陳曉偉 李毓瑩 易瑋 許能貴

1 病案摘要

患者，女，59歲。2019年11月12日初診。主訴：宮頸癌術(shù)后1月余，拔出尿管后未能自主排尿11天?；颊?019年9月體檢發(fā)現(xiàn)宮頸癌病變，于2019年10月行廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后2周拔除尿管后自主排尿困難，間斷導(dǎo)尿。住院期間行超聲檢查示：膀胱充盈佳，殘余尿量約515 mL。2019年11月6日出院診斷：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌IB2期；子宮平滑肌瘤；尿潴留。11月11日于深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)檢查示：未能自主排尿，膀胱順應(yīng)性、膀胱容量、穩(wěn)定性基本正常；膀胱逼尿肌收縮力無力，最大尿流率正常，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力為8 m H2O，呈低壓—常流式排尿，考慮神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙。為尋求中醫(yī)藥治療，遂來就診。刻下癥：自主排尿困難，畏寒，后背為甚，常年四肢冰涼，惡風(fēng)，夏天汗出較多，頭面部為主，晨起自覺口干欲飲，喜溫飲，飲后解渴，平素易頭暈、腰酸腰痛，納眠尚可，大便成形，有肛門重墜感，舌質(zhì)淡，舌苔白，掌心、尺膚涼，脈細(xì)。

結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：神經(jīng)源性尿潴留；中醫(yī)診斷：癃閉。六經(jīng)辨證為太陽證。治法：以溫腎助氣化為法，處五苓散加減。處方：茯苓30 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、麩炒白術(shù)15 g、鹽菟絲子30 g、補(bǔ)骨脂30 g，7劑，日1劑，分兩次溫服。囑患者取俯臥位，穴位局部常規(guī)消毒后，用0.25 mm×40 mm一次性毫針，斜刺腎俞、膀胱俞，等候氣至。中等刺激強(qiáng)度，留針30分鐘。每隔 10分鐘捻轉(zhuǎn)20秒。后囑患者仰臥，直刺關(guān)元、陰陵泉、大鐘，候氣，留針30分鐘。

2019年11月19日二診：患者訴服上方后排尿情況未見明顯起色，考慮久滯沉寒，腎陽氣化程度不足致病情遷延，故在守方基礎(chǔ)上，于原方中加吳茱萸10 g、鹽巴戟15 g，以內(nèi)散久滯沉寒，7劑，日1劑，分兩次溫服。針灸療法亦采取初診思路。

2019年11月26日三診：患者仍訴服上方后排尿情況未見明顯起色，重新細(xì)問病史，得知患者絕經(jīng)前有痛經(jīng)史，平時(shí)月經(jīng)量偏少，3天凈，色鮮紅，質(zhì)稀，夾少許血塊，經(jīng)前無乳房脹痛、情緒波動(dòng)等。舌質(zhì)淡，舌苔白，掌心、尺膚涼，脈細(xì)澀。重新辨證為厥陰太陽證。治以闔其厥陰，開其太陽為法，處當(dāng)歸四逆湯合五苓散加減，處方：當(dāng)歸25 g、桂枝15 g、白芍15 g、小通草15 g、細(xì)辛10 g、茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、麩炒白術(shù)15 g、鹽菟絲子30 g、補(bǔ)骨脂30 g、炙甘草10 g、大棗4枚，7劑，日1劑，分兩次溫服。

2019年12月3日四診：患者訴服上方4劑后隔天晨起已能自主排尿30 mL，但其余時(shí)間只能借助導(dǎo)尿。守前方繼服7劑，日1劑，分兩次溫服。

2019年12月10日五診： 患者排尿情況較前好轉(zhuǎn)，能自主排尿70 mL，但僅限于晨起，其余時(shí)間只能借助導(dǎo)尿。情緒焦慮，煩心，四肢冰涼情況較前有所改善，余癥狀大體同前。六經(jīng)辨證為少陽太陽證。治以樞轉(zhuǎn)少陽，開其太陽為法，處柴胡桂枝湯加減，處方：柴胡30 g、黃芩15 g、桂枝15 g、白芍15 g、雞血藤30 g、素馨花15 g、凌霄花15 g、茯苓25 g、鹽菟絲子30 g、補(bǔ)骨脂30 g、紫石英先煎30 g，炙甘草6 g、大棗4枚，生姜3片，7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。針灸取穴在初診穴位基礎(chǔ)上加用太沖、足臨泣。選擇合適體位， 穴位局部常規(guī)消毒后， 用0.25 mm×40 mm一次性毫針進(jìn)針，候氣，其中太沖和足臨泣得氣后行導(dǎo)氣同精法(導(dǎo)氣同精法強(qiáng)調(diào)醫(yī)者進(jìn)針力度均勻，手上的針配合患者呼吸，和緩地進(jìn)行提插，整個(gè)過程中不做補(bǔ)瀉，最后達(dá)到導(dǎo)氣、同精的目的)。其余穴位均采用平補(bǔ)平瀉手法，中等刺激強(qiáng)度，留針30分鐘。

2019年12月17日六診：患者心情愉悅，自訴服藥后自主排尿200 mL，導(dǎo)尿次數(shù)減少，余癥狀皆有明顯改善。故守前方7劑治療。此后患者共就診兩次，均以柴胡桂枝湯為主方加減治療，針灸選穴亦如前。自2019年12月7日能自主排尿后，患者排尿情況由一開始的晨起排尿30 mL到現(xiàn)在每次均可自主排尿，最高時(shí)達(dá)550 mL，24小時(shí)總尿量達(dá)1600 mL左右，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯改善。

2 分析與討論

2.1 臨證的六經(jīng)辨證特色

宮頸癌術(shù)后尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，本病基本病位在膀胱，主要與肺、脾、腎、三焦關(guān)系密切。古代醫(yī)家多將其分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肺熱壅滯、脾腎虧虛、肝郁氣滯、心腎不交、燥邪內(nèi)傷、血瘀水道等證型[1-3]，總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。水邪流動(dòng)不定，病位不同，則兼證不同。然無論是八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，亦或是臟腑辨證，雖有諸多優(yōu)勢(shì)，卻無法完整地涵蓋水飲疾病的演變過程，而六經(jīng)辨證中蘊(yùn)含的常變觀、恒動(dòng)觀、整體觀以及其系統(tǒng)性、聯(lián)系性卻是其他辨證法所無法比擬的[4]。

柯韻伯言：“仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”俞根初亦言：“六經(jīng)可鈐百病?！绷?jīng)辨證是一個(gè)完整的辨證體系，綜合了八綱、經(jīng)絡(luò)、臟腑、個(gè)體稟賦以及病勢(shì)進(jìn)退，病機(jī)演變等內(nèi)容，涵蓋了如太陽經(jīng)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”之經(jīng)絡(luò)學(xué)說，太陽腑“小便不利”之臟腑學(xué)說，“標(biāo)、本、中氣”之氣化學(xué)說，以六經(jīng)將人體分為六個(gè)系統(tǒng)之地面學(xué)說，以及“六經(jīng)傳變”之階段學(xué)說[5-6]。可以說，張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證體系的建立是獨(dú)具創(chuàng)造性的巔峰成就，而六經(jīng)辨證的核心便是氣化，即經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)變化。

2.2 臨證的中醫(yī)思辨亮點(diǎn)

2.2.1 初次診治抓主證 《素問·靈蘭秘典論篇》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睆谋举|(zhì)上講，五苓散能通水道、利水氣、助氣化、行津液[7]，確實(shí)是治療癃閉的首選方劑。然就本病案而言，可謂一波三折。

太陽者，司開合，肥腠理，衛(wèi)外而為固。太陽主一身之表，乃人身最大之藩籬。初診時(shí)患者訴惡風(fēng)，夏天汗出較多，后背怕冷癥狀明顯，符合太陽表虛之機(jī)。膀胱氣化不利，津液不化，水飲停蓄，津液輸布失常，無法輸布上承，故見尿潴留、口干渴。太陽蓄水之證，處五苓散加減，方中加入腎四味中之菟絲子、補(bǔ)骨脂，取李賽美教授自擬加味五苓散中熟附子之意[8]，在利水化濕之功強(qiáng)而溫陽化氣之力弱的五苓散基礎(chǔ)上，以加強(qiáng)溫陽之力。

腎陽乃一身陽氣之根本，膀胱與足少陰腎臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，膀胱腑氣得腎陽氣化之助，則鼓動(dòng)力著。針灸治療亦遵循六經(jīng)之法，選取助氣化、調(diào)氣機(jī)、通利下焦的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)水道。腎俞、膀胱俞、大鐘三穴并用可助膀胱氣化，關(guān)元乃人身元陽關(guān)藏之處，能振奮腎氣以啟閉通便，《針灸甲乙經(jīng)》[9]云：“胞轉(zhuǎn)下得溺，少腹?jié)M，關(guān)元主之?！标幜耆山∑⒗?，開癃啟閉，《針灸大成·卷二·通玄指要賦》[10]言：“陰陵開通于水道?！倍\時(shí)考慮久滯沉寒，腎陽氣化程度不足致病情遷延，故于原方中加吳茱萸10 g、鹽巴戟15 g以內(nèi)散久滯沉寒，然均無明顯效果。

2.2.2 再次診治辨標(biāo)本 三診時(shí)細(xì)細(xì)詢問病史，得知乃厥陰虛寒之體，幡然醒悟，《傷寒論》第7條言“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，感受相同風(fēng)寒之邪卻表現(xiàn)不同證型，正是正氣虧虛與否之體質(zhì)差異使然，才有“發(fā)于陽”與“發(fā)于陰”之異。頓時(shí)暢然明了，本案厥陰肝之疏泄異常，氣機(jī)不暢，風(fēng)氣郁遏，加之手足經(jīng)脈為寒邪所閉阻，陽氣不溫四末，故見四肢冰涼。三陽三陰之氣不接續(xù)，陽無入陰行溫?cái)z之職，陰無陽則不溫，生寒，生痛，生瘀，故見絕經(jīng)前有痛經(jīng)史，經(jīng)期見少許血塊。平素易頭暈，經(jīng)期量少，色鮮紅，質(zhì)稀，脈細(xì)澀，乃陰血內(nèi)弱，無法充盈胞宮及血脈，脈道不利，厥陰虛寒之本，當(dāng)予當(dāng)歸四逆湯助陽生陰。該病病位在厥陰里、太陽表，病機(jī)為厥陰失闔，太陽失開，辨證為厥陰太陽證，處以當(dāng)歸四逆湯合五苓散加減。

體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦和后天因素共同作用下形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理特征等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。個(gè)體體質(zhì)之形成受遺傳因素、飲食起居、家庭社會(huì)、疾病等諸多因素影響，其具有獨(dú)特性、遺傳性、相對(duì)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)可變性等特點(diǎn)[11]。古今醫(yī)家像張仲景之“尊榮人”“羸人”“喘家”，黃煌教授之“方—證—人”，都重視對(duì)體質(zhì)的調(diào)護(hù)，也是考慮到個(gè)體體質(zhì)與疾病多樣性、發(fā)病類型復(fù)雜性、疾病轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系。此案厥陰虛寒為本，太陽蓄水為標(biāo)，若舍本逐標(biāo)，可謂是“標(biāo)本不得，邪氣不服”，幸得峰回路轉(zhuǎn)，在一番重新辨析病機(jī)下尋找到治病求本的突破。

2.2.3 后續(xù)診治察轉(zhuǎn)歸 五診在問診時(shí)，患者言語中透露出焦慮、煩心之情緒，張仲景言“有柴胡證，但見一證便是”，少陽證顯現(xiàn)，乃厥陰傳少陽，為順證，此時(shí)順經(jīng)氣傳經(jīng)之勢(shì)，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，開少陽之郁結(jié)，辨證為少陽太陽證，處柴胡桂枝湯加減。方中柴胡入肝經(jīng)氣分，泄肝膽郁火，加入雞血藤以補(bǔ)為主，補(bǔ)益肝血，同時(shí)也具有通行之功，即補(bǔ)中有行，暖助肝氣，溫通血脈，使肝升發(fā)疏泄，通行氣血，令肝的“將軍之性”得以充分發(fā)揮。兩藥相配，一氣一血，對(duì)于證屬少陽之樞機(jī)不利者，于方中加入此二味，更能開郁結(jié)、暢三焦、達(dá)腠理以透其外。紫石英，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕，十年無子”，風(fēng)、寒、瘀結(jié)于胞宮，厥陰虛寒之體不加以調(diào)理，遷延日久發(fā)為宮頸癌，加之術(shù)后陽氣尚未恢復(fù)，于方中加入此味可溫煦一身之元陽，散胞中之風(fēng)寒，兼助膀胱之氣化。另加入凌霄花、素馨花花類藥材，取其疏肝解郁、化瘀消滯之效。針灸治療上加用太沖穴配合足臨泣穴，以開郁結(jié)。同時(shí)在太沖穴、足臨泣穴上施以導(dǎo)氣法，令肝之氣機(jī)徐徐升發(fā)。

經(jīng)氣傳變之機(jī)，即是疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸之時(shí)。筆者認(rèn)為，厥陰經(jīng)氣傳至少陽之故，首先是中氣緣由。所謂中氣就是指表里兩經(jīng)之間的相互關(guān)系，少陽膽與厥陰肝相表里，同居中焦，共具樞轉(zhuǎn)之能，兩者在生理結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，互為中見之氣。其次是從化所致，《素問·六微旨大論篇》言：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽?！标愋迗@在《傷寒醫(yī)訣串解·卷六·厥陰篇》[12]提到：“要知少陽、厥陰同一相火。相火郁于內(nèi)，是厥陰??；相火處于表，為少陽病。”厥陰從中氣而化的病理變化決定該病演變方向常常是傳出少陽，這就決定病情伊始經(jīng)氣尚在厥陰時(shí)，若以樞轉(zhuǎn)少陽、通利三焦之大法論治，恐療效欠佳，需當(dāng)厥陰經(jīng)氣轉(zhuǎn)出少陽時(shí)，順經(jīng)氣傳經(jīng)之勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，樞轉(zhuǎn)少陽，方得收效。

3 臨證發(fā)微

現(xiàn)回顧此案例的辨證施治思路，可謂峰回路轉(zhuǎn)，初診時(shí)礙于固定思維模式，從抓主證著手，簡(jiǎn)單地認(rèn)為癃閉非五苓散不能解決。太陽蓄水之證固然無錯(cuò)，奈何忽略體質(zhì)偏性及經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)變化在復(fù)雜疾病演變中的重要性，致使前兩次就診均無功而返。待三診時(shí)才重新細(xì)審病機(jī)，對(duì)于絕經(jīng)后患者而言，絕經(jīng)前月經(jīng)史常未加以詢問，似覺厥陰虛寒之體證據(jù)不充，無證可辨，殊不知《金匱要略·婦人雜病》早已言及：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，……血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)。”本案患者平素溫煦失司，風(fēng)寒凝滯血脈，血脈不暢，致沖任、子宮瘀血阻滯，遷延日久，發(fā)為宮頸癌。加之術(shù)后傷陽，無陽以化氣，脾失轉(zhuǎn)輸，水邪流動(dòng)停聚于下焦，水邪留居更傷陽氣，更易生寒停飲瘀結(jié)，終致病情纏綿。所幸在經(jīng)歷“抓主證”“辨標(biāo)本”“察轉(zhuǎn)歸”的辨證施治過程下，得已收效。

中醫(yī)臨證的核心是辨證論治。然臨床變化莫測(cè)，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證型也千變?nèi)f化，法無定法，難以以一方一法統(tǒng)治諸疾，切忌以病定證、以病擬方[13]。通過本案曲折的診治經(jīng)歷，筆者認(rèn)為，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病因病機(jī)，不能片面分析或局限于某一類征象，應(yīng)重視個(gè)體體質(zhì)的思辨，根據(jù)六經(jīng)氣化演變隨證施治，方為中醫(yī)臨證最高境界。正如趙進(jìn)喜教授所言：“六經(jīng)辨證，實(shí)質(zhì)上就是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上，參照患者體質(zhì)類型，所進(jìn)行的方證辨證，《傷寒論》所謂辨方證，本身就有辨病因、辨體質(zhì)的內(nèi)涵?！盵14]

厥陰風(fēng)木以條達(dá)為順，少陽相火以潛降為和，厥陰升少陽降的對(duì)應(yīng)制化關(guān)系，保證了氣機(jī)的調(diào)暢與水道的通暢[15]。從本案曲折的辨證施治中不難發(fā)現(xiàn)，在面對(duì)許多錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病時(shí)，要四診合參，仔細(xì)全面地辨析，方可萬全。本案經(jīng)過一系列的辨證論治，先是局限于某一類征象，致使無功而返，最終峰回路轉(zhuǎn)，在體質(zhì)偏性上尋找突破，契合病機(jī)，最后根據(jù)六經(jīng)氣化演變辨證施治，通過闔厥陰、樞少陽之法，取得了滿意的療效。