石倩瑋 龐博

補中益氣湯是臨床常用方劑，由“黃芪、甘草(以上各五分，炙)，人參(去節(jié)，三分)，當(dāng)歸身(三分)，橘皮(不去白，二分或三分)，升麻(二分或三分)，柴胡(二分或三分)，白術(shù)(三分)”組成，具有補益中氣、升陽舉陷之功效。目前臨床常用于治療因脾胃虛弱，清陽下陷所致內(nèi)臟下垂、久瀉久利、久瘧諸癥。筆者在臨床中將該方拓展應(yīng)用于多種疑難雜病治療中，認(rèn)為只有緊緊抓住患者的基礎(chǔ)體質(zhì)與主癥病因二者之間的關(guān)系并結(jié)合辨治，方能有所突破，取得滿意療效。

1 補中益氣湯拓展應(yīng)用廣泛

1.1 立方溯源

1.2 方藥釋義

方中以味甘微溫的黃芪為君藥，補中益氣，升陽固表，《本草求真》言：“黃芪，入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最?！币匝a氣健脾的人參、炒白術(shù)為臣藥，《得配本草》曰：“肌表之氣，補宜黃芪；五內(nèi)之氣，補宜人參”，李氏謂白術(shù)“除胃之熱，利腰間血”，說明白術(shù)不僅有補益中氣，氣充陽升，清退虛熱之效，其也可通過健脾燥濕之力通行血滯。佐以陳皮理氣和胃，補而不滯；當(dāng)歸養(yǎng)血，與人參、黃芪共奏補氣養(yǎng)血之功；少量升麻、柴胡有升陽舉陷之效，助力黃芪以升提下陷之中氣，其中升麻功效不僅在升陽一端，還有宣透解毒之效，兩者共為佐使；炙甘草調(diào)和諸藥。

1.3 各家拓展論述

李氏在方后也詳細(xì)列述了“四時用藥加減法”，對臨床具有重要啟發(fā)，使得補中益氣湯的應(yīng)用范圍更加廣泛。在李東垣之后，許多醫(yī)家將該方應(yīng)用于多種病癥的治療中，以善用補中益氣湯而著稱的當(dāng)首推明朝薛己，他極重視后天脾胃及先天腎氣，善用補中益氣湯合六味地黃丸，所治病癥范圍極廣，《內(nèi)科摘要》中近半數(shù)醫(yī)案運用補中益氣湯。再如清代祁坤《外科大成》云補中益氣湯治療“瘡瘍元氣不足，四肢倦怠，口干發(fā)熱，飲食無味”者。傅山在《傅青主女科》產(chǎn)后編下卷“水腫”中記載以補中益氣湯治療“產(chǎn)后水氣，手足浮腫，皮膚見光榮色”之癥。還有一些名家受到此方啟發(fā)而創(chuàng)制新方，如明代張景岳之舉元煎，近代大家張錫純之升陷湯，至今仍是臨床效方。當(dāng)然，補中益氣湯也有其禁忌，如張景岳所言：“總之，元氣虛極者，毫不可泄，陰陽下竭者，毫不可升，真火虧敗者，毫不可用清涼。”[2]

基于以上論述，筆者通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者基礎(chǔ)體質(zhì)，結(jié)合其主癥病因，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，以補中益氣湯為基礎(chǔ)方加減配伍，針對一些疑難雜癥確有良好的療效。以下通過5則驗案展開闡釋，與同道共享，以彰顯中醫(yī)辨證論治及異病同治之妙。

2 驗案舉隅

2.1 中氣虛陷不孕案

患者，女，24歲，2013年8月8日初診。因“未避孕未孕2年”就診?；颊呓Y(jié)婚2年未孕，夫妻檢查均未見特殊異常，患者體胖(身高160 cm，體質(zhì)量75 kg)，短氣倦怠，頭暈嗜睡，胸悶少食，白帶量多，腰部困重，月經(jīng)后期，量多色淡。舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉小滑。中醫(yī)診斷為不孕癥(中氣虛陷，痰濕內(nèi)阻，沖任失養(yǎng))，治以補中益氣，開痰散結(jié)，調(diào)補沖任。方用加味補中益氣湯合蒼莎導(dǎo)痰丸加減，黃芪30 g、黨參15 g、升麻6 g、柴胡6 g、陳皮6 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草10 g、半夏15 g、茯苓10 g、蒼術(shù)10 g、香附10 g、蛇床子30 g、炒小茴10 g、煅紫石英30 g、川斷15 g。服10劑后納增，白帶減少。繼服10劑，諸癥消失，月經(jīng)恢復(fù)正常。又服10劑以鞏固治療。2013年11月27日告知已懷孕，后順產(chǎn)1健康男嬰。

按 不孕癥中醫(yī)臨床分多種，如腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等證型。《傅青主女科》女科上卷“種子”中有專論“肥胖不受孕”，認(rèn)為肥胖者外似健壯，內(nèi)實虛損，脾土虛而氣衰，氣衰不能行水，不能化水谷充養(yǎng)身體，而精微化為痰涎飲濕之類，阻塞子宮不能受精，故當(dāng)急補脾胃之氣，泄水化痰，則陽氣旺，痰濕去，易于受孕。本案即循以上所述之理，用補中益氣湯加茯苓、半夏(合二陳湯)，即加味補中益氣湯，可達(dá)“不必用消化之品以損其肥，而肥自無礙；不必用浚決之味以開其竅，而竅自能通”之效[3]。有臨床研究報道，補中益氣湯在調(diào)節(jié)生殖激素、提高妊娠率方面發(fā)揮積極作用[4]。

萬密齋應(yīng)用其所創(chuàng)“蒼莎導(dǎo)痰丸”治療“肥盛婦人，稟受甚厚”“軀脂滿溢，閉塞子宮”所致“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎者”[5]，本案用之可在補中益氣湯升補中氣的同時，加強(qiáng)燥濕化痰之力。紫石英，《本經(jīng)》謂之主：“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無子?！睆堝a純常用之“治女子不育甚效”，蓋因“紫石英性溫質(zhì)重，且又色紫似血，故能直入沖任以溫暖血分，俾婦人易于受妊。以治血海虛寒不妊者，誠為對證良藥也”[6]。蛇床子，“能除婦人男子一切虛寒濕所生病”[7]，“令人有子”[8]。小茴香溫任行滯，祛下焦之寒，川斷補肝腎，強(qiáng)腰膝，“助氣，調(diào)血脈，補五勞七傷……子宮冷”[9]。此案患者體豐，痰濕體質(zhì)，胞脈受阻，加之中氣虛陷，脾腎兩虧，胞宮失養(yǎng)，沖任血?？仗撃酥虏辉?。綜上，本案以補中益氣湯為基礎(chǔ)化裁，升補中氣，調(diào)補脾腎，則中氣健，痰濕除，脾腎兩旺，氣血有源，則可自然受孕。

2.2 甘溫除大熱案

患者，女，31歲，2013年10月31日初診。因“反復(fù)發(fā)熱2月”就診?；颊呙咳丈衔?0時發(fā)燒38.5℃，至次日清晨6時降至正常。曾輸液30余瓶不效。來診時倦怠懶言，納少嗜睡，畏冷口淡，更兼雙側(cè)大腿憋脹疼痛，小便灼熱發(fā)黃，脈沉數(shù)少力。中醫(yī)診斷為發(fā)熱(中氣虛陷，清陽不升)，治以補中益氣，升陽舉陷。方用補中益氣湯加味，炙黃芪15 g、人參12 g、炒白術(shù)12 g、當(dāng)歸9 g、陳皮6g、炙甘草6 g、柴胡3 g、升麻3 g、葛根10 g。藥進(jìn)1劑，即熱退而精神轉(zhuǎn)佳，雙側(cè)大腿憋疼感頓減，繼服6劑鞏固治療，觀察2周未再出現(xiàn)發(fā)熱。

按 此案中氣虛而下陷，下陷之陽郁于下，因而尿灼熱，清陽不升，故郁而不散則發(fā)熱，上午10時(巳時)發(fā)熱者，脾不得主令也，晨6時熱退者，借天陽春升之勢郁熱暫退。大腿憋脹疼痛，因“四肢屬脾，脾者土熱，熱伏地中”，治當(dāng)升補中氣以開郁。李東垣謂：“弱為虛脈，為風(fēng)熱自汗，為陽虛氣陷，又為陽陷入陰，為惡寒、內(nèi)熱筋勞、骨痿蒸汗、心驚神怯?！盵1]此患者即李氏所謂：陽陷入陰，郁而發(fā)熱，治以甘溫以補中氣，少佐甘涼辛散以清散郁火，可見桴鼓之效，甘溫除大熱之論誠可信也。其中葛根“味甘、平，性寒；無毒。可升可降，陽中之陰也”[1]。升麻有清熱解毒之效，“升麻、葛根升陽氣，行手足陽明之經(jīng)，不令遏絕”，“善解肌熱”[1]，升清降濁，發(fā)越郁熱。

有學(xué)者也基于圓運動的五行理論探討補中益氣湯的上述治療機(jī)理，認(rèn)為該方能通過補益升降的中軸核心中土脾胃，可恢復(fù)陽氣的正常升降運行，則熱自除[10]。補中益氣湯的退熱作用，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中也多有論述，有研究證實該方能有效抑制體溫升高，在減少熱程、熱勢、發(fā)熱峰值方面效果明顯[11]，也有研究證實該方能影響氣虛發(fā)熱大鼠模型的免疫功能[12]。針對高熱不退，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用抗生素、消炎藥不效，中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，每收奇效。倘若一見高燒即清熱解毒，則中醫(yī)精髓丟棄殆盡。

2.3 土虛木搖案

患者，男，20歲，2014年3月13日初診。因“四肢不時抖動半年”就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)四肢不時震顫，半月前因飲酒過量導(dǎo)致顫抖逐漸加重。來診時面色萎黃少華，神倦懶言，納少嗜睡，舌略淡少津，六脈弦而少力，右關(guān)更弱。詢問曾服用鎮(zhèn)靜安神、補血及補鈣藥，但少效。中醫(yī)診斷為顫證(肝脾兩虛，土不榮木，兼中氣虛陷)，治以培土榮木，升舉中氣，滋養(yǎng)肝腎。方用補中益氣湯加味，黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)30 g、陳皮10 g、當(dāng)歸20 g、炙甘草10 g、升麻6 g、柴胡6 g、龜板膠烊化10 g、阿膠烊化10 g、山茱萸30 g、枸杞15 g、炒白芍24 g、大棗10枚。服7劑后四肢顫抖明顯減輕，納增，精神轉(zhuǎn)佳。上方繼服7付鞏固治療，顫抖未再出現(xiàn)。1月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按 臨證見顫抖不止者，多先考慮肝虛風(fēng)動，然肝虛亦有多種原因，有因失血，見肝血虛風(fēng)動者，有因情志不遂傷肝，日久化火傷肝陰而致風(fēng)動者，而此案則因患者素體脾虛，肝脾同居于中焦，脾胃為氣血生化之源，肝所藏之血有賴于脾胃所資，若土虛不能榮木，又遇酒傷，濕困脾胃致脾胃更虛，又兼下陷之陽傷及肝腎之陰而致肝虛風(fēng)動，筋失所養(yǎng)而攣縮抽抖。清代尤怡在《金匱翼》卷六“顫振”中論述“脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖，所謂風(fēng)淫末疾者是也”正屬此意。面色萎黃、神倦懶言、納少嗜睡，脈少力而右關(guān)更弱，又脾主四肢，四肢顫抖，脾虛不榮之證確矣，六脈弦而少力而顫抖乃肝虛風(fēng)動之象。因此，本案補中益氣湯重用芪參術(shù)，健脾益氣，升舉中氣，重用山茱萸、白芍，配合枸杞、龜板膠、阿膠，養(yǎng)肝柔肝，平肝熄風(fēng)?，F(xiàn)代也有許多醫(yī)家認(rèn)為脾為致顫之內(nèi)源，強(qiáng)調(diào)治療時固護(hù)脾胃，肝陰充足則肝陽潛藏，標(biāo)本同治，臨床方能收效[13-14]，這也從另一方面為補中益氣湯治療顫證提供參考依據(jù)。

2.4 陽陷傷陰骨痛案

患者，女，23歲，2015年7月30日初診。因“全身骨痛7個月”就診。既往患者自覺骨中灼熱疼痛，晝輕夜重，兩足心燒灼感明顯，自述曾服補腎滋陰涼血藥物60余劑少效，細(xì)詢得知，刻下胃脘部不適，倦怠少神，嗜睡納差，月經(jīng)量少且后期，形體瘦弱，面部萎黃而干瘦無光澤，舌淡紅少津，脈沉少力。中醫(yī)診斷為骨痛(中氣虛陷，火伏骨中)。治以補中益氣，清散伏火，兼滋腎水。方用補中益氣湯加味，黃芪15 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、甘草10 g、陳皮6 g、柴胡6 g、升麻6 g、丹皮10 g、地骨皮15 g、生地30 g、龜板膠烊化10 g、阿膠烊化10 g、冰片分沖0.3 g、生雞蛋黃沖1枚。二診述服上方1劑后，當(dāng)晚骨痛即減，納增，精神佳，骨中灼熱感已甚微，繼服6劑后，骨痛若失，嘆中藥神效。

按 腎者主骨，骨痛一證，有虛有實，有外感有內(nèi)傷。如陰寒凝滯，痰瘀互結(jié)之骨痛，可考慮陽和湯；如天癸將絕，腎陰陽虧虛之骨痛，可考慮二仙湯；如風(fēng)濕在腎，遍身骨痛，古人用芪術(shù)兩活湯；此案為中氣虛陷，下陷之陽灼傷腎精，骨失所養(yǎng)使然，晝輕夜重者，夜間陽陷更深也，治之急宜提補胃陽，使之出少陰，則中氣復(fù)位，腎不受灼而精氣可復(fù)，同時補腎陰而清骨中伏火則骨痛可愈。究其源，“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營。陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血氣日減”[1]?；颊咚伢w瘦弱、月經(jīng)量少，先后天皆不足，故脾病則下流乘腎，血虧更甚，土克水則骨病矣。因此，本案以補中益氣湯升陽舉陷，所加諸藥，丹皮、地骨皮、生地為涼血滋水退骨蒸之要藥；龜板膠、阿膠滋陰養(yǎng)血，配合生雞蛋黃，有仲景雞子黃湯之義，清養(yǎng)少陰；冰片辛竄力強(qiáng)，透邪清熱，《本草分經(jīng)》謂其“散火辟邪，消風(fēng)化濕，風(fēng)病在骨髓者宜之”，善治骨痛，此處用之少許，引經(jīng)透邪，清熱止痛，一藥數(shù)功。

此案病機(jī)即與李東垣所說“陰火”密切相關(guān)，陰火解釋眾說紛紜，但縱觀李氏全書，旁參學(xué)術(shù)傳承源流，不難發(fā)現(xiàn)，陰火含義較多，臨證多為本虛標(biāo)實(標(biāo)熱)，或寒熱錯雜。脾胃升清降濁，春升之氣不行，氣血不暢，可郁而發(fā)熱；土虛不能伏火，則相火上竄；陰火內(nèi)陷，入脾土則肌熱，入腎骨則骨蒸，入肝木則“上壅而目中溜火”；“陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分”，故亦可見陰血不足之虛熱，案中用滋腎水、養(yǎng)陰血等法，即有此意。

2.5 腹中雷鳴下墜案

患者，女，44歲，2012年4月5日初診。因“腹脹10年，加重1周”就診。既往患者自覺胃部下墜10余年，感涼，近暖則稍緩，腹中鳴響如雷聲，腹部常自覺脹及下墜，短氣，眩暈，心悸，納少，浮腫，倦怠嗜睡，四肢末端冰冷，脈沉小滑。中醫(yī)診斷為痞滿(中氣虛陷，飲停中焦)，治以補中益氣，健脾化飲。方用補中益氣湯合五苓散，黃芪60 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參6 g、炒白術(shù)6 g、陳皮6 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g，7劑，煎服。另：桂枝20 g、生白術(shù)、茯苓、豬苓各30 g、澤瀉50 g，1劑，研末分6包，每天1包，分5次沖服，早晚用中藥湯送服，上午、中午、下午用熱水送下，每隔3.5小時服一次。患者服上方7劑后，腹中雷鳴音頓除，臍部下墜感明顯減輕，腹中舒適非常，納增，精神轉(zhuǎn)佳，依上法繼服2次，病愈特來告知，贊此方神效。

按 此證乃中氣虛陷的常見癥候，脾虛則中氣虛陷，精微物質(zhì)難以正?；拜敳迹谎５?，則水濕不化而成飲邪，飲邪聚于腸胃中則中氣更易下陷，形成惡性循環(huán)，使疾病遷延難愈。故治之必先升補中氣，升清方能降濁，方用補中益氣湯，有學(xué)者指出補中益氣湯尤擅治具有臟器下垂、腹部墜脹等清陽下陷之癥[15]，且已有研究證實補中益氣湯能有效改善調(diào)節(jié)胃腸運動功能，改善消化功能[16]。另外，本案患者素體脾虛濕盛，以五苓散兼化飲邪，標(biāo)本兼治，疏通胃絡(luò)，疏利中焦氣機(jī)，助補中益氣湯調(diào)補脾胃。方中五苓散亦有用做湯劑者，然不如散劑效佳，這也彰顯經(jīng)方五苓散之神奇療效與其獨特服用方法有關(guān)聯(lián)。愿我輩青年中醫(yī)勤學(xué)經(jīng)典，臨證中抓住核心病機(jī)，靈活應(yīng)用經(jīng)典名方，定會獲益良多。