王 飛 巢 敏 胡子毅 易 昆 謝宜靜 劉志彬

心血管病已成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的主要死亡原因[1]。血脂異常是心血管疾病的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高則是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，血脂異?；疾÷示尸F(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。與此同時(shí)，與血脂異常密切相關(guān)的糖尿病和代謝綜合征在我國(guó)也十分常見(jiàn)。中醫(yī)認(rèn)為“血脂異?！碑?dāng)與臟腑氣血功能失調(diào)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)失衡而產(chǎn)生的濕濁、痰瘀密切相關(guān)，且飲食習(xí)慣及體質(zhì)因素也是“血脂異常”發(fā)生的主要因素[3]。而多數(shù)調(diào)查[4，5]也發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群血清脂質(zhì)水平和異常率存在明顯的地區(qū)差異，提示我們?cè)谏鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、氣候特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等因素不同的地區(qū)應(yīng)有區(qū)別地開(kāi)展調(diào)控血脂工作。

因此，本臨床研究通過(guò)對(duì)江西地區(qū)血脂異常中醫(yī)證候分布規(guī)律及其客觀化指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，找出本地區(qū)血脂異常與中醫(yī)證候的相關(guān)性，從而為臨床實(shí)踐中辨證論治以及中醫(yī)群體化防治江西地區(qū)血脂異常及其病理演變提供理論和客觀依據(jù)。同時(shí)，對(duì)控制江西地區(qū)血脂異常的發(fā)生率，有效降低相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)有著重大的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月—2018年6月就診于江西省中醫(yī)院和上高縣中醫(yī)院門診及心血管內(nèi)科的患者以及體檢中心的患者。其中男性患者52例，占42.98%；女性69例，占57.02%；男女比例為1∶1.36。血脂異?；颊咧心挲g最小為23歲，最大為78歲，平均年齡為(60.58±10.67)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]，在正常飲食情況下，禁食12～14 h后檢測(cè)血脂水平。高總膽固醇血癥：TC≥5.18 mmol/L；高三酰甘油血癥：TG≥1.70 mmol/L；高低密度脂蛋白膽固醇血癥：LDL-C≥3.37 mmol/L；低高密度脂蛋白膽固醇血癥：HDL-C<1.04 mmol/L；以上血脂指標(biāo)有一項(xiàng)異常則可診斷為血脂異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]制訂。①痰濁內(nèi)阻證：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑膩，脈弦滑。②脾虛濕盛證：乏力，頭暈，胸悶，納呆，惡心，身困，脘腹脹滿，舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱或濡緩。③氣滯血瘀證：胸脅脹滿疼痛，或頭痛、腹痛，其痛如刺，痛處固定，疼痛持續(xù)，或腹部有痞塊，痛處拒按，舌暗紅帶紫，或有瘀斑，脈細(xì)澀。④肝腎陰虛證：眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。⑤血瘀證：胸痛劇烈，痛有定處，甚則心痛徹背，胸悶，舌質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈迂曲青紫，脈澀或結(jié)、代。⑥痰濁證：胸悶或胸悶痛如窒，伴頭暈，身體困重，咳吐痰涎，脘痞，舌淡，苔厚膩或白滑，脈滑或滑數(shù)。⑦氣滯證：胸脅脘腹脹悶、疼痛，隨情緒波動(dòng)而增減，得噯氣或矢氣則舒，舌淡紅，苔薄，脈弦。⑧寒凝證：胸悶胸痛，感寒痛甚，面色蒼白，四肢不溫，苔薄白，脈沉緊。⑨氣虛證：心胸隱痛，胸悶，心悸氣短，動(dòng)則尤甚，乏力，倦怠，懶言，自汗，舌質(zhì)淡或淡紅，脈沉細(xì)或弱。陰虛證：心胸隱痛或悶痛，心悸，口咽干燥，五心煩熱，盜汗，顴紅，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無(wú)苔或花剝苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。陽(yáng)虛證：胸悶痛，畏寒，肢冷，面色白，小便清長(zhǎng)，大便稀薄，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑，脈沉遲或結(jié)代。以上各型中，每個(gè)主癥計(jì)2分，每個(gè)次癥計(jì)1分，舌脈相符各計(jì)1分，不低于6分則該證型的診斷成立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合血脂異常西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～80歲者；③簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性血脂異常患者；②合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或處于應(yīng)激狀態(tài)者(如急性心肌梗死、急性腦血管病等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性髙脂血癥患者的臨床資料和中醫(yī)證候類別資料數(shù)據(jù)輸入Excel表中。對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并使用ANOVA完成單因素分析；對(duì)非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，并使用非參數(shù)檢驗(yàn)完成單因素分析。對(duì)分類變量使用構(gòu)成比進(jìn)行描述，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。多因素分析使用無(wú)序多分類logistic回歸模型完成。檢驗(yàn)界值取雙側(cè)α=0.05，使用SPSS 25.0完成統(tǒng)計(jì)分析工作。

2 結(jié)果

因研究樣本數(shù)量未達(dá)預(yù)期，經(jīng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家建議，結(jié)合臨床專家意見(jiàn)，先進(jìn)行證候合并，將“痰濁內(nèi)阻證”和“痰濁證”合并為“痰濁阻遏證”組，“脾虛濕盛證”和“陽(yáng)虛證”合并為“脾虛失運(yùn)證”組，“肝腎陰虛證”“氣虛證”“陰虛證”合并為“氣陰兩虛證”組，“氣滯血瘀證”“血瘀證”“氣滯證”合并為“氣滯血瘀證”組。

2.1 不同證候類型血脂異?；颊叩男詣e、年齡比較本研究納入的121例血脂異常患者中，中醫(yī)證候類型分布從高到低依次為：氣陰兩虛證(53.72%)>氣滯血瘀證(17.36%)=痰濁阻遏證(17.36%)>脾虛失運(yùn)證(11.57%)。不同證候類型血脂異常患者組間性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 不同證候的性別、年齡比較 (例，%)

2.2 不同證候類型血脂異?；颊叩纳眢w質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較不同證候類型血脂異?；颊叩腂MI由高到低依次為：氣滯血瘀證>痰濁阻遏證>氣陰兩虛證>脾虛失運(yùn)證，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同證候的性別比較 (例，

2.3 不同證候類型血脂異?；颊叩南嚓P(guān)指標(biāo)比較比較各組間的LDL-C水平，由高到低依次為：氣滯血瘀證>氣陰兩虛證>脾虛失運(yùn)證>痰濁阻遏證。進(jìn)一步兩兩比較后得出：痰濁阻遏證分別與氣滯血瘀證、氣陰兩虛證之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣滯血瘀證分別與氣陰兩虛證、脾虛失運(yùn)證之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但血脂異常患者各中醫(yī)證候類型間的TC、TG、HDL-C及Lp-a的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各證候類型TC、TG、HDL-C、LDL-C及Lp-a含量比較 (例，

2.4 血脂異常患者證候要素的分布規(guī)律本研究納入的121例血脂異?；颊咧校饕獙?shí)性證候要素為痰濁阻遏(21例，占17.36%)，主要虛性證候要素為氣虛(44例，占36.36%)。見(jiàn)表4。

表4 血脂異?；颊咦C候要素的分布規(guī)律 (例，%)

3 討論

血脂異常屬于古籍中“血濁”“膏脂”“痰濁”“肥人”等概念的范疇。血脂異常的產(chǎn)生可歸結(jié)為內(nèi)外二因：腎精虧虛、脾失健運(yùn)、肝失疏泄為內(nèi)因，外因則包括過(guò)食膏粱厚味、嗜酒過(guò)度、勞逸過(guò)度、情志失調(diào)等，且二因常相互作用、互為因果。也有醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳關(guān)系密切，并與肥胖、年齡、生活方式以及其他疾病有關(guān)[8]。根據(jù)本研究臨床資料分布結(jié)果顯示，本研究共納入121例血脂異常臨床病例，患者之間無(wú)明顯的性別差異，平均年齡為(60.58±10.67)歲，可見(jiàn)血脂異常以中老年人為主[9]。本次研究雖未發(fā)現(xiàn)血脂異常各證型與BMI的相關(guān)性，但可以看出血脂異常患者的BMI均偏高。事實(shí)上，血脂異常與肥胖的中醫(yī)病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)有一定相似之處，高BMI已然成為血脂異常的危險(xiǎn)因素，肥胖及超重人群更是血脂異常的高發(fā)人群。究其機(jī)理，主要考慮肥胖、超重可導(dǎo)致脂肪過(guò)度沉積，脂肪組織釋放的脂肪酸能增加肝臟中甘油三酯的合成，同時(shí)又影響脂蛋白脂肪酶的活性，加速膽固醇合成[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)血脂異常主要的實(shí)性證候要素為痰濁(21例，占17.36%)，虛性證候要素為氣虛(44例，占36.36%)。此與吳海芳等[11]的研究結(jié)論較為一致。張介賓在《景岳全書(shū)》中寫道：“痰涎本皆氣血，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁?！贝嗣鞔_闡明痰飲的形成，責(zé)于飲食水谷不能得到充分運(yùn)化，難以被吸收，也難以被排出，故只能以痰濁的形式滯留體內(nèi)?！妒?jì)總錄·疾飲門》進(jìn)一步描述：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！闭f(shuō)明作為水液運(yùn)輸?shù)闹匾ǖ馈?，若此閉塞不暢則可引起水液輸布失常，導(dǎo)致痰飲的形成。另外，津液的輸布和排泄全賴氣的升降出入運(yùn)動(dòng)；若氣虛則可導(dǎo)致津液停滯，形成痰飲等。故氣虛作為本次研究中占比最高的證候要素，此結(jié)論與楊惠民[12]的體質(zhì)調(diào)查結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常最常見(jiàn)的證候氣陰兩虛證65例(53.72%)。據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也……年六十，陰痿，氣大衰”，此明確指出隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的陰氣明顯衰退；陰虛則脈道津液減少使得血管內(nèi)環(huán)境變黏稠，氣虛則津液推動(dòng)無(wú)力使得水飲停滯聚為痰飲。清·張聿青在喘咳醫(yī)案中也寫道：“惟有滋水養(yǎng)肝，攝納腎陰，水不上泛，則痰即為津?yàn)橐海豢刹恢?，明確告知陰虛則氣不收藏會(huì)導(dǎo)致痰濕上泛證。由此可見(jiàn)，“精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精”對(duì)于臨床有重要指導(dǎo)意義，在陰虛氣乏產(chǎn)生痰濕的治療中，尤當(dāng)加以注意。此外，更有學(xué)者[13]指出血脂異常的不同證候間都有差異代謝物和差異代謝通路；比如，陰虛陽(yáng)亢證共得到差異代謝物20種，上調(diào)的有11種，下調(diào)的有9種。上調(diào)的代謝物中比較有意義的是檸檬酸、色氨酸；下調(diào)的物質(zhì)中比較有意義的是芥子醇、苯丙氨酸、水楊酸。

本研究進(jìn)一步對(duì)各中醫(yī)證候類型組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp-a進(jìn)行比較，氣滯血瘀證的LDL-C最高，且氣陰兩虛證、痰濁阻遏證、脾虛失運(yùn)證LDL-C與氣滯血瘀證比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LDL-C升高可以作為氣滯血瘀證的微觀辨證指標(biāo)?？紤]氣血運(yùn)行障礙，痰瘀互結(jié)內(nèi)留脈道，加劇損害臟腑功能而發(fā)血脂異常及變證。鄭愛(ài)軍[14]采用柴夏調(diào)脂顆粒以行氣活血化痰為治療方法治療血脂異常氣滯血瘀痰阻證患者，可降低TC、TG、LDL-C 和 Apo-B 水平，升高 HDL-C 和 Apo-A1 水平，調(diào)脂總有效率達(dá) 86.7%，效果顯著。

綜上所述，原發(fā)性高脂血癥的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)證候類別之間存在一定的相關(guān)性，但目前臨床對(duì)此研究較少，有待今后進(jìn)一步研究。同時(shí)，嘗試用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)為中醫(yī)證候診斷提供客觀證據(jù)，也為其他疾病的中醫(yī)證候相關(guān)性研究提供了新的思路和角度。