛兼血瘀病理表現(xiàn)，故中醫(yī)治療以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)為基本治法，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)[3]。獨(dú)活寄生湯始載于《備急千金要方》，全方具有止痹痛、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕、益肝腎等效果[4]?；诖?，本研究采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，旨在探究其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年10月—2019年11月收治的腰椎間盤突出癥患者86例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各43例。觀察組中女19例，男24例；年齡31～69歲，平均年齡(50.03±3.17)歲；病程1～10年，平均病程(5.60±0.88)年；病變部位：L3-43例，L4-522例，L5～S118例。對(duì)照組中女20例，男23例；年齡32～70歲，平均年齡(49.93±3.72)歲；病程1～10年，平均病程(5.72±0.86)年；病變部位：L3-45例，L4-521例，L5～S117例。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)根張力試驗(yàn)均呈陽(yáng)性；查體可見腰肌僵硬、腰部明顯疼痛；經(jīng)MRI及CT檢查可見椎間盤變窄，邊緣出現(xiàn)骨贅，腰椎生理弧度改變，脊柱側(cè)彎明顯[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肝腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為腰膝酸軟，腰部隱痛。偏陽(yáng)虛者面色泛白、少氣懶言、腰腿發(fā)涼，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者面色潮紅、咽干口渴、倦怠乏力、失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；既往存在腰部外傷史；伴有肝、腎功能異常；依從性差，無(wú)法完成本研究者。

1.4 治療方法對(duì)照組行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，患者保持俯臥位，將墊枕置于腹部，使其保持懸空狀態(tài)，采用利多卡因局部麻醉，待麻醉成功后于C型臂X線機(jī)輔助下對(duì)患者實(shí)施穿刺，穿刺針穿刺至腰椎間盤位置對(duì)患者實(shí)施造影檢查，隨后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)入，待完全導(dǎo)入后將穿刺針拔出，并沿著導(dǎo)絲方向做長(zhǎng)度約0.8 cm手術(shù)切口，置入擴(kuò)張管及工作套管，連接椎間孔鏡，持續(xù)沖洗手術(shù)區(qū)域，觀察椎間盤結(jié)構(gòu)及病變情況，于椎間孔鏡指導(dǎo)下將病變髓核取出。同時(shí)行神經(jīng)根減壓術(shù)，松解神經(jīng)根，并封閉纖維環(huán)，沖洗放置引流管，間斷縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根治療。觀察組手術(shù)方法與對(duì)照組一致，于術(shù)后第1天口服獨(dú)活寄生湯，組方如下：細(xì)辛3 g，川芎9 g，秦艽10 g，人參、桑寄生、杜仲、懷牛膝、熟地黃、當(dāng)歸、肉桂、白芍各12 g，獨(dú)活、防風(fēng)、茯苓各15 g，甘草6 g。腰膝酸軟者，加黃芪、狗脊、淫羊藿各15 g，去細(xì)辛、秦艽、茯苓、防風(fēng)；氣滯血瘀者，加紅花、三七、香附、桃仁各10 g，地龍12 g，去秦艽、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芍、肉桂、熟地黃。將組方中藥物煎煮后取汁300 ml，于早、中、晚服用，1劑/d，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)①總有效率：各癥狀及體征全部消失，X線檢查椎間隙正常，腰部可自由活動(dòng)為顯效；各癥狀及體征好轉(zhuǎn)，X線檢查椎間隙改善，腰椎功能部分恢復(fù)為有效；各癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。②中醫(yī)證候積分：分別于治療前及治療1個(gè)月后對(duì)各中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)估，采用2、4、6分評(píng)分法，總評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。③疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者治療前及治療1個(gè)月后腰部疼痛情況，滿分10分，總評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)。④腰椎功能：采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)制定的下腰痛評(píng)分系統(tǒng)，滿分29分，腰椎功能障礙越明顯，總評(píng)分越低。

2 結(jié)果

2.1 總有效率相比于對(duì)照組，觀察組總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相比于對(duì)照組，觀察組治療后中醫(yī)證候積分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 疼痛及腰椎功能評(píng)分治療前，2組VAS及JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相比于對(duì)照組，觀察組治療后VAS評(píng)分低，JOA評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后VAS及JOA評(píng)分比較 (例，

3 討論

腰椎間盤突出癥歸結(jié)為“痹證”“腰痛”等范疇，《素問(wèn)》中記載：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”，認(rèn)為腎精不足、腎氣虛弱無(wú)法充養(yǎng)筋骨，或瘀血阻絡(luò)、寒濕侵犯等導(dǎo)致筋脈不和、氣血運(yùn)行受阻。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中記載：“腎者，其充在骨；肝者，其充在筋”。因腰為腎之府，若腎虛時(shí)，腰痛明顯，肝腎虧虛為腰痛發(fā)病基礎(chǔ)，在中醫(yī)治療中以補(bǔ)肝腎為固本，活血化瘀、理氣止痛、溫陽(yáng)散寒、利水消腫為治標(biāo)[7,8]。

獨(dú)活寄生湯具有強(qiáng)肝腎、除痹痛、充氣血之效，組方中獨(dú)活君藥，可通痹止痛。細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、肉桂為臣藥，細(xì)辛祛風(fēng)散寒、行水開竅；秦艽祛風(fēng)濕、舒筋止痛；肉桂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、活血通經(jīng)；防風(fēng)清熱解表、祛風(fēng)除濕。川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；人參復(fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)猓簧＜纳?、懷牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋勁骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍緩中止痛、柔血養(yǎng)肝、斂陰收汗；杜仲補(bǔ)精益氣、補(bǔ)益肝腎；熟地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛；茯苓養(yǎng)心安神、健脾養(yǎng)胃，均為佐藥。甘草為使藥，可調(diào)和諸藥[9,10]。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組總有效率及JOA評(píng)分高，中醫(yī)證候積分及VAS評(píng)分低，表明與單純經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療相比，聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減治療可獲得更好的臨床效果，改善中醫(yī)證候，且術(shù)后腰痛得以緩解，有助于腰椎功能恢復(fù)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[11,12]，獨(dú)活寄生湯具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，組方中各藥物成分可促進(jìn)局部血液循環(huán)及新陳代謝，利于消除炎性物質(zhì)，充分改善及消除微創(chuàng)術(shù)后神經(jīng)根充血、水腫及粘連情況，緩解術(shù)后腰痛，從而促進(jìn)腰椎間盤突出癥癥狀改善。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者療效可靠，可有效改善中醫(yī)證候，減輕術(shù)后腰腿疼痛，提高腰椎功能，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。