劉小楠 孫佳祺 孫英霞

1 病案摘要

患者，女，50歲，教師。初診時(shí)間：2020年3月20日，主訴：反復(fù)咳嗽半年?；颊叻伟┬g(shù)后2年，術(shù)后行8周期化療，化療已結(jié)束1年。半年前因反復(fù)感寒出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、咳嗽等癥狀，經(jīng)西醫(yī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽時(shí)有反復(fù)，經(jīng)朋友介紹，來山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診就診?？滔掳Y：咳嗽，咳聲低微氣弱，聲音嘶啞，少痰，偶有血絲，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽(肺陰虧虛證)。治則：補(bǔ)肺益氣，滋陰生津。予針灸治療，處方：取穴：膻中、中府、關(guān)元、氣海、尺澤、足三里、三陰交、太溪、肺俞、膏肓、脾俞、腎俞。操作：囑患者先取仰臥位，穴位處常規(guī)消毒，均采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，中府、膻中平刺15～20 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘；關(guān)元、氣海、尺澤直刺30～35 mm，關(guān)元、氣海行補(bǔ)法1分鐘，尺澤行平補(bǔ)平瀉法1分鐘；太溪直刺20～25 mm，足三里、三陰交直刺35～40 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘；均留針25分鐘。再囑患者取俯臥位，肺俞、膏肓、脾俞斜刺15～20 mm，行小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘；腎俞直刺30～35 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘；均留針20分鐘。1周連續(xù)治療5次，休息2次，15次為一療程。

2020年4月10日二診，患者咳嗽減輕，聲音嘶啞、口干好轉(zhuǎn)，但偶有夜間咳嗽，胸脅脹痛，憋悶，余無明顯不適。處方：取穴：在上方基礎(chǔ)上加期門、太沖；操作：期門平刺15～20 mm，不施補(bǔ)瀉手法；太沖直刺20～25 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘，使針感向涌泉放射。

2020年5月2日三診，患者白天咳嗽消失，但夜間咳嗽尤甚，影響睡眠。仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)患者夜間1～2點(diǎn)咳甚，其母訴患者平素溫文爾雅，術(shù)后性情大變，易怒，因女婿也患癌癥，小兩口家中均無弟兄姊妹，女兒擔(dān)心自己孩子和雙方老人未來，每次都獨(dú)自流淚，家人安慰勸說時(shí)，便脾氣暴躁大喊大叫，因之前不愛與人交流，故初診時(shí)只字未提。辨證：肝氣犯肺證。處方：在原方基礎(chǔ)上加用麥粒灸(瘢痕灸)大敦穴7壯治療。因灸后穴位處會留有瘢痕，操作前與患者及家屬溝通，問其愿意否？皆同意。操作：針刺同上，起針后，囑患者取坐位，暴露左側(cè)大敦穴，局部常規(guī)消毒后，于施灸處涂抹少量凡士林做粘附，將準(zhǔn)備好的麥粒大小的艾炷置于其上，用線香點(diǎn)燃艾炷頂端，使其慢慢燃燒，待其燃盡，用鑷子除去艾灰，放入彎盤中，燃燒期間患者可能會出現(xiàn)劇烈疼痛，此時(shí)在腧穴周圍輕輕拍打，以緩解疼痛。1壯結(jié)束，其余6壯皆按此法進(jìn)行，再進(jìn)行右側(cè)大敦穴，操作同上，雙側(cè)各施7壯。

2020年5月23日四診，患者主動述說灸后當(dāng)晚夜咳癥狀消失，眠可，現(xiàn)精神狀態(tài)有所改善，情緒穩(wěn)定，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦細(xì)。繼續(xù)進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理。

隨訪觀察3個(gè)月，咳嗽未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 內(nèi)傷咳嗽的病因病機(jī)與肺、肝兩臟功能特點(diǎn)之間的聯(lián)系

本病屬中醫(yī)學(xué)中“久咳” “頑咳”等范疇。該患者患病時(shí)間較長，多與自身體質(zhì)偏頗有關(guān)，屬內(nèi)傷咳嗽。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”顯然咳嗽的病位雖在肺，但如果其他臟腑功能失調(diào)，也可以影響肺臟發(fā)為咳嗽。本案患者的咳嗽與肝有關(guān)。《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”，指出肝氣由左升發(fā)，肺氣從右肅降，正是對肝肺兩臟在氣機(jī)升降方面特點(diǎn)的概括。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對暢達(dá)全身氣機(jī)起著重要的調(diào)節(jié)作用。龔?fù)①t在《萬病回春》[1]中寫道：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”，強(qiáng)調(diào)了肝肺兩臟之間的關(guān)系尤為密切，從生理上而言，肺氣充足，肅降正常，有助于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)暢達(dá)，有助于肺氣的肅降；從病理上而言，肺臟久病，主降漸遲，肝氣過盛，主升漸增，肝升太過，肺降不及，發(fā)為咳嗽，此乃肝木侮金之象。由此可見肝升與肺降，既可相互制約，又可相互為用。

2.2 內(nèi)傷咳嗽的診斷思路及診療特色

2.2.1 初診治病求本，補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰生津以止咳 初診時(shí)，患者肺癌術(shù)后多次化療，耗氣傷陰，致肺氣陰虧虛，故出現(xiàn)案中病癥。治療上應(yīng)以補(bǔ)肺益氣、生津止咳為主。中府、肺俞為“俞募配穴”，位鄰肺臟，為肺氣所注之處，可調(diào)理肺臟氣機(jī)，使其宣降有度；膻中為“八會穴之氣會”，可調(diào)暢全身氣機(jī)，助氣機(jī)升降平衡；尺澤為“肺之合穴”，配伍膏肓可清熱止咳、宣肺平喘；足三里為“保健要穴”，配伍脾俞可補(bǔ)氣健脾、培土生金；太溪為“腎之輸穴”，配伍腎俞可補(bǔ)腎益氣、滋陰生津；氣海、關(guān)元可培補(bǔ)元?dú)狻⒐瘫攫B(yǎng)精；三陰交為肝脾腎三條經(jīng)脈的交會穴，可健脾養(yǎng)血、調(diào)肝補(bǔ)腎；諸穴合用，共奏補(bǔ)肺益氣、生津止咳之功。

2.2.2 二診標(biāo)本兼顧，補(bǔ)肺瀉肝，理氣止痛以止咳 二診時(shí)，患者癥狀改善，出現(xiàn)偶有夜咳，胸脅脹痛，憋悶癥狀。根據(jù)《素問·咳論篇》記載：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，認(rèn)為此乃肝咳。故原方不變，在其基礎(chǔ)上選取“肝之原穴”太沖和“肝之募穴”期門相配，可理氣止痛，瀉肝止咳。

2.2.3 三診針灸并用，肝肺同調(diào)，疏通氣機(jī)以止咳 三診時(shí)，患者白天咳嗽消失，出現(xiàn)夜間1～2點(diǎn)咳甚，此乃肝氣郁結(jié)日久，肝木侮金所致。孫思邈有言：“凡病皆氣血壅滯不得宣通”，可知百病皆由不通而發(fā)生，故通之則能治百病，那何為通乎？現(xiàn)代周楣聲老先生[2]有言：“通者，洞達(dá)也，暢順也，開徹也，不滯也……虛者用通，行其氣也，實(shí)者用通，導(dǎo)其滯也”，說明了氣血流通的重要性，指出了疾病不論是虛或?qū)?，在治療時(shí)都應(yīng)宣通氣血。本案患者因情志不舒、氣血壅滯導(dǎo)致夜咳，選用井穴來通之，是因《靈樞·九針十二原》有言：“經(jīng)脈十二……所出為井?！薄峨y經(jīng)·本義》又言：“十二經(jīng)所出之穴，皆謂之井”，指出井穴是十二經(jīng)脈脈氣所出之處，決定著經(jīng)氣的始生，可從源頭上激發(fā)、疏通氣血的流通；又因《難經(jīng)·六十三難》曰：“井者，東方春也，萬物之始生。”將井穴比作東方、春天，東方為太陽升起之處，春天為萬物生發(fā)之季，兩者均寓指萬物生發(fā)生長之意，故有“春刺井”之說，該患者就診時(shí)正值春天，選用井穴可達(dá)到通則補(bǔ)虛之功，又因陰經(jīng)井穴在五行中屬木，內(nèi)應(yīng)于肝，主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，可調(diào)暢患者因精神抑郁、情志不舒所引起的“肝失疏泄”之證[3]，故可達(dá)到通則導(dǎo)滯之效。

現(xiàn)代針灸名家高樹中教授在《一針療法》[4]中指出：“十二經(jīng)脈各有其主時(shí)，如果某條經(jīng)脈的營氣運(yùn)行出現(xiàn)了問題，疾病則在相應(yīng)經(jīng)脈所對應(yīng)的時(shí)辰發(fā)病或病情加重?！痹摶颊咭归g1～2點(diǎn)咳甚，正是肝經(jīng)所主時(shí)，故取肝經(jīng)井穴大敦治之。本次治療所選取的“大敦穴”并沒有取常規(guī)定位(在足趾，大趾末節(jié)外側(cè)，趾甲根角側(cè)后方0.1寸處[5])，而是選取了大趾叢毛之際處，究其原因有三點(diǎn)：其一，根據(jù)《靈樞·本輸》“肝出于大敦，大敦者，足大趾之端，及三毛之中也”的記載。陳國清[6]認(rèn)為“及”字當(dāng)“和”講，即大敦穴有兩個(gè)定位：足大趾之端和三毛之中；其二，又根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》中肝經(jīng)循行的起點(diǎn)“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際”和膽經(jīng)循行的終點(diǎn)“還貫爪甲，出三毛”的記載，說明了肝膽兩經(jīng)的經(jīng)脈氣血交接之處為大趾叢毛之際；其三，又因大趾叢毛之際不是一個(gè)點(diǎn)而是一個(gè)面，較常規(guī)大敦穴的定位更便于施灸，不易滑落，操作穩(wěn)定，故取大趾叢毛之際作為施灸部位。

麥粒灸(瘢痕灸)在臨床中屬于艾柱灸中的直接灸療法，是將麥粒大小的艾炷直接置于穴位處施灸來治療疾病的一種方法。因其痛苦大、留疤、不美觀等問題現(xiàn)代臨床很少做為常規(guī)的治療方法選用，但這也不能忽略它在治療各個(gè)系統(tǒng)的慢性頑固性疾病上的突出療效[5]。本案患者咳嗽日久，屬頑咳，初期采用常規(guī)針刺治療，但療效不佳，故改用麥粒灸(瘢痕灸)療法治之。該法在臨床上施灸操作用時(shí)雖短，但因其炷小穴精，能形成灸瘡，產(chǎn)生緩慢而持久的刺激，可使功效延長[2]，故是治療慢性頑疾的特效方法。正如《針灸資生經(jīng)》[7]所載：“凡著艾得灸瘡發(fā)，所患即差，不得發(fā)，其病不愈。”又根據(jù)《神灸經(jīng)綸》[8]記載：“灸者溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”，指出了灸法在治病中既可通經(jīng)絡(luò)之氣血，又可調(diào)氣機(jī)之逆亂，使氣血流通得以運(yùn)行順暢，與上述“通之則能治百病”相對應(yīng)。故灸大敦穴可使患者“木郁而達(dá)之”，使肝氣升發(fā)有度，升發(fā)正常，則有助于肺氣的肅降，使人體全身氣機(jī)升降平衡，臟腑之間各司其職。

3 結(jié)語

本案在全面了解患者的病情之后，以“肝肺同調(diào)、疏通氣機(jī)”入手，選用針法與灸法相配，做到了“得病之情，知治之大體”，不拘于東方治宜砭石、北方治宜艾焫的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“雜合以治，各得其所宜”之目的。這就要求醫(yī)者必須深究病因之間的內(nèi)在聯(lián)系，做到標(biāo)本兼顧、綜合治療，根據(jù)不同針法優(yōu)勢及特點(diǎn)，取長補(bǔ)短，雜合以治，不斷提高臨床療效。