龐大承 張碩 潘彥舒

“虛則補(bǔ)之”是中醫(yī)理論的重要治則之一，其最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對虛損性疾病的治療有著指導(dǎo)性的意義。然后世醫(yī)家在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，虛損性疾病用補(bǔ)益劑或有不效者，故提出了“虛不受補(bǔ)”的說法?！疤摬皇苎a(bǔ)”一詞最早見于清代陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補(bǔ)劑，是虛病宜于補(bǔ)也。然往往有愈補(bǔ)愈虛者，豈補(bǔ)劑之未可全恃乎。吁！虛不用補(bǔ)何以取弱哉。愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也?！盵1]后“虛不受補(bǔ)”散見于醫(yī)書與醫(yī)案中，有言濕熱為患者，有言五臟濁氣者，皆莫衷一是，其病因證治至今未有明確的理論體系，故筆者在研讀經(jīng)典和當(dāng)代理論的基礎(chǔ)上，試從氣機(jī)的角度對“虛不受補(bǔ)”這一病理現(xiàn)象進(jìn)行闡釋，以期起到拋磚引玉的效果。

1 虛不受補(bǔ)是臟腑、氣機(jī)失調(diào)的產(chǎn)物

所謂虛，《內(nèi)經(jīng)》言“精氣奪則虛”，是機(jī)體正氣嚴(yán)重不足的表現(xiàn)。在這種情況下遵經(jīng)旨“補(bǔ)虛益損”的原則，在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)益?；颊叻幒笥袝r(shí)會(huì)出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)，不僅對疾病本身無益反而使機(jī)體愈補(bǔ)愈虛，即“虛不受補(bǔ)”。病體本虛，醫(yī)者遵經(jīng)“虛者補(bǔ)之、損者益之”之法，然越補(bǔ)越虛。為此筆者不禁發(fā)問為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？事實(shí)上，這是由于本體臟腑虛弱久矣，氣機(jī)升降樞機(jī)不通，出入之路閉塞，補(bǔ)益之劑無法發(fā)揮作用而產(chǎn)生的一種虛實(shí)夾雜的特殊病理狀態(tài)，非純虛之疾，亦非純實(shí)之候，在治療上不可一味地強(qiáng)行進(jìn)補(bǔ)，須細(xì)察精詳，方少少與之。

吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》中所言：“不知虛不受補(bǔ)之癥有三：一者濕熱盤踞中焦；二者肝木橫穿土位；三者前醫(yī)誤用呆膩，閉塞胃氣而然?！蓖瑫r(shí)，還給出了相應(yīng)的治療原則，“濕熱者，宣其濕而即受補(bǔ)；肝木橫著，宣肝絡(luò)，使不克土即受補(bǔ)；誤傷胃氣者，先和其胃”。并同時(shí)強(qiáng)調(diào)了和胃的用藥和治法，“和胃有陰陽之別、寒熱之分。胃陽受傷，和以橘皮、半夏之類；胃陰受傷，和以鮮果汁、甘涼藥品之類。隨癥類推，惟胃氣絕者不受補(bǔ)，則不可救矣”。后世醫(yī)家大多遵從吳鞠通的觀點(diǎn)[2]。濕熱之邪阻滯，則中焦氣機(jī)失調(diào)，脾胃樞機(jī)不利；肝氣橫逆則“龍虎回環(huán)”之道有礙，氣機(jī)升降失司；脾胃自虛則中氣生成不足，推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行乏力。因此，筆者認(rèn)為 “虛不受補(bǔ)”是臟腑虛實(shí)夾雜，氣機(jī)升降出入受阻而使補(bǔ)不得效，并非虛不得補(bǔ)。理解氣機(jī)升降出入的生理狀態(tài)有助于調(diào)攝臟腑陰陽平衡，分析氣機(jī)的病理狀態(tài)則啟發(fā)臨床治療用藥。

2 氣機(jī)與虛不受補(bǔ)的關(guān)系

臟腑樞機(jī)不利會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣機(jī)不暢則有害于臟腑功能的發(fā)揮，最終出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”的病理狀態(tài)。因此，以下將從生理和病理兩個(gè)角度深入的分析氣機(jī)升降出入規(guī)律與“虛不受補(bǔ)”病理狀態(tài)之間的關(guān)系。

2.1 生理之氣機(jī)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為氣機(jī)的升降出入激發(fā)和調(diào)控著機(jī)體的新陳代謝，推動(dòng)著人體的生命進(jìn)程。正如《素問·六微旨大論篇第六十八》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”[3]氣機(jī)的升降出入寓于臟腑官竅中，并通過臟腑官竅的生理活動(dòng)表現(xiàn)出來。古諺有云：“行醫(yī)不識(shí)氣，治法從何據(jù)？”氣是人體內(nèi)至精至微之物，是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本的物質(zhì)。氣的來源在《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》中記載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！蔽迮K六腑在功能健全的情況下受精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，產(chǎn)生自身的臟腑之氣，為氣機(jī)的正常運(yùn)行提供最基本的支持。此時(shí)人體的氣機(jī)暢達(dá)，臟腑的功能強(qiáng)健，處于“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)，自然不會(huì)產(chǎn)生體虛的情況。

氣的運(yùn)動(dòng)形式簡單概括起來為：升、降、出、入。升降正如經(jīng)旨所云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地，高下相召，升降相因?！比伺c天地相應(yīng)，取類而比象。氣機(jī)升降功能的紊亂是產(chǎn)生體虛夾實(shí)的病理基礎(chǔ)之一。出入則如王冰所言：“如壁窗戶牖，兩面伺之……是則出入氣也。”同樣，氣機(jī)的出入功能紊亂是產(chǎn)生體虛夾實(shí)的又一個(gè)病理基礎(chǔ)。升降出入無器不有，所謂器者，指臟器而言。氣機(jī)與臟腑的聯(lián)系通過經(jīng)絡(luò)的連接體現(xiàn)出來，氣機(jī)是臟腑功能的外在體現(xiàn)，臟腑是氣機(jī)功能的調(diào)控者，經(jīng)絡(luò)是氣機(jī)活動(dòng)的主要場所。《素問·禁刺論篇第五十二》：“臟有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！盵3]肝、肺和脾、胃都是氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞機(jī)，其中肝從左升，肺從右降是全身氣機(jī)升降的關(guān)鍵，古稱“龍虎回環(huán)”，肝體陰而用陽最易“乘脾侮金”，脾升胃降是中焦氣機(jī)升降的樞紐[4]。脾胃居中，脾主升而胃主降，一升一降，中土斡旋，相反相成。李東垣曰：“以土為萬物之母，氣血生化之源”，“內(nèi)傷脾胃百病由生?！睗駸崆忠u則中焦氣機(jī)受困，肝氣橫逆則氣機(jī)升發(fā)無度，脾胃自虛則氣機(jī)生化有礙。氣機(jī)升降出入的異常也會(huì)影響人體臟腑功能活動(dòng)的紊亂，從而導(dǎo)致諸多臟腑相關(guān)病變[5]。生理狀態(tài)下二者相成，病理狀態(tài)下二者相因。

2.2 病理之氣機(jī)

“虛不受補(bǔ)”在臨床上表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，“直補(bǔ)”不效者最為多見，以陰陽格拒，最為危急，大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾，最為難辨。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是人體氣機(jī)不暢，升降出入之路閉塞，補(bǔ)益之劑不能為人體所運(yùn)化，不益而反害。氣的運(yùn)動(dòng)形式因臟腑的功能而異，在生理狀態(tài)下，不外乎升、降、出、入四種形式。升降的物質(zhì)基礎(chǔ)無非為陽氣所化生的氣血精津，若升降失常，太過、不及或逆亂，則氣血精津相應(yīng)的阻滯于上于下而發(fā)生病變[6]。在病理狀態(tài)下，若氣升發(fā)太過而降之不及則會(huì)產(chǎn)生氣逆，產(chǎn)生一種以臟腑之氣逆上為特征的疾病，最常見的為肝氣上逆，犯胃乘脾；若氣降太過而上升不足則會(huì)導(dǎo)致氣陷，升舉無力而中氣虛弱，尤與脾胃關(guān)系密切，常見中氣下陷之癥；《內(nèi)經(jīng)知要》上講：“氣貴流而不貴滯，貴平而不貴強(qiáng)?！绷魍ú粫常舳煌?，致使機(jī)體臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)氣滯之證，以肝氣郁滯、脾失健運(yùn)、胃不受納者多見；若氣不得出，閉阻于內(nèi)，則經(jīng)脈閉塞，氣血流通不得，以至于陰陽格拒；氣不內(nèi)斂，流散于外，則為氣脫之證，臨床表現(xiàn)為機(jī)體生命機(jī)能的衰竭，此最為危急。前兩者是由氣機(jī)升降不調(diào)所致，后兩者皆因氣機(jī)出入的嚴(yán)重失常。氣機(jī)的升降出入一旦受阻，則臟腑功能失常，反之亦可；再者如外邪侵襲，傷及先、后天之本，亦可使氣機(jī)受損而產(chǎn)生“虛不受補(bǔ)”的病理狀態(tài)。

3 從氣機(jī)角度解析虛不受補(bǔ)具體病機(jī)

氣機(jī)升降出入為百病之綱領(lǐng)，“虛不受補(bǔ)”是一種特殊的病理狀態(tài)。筆者從病因病機(jī)、治法方藥的角度去論治氣機(jī)升降出入對“虛不受補(bǔ)”病理狀態(tài)的作用，揭示其內(nèi)在的本質(zhì)規(guī)律。正如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！盵7]人體之中，氣化往來，皆由神機(jī)。王冰解釋為：“凡橫竅者，皆有出入去來之氣，豎竅者，皆有陰陽升降之氣往復(fù)于中……是則出入氣也……無升氣而不能降也?！蓖ㄟ^對氣的生成和氣機(jī)運(yùn)行的分析可知，產(chǎn)生“虛不受補(bǔ)”的病理狀態(tài)原因有三：一者虛實(shí)夾雜，“直補(bǔ)”不效，最為多見；二者大實(shí)羸狀，誤補(bǔ)益疾；三者陰陽格拒，進(jìn)補(bǔ)難效，最為危急。此三者皆由氣機(jī)失調(diào)，升降出入受阻，臟腑功能失常所致。

3.1 虛實(shí)夾雜，直補(bǔ)無效

虛實(shí)夾雜，“直補(bǔ)”不效，最為多見。據(jù)吳鞠通分析原因有三：一者濕熱盤踞中焦；二者肝木橫穿土位；三者前醫(yī)誤用呆膩，閉塞胃氣而然。濕熱盤踞中焦，則脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失司，若一味給予補(bǔ)益之藥，滋膩之藥有礙中焦，則脾胃攝納吸收不利而愈虛，補(bǔ)益之劑反助邪氣而濕熱愈盛。諺語有云 “人參殺人無過”即是此意。正如清代唐容川《血證論》中曰：“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門逐賊?！敝夤軘U(kuò)張便是一種典型的虛不受補(bǔ)的疾病狀態(tài)，溫補(bǔ)易生痰熱，甚則動(dòng)血出血；滋補(bǔ)易生痰濕，甚則礙脾傷胃，不補(bǔ)則氣短乏力易感冒，甚則排痰無力[8]。肝氣乘脾，橫逆犯胃，是本有肝郁之證，又逢脾胃虛弱，此時(shí)進(jìn)補(bǔ)，會(huì)愈加肝郁之疾而傷脾胃運(yùn)化之氣，醫(yī)者若明“見肝之病，知肝傳脾”之理，斷不會(huì)貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)。先以疏肝健脾之法投之，待到肝氣疏而脾氣健，則補(bǔ)益自然得法。若前醫(yī)已投呆膩之品，阻礙脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致脾胃虛弱，或本就為脾胃虛弱之人，不加詳辨，亂投滋膩，不補(bǔ)其虛，反增其疾。此類“虛不受補(bǔ)”者非謂不可補(bǔ)，而曰補(bǔ)不得法。

3.2 大實(shí)羸狀，誤補(bǔ)益疾

所謂“虛”者，《內(nèi)經(jīng)》云：“精氣奪則虛?！钡谀承┱鎸?shí)假虛的疾病中，真實(shí)的病機(jī)往往被假象所掩蓋而產(chǎn)生大實(shí)羸狀之象。庸醫(yī)識(shí)證不清，不明病因，誤將實(shí)證認(rèn)作虛證而用補(bǔ)益之法，只會(huì)誤補(bǔ)益疾，甚至生命堪憂[9]。再如伏火內(nèi)炙，不得外散，壯火食氣，迫津傷陰，熱結(jié)于內(nèi)而津竭于外，成真實(shí)假虛之象。此時(shí)誤作虛證，施以補(bǔ)劑，則猶如抱薪救火[10]。針對此類“虛不受補(bǔ)”者，切不可直率而往，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

3.3 陰陽格拒，進(jìn)補(bǔ)難效

陰陽格拒，進(jìn)補(bǔ)難效，最為危急。格拒者，陰陽相互排斥，一方將令一方格拒于外，迫使雙方不相維系。正如張仲景在《傷寒論》中寫道：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈……服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”此為傷寒之少陰病陰盛格陽者，最為危急，此當(dāng)回陽救逆通脈。稍加不慎，辨證不詳便有亡陰、亡陽之虞。再有如少陰病手足不溫之四逆者，經(jīng)云：陰陽之氣不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也。其病機(jī)為氣機(jī)郁遏，不得疏泄，陽郁于內(nèi)而不達(dá)四末。此時(shí)若與格拒混淆則將成壞病。治之惟透邪解郁，調(diào)暢氣機(jī)而已，待氣和則溫暖如常。

4 虛不受補(bǔ)之治法

4.1 虛實(shí)夾雜者審證求因

在治法方藥上要謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，針對虛實(shí)夾雜者不可行“直補(bǔ)”之法，真假虛實(shí)者應(yīng)詳加辨證，陰陽格拒者須審證求因。如濕熱盤踞中焦者，宣其濕而即受補(bǔ)，待濕去熱孤，升降之道通暢再酌情進(jìn)補(bǔ)。正如《醫(yī)醫(yī)病書·補(bǔ)虛先去實(shí)論》中所言：“虛損有應(yīng)補(bǔ)者，先查有無實(shí)證，礙手與否。如有實(shí)證礙手，必當(dāng)先除其實(shí)，不然，虛未能補(bǔ)，而實(shí)證滋長矣……如澆灌嘉禾，必先薅除稂莠；撫恤災(zāi)民，必先屏除盜賊?！盵11]有肝木橫穿土位者，宣肝絡(luò)，使不克土即受補(bǔ)，先疏達(dá)肝氣，再行健脾之法，方如逍遙散者，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[12]中寫道：“用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木，當(dāng)歸、芍藥者益榮血以養(yǎng)肝；薄荷解熱，甘草和中。獨(dú)柴胡一味，一為厥陰報(bào)使、一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云：木郁則達(dá)之，遂其曲直之性?！备斡舻檬?，脾虛得復(fù)，氣機(jī)得調(diào)。再者如前醫(yī)誤用呆膩，閉塞胃氣而然，先和其胃，和胃有陰陽之別、寒熱之分?？梢娖涫苋~天士思想影響，不僅通脾陽，而且重胃陰，吳氏擅用五汁飲養(yǎng)胃陰，此方氣味清香合“胃以喜為補(bǔ)”之法。但時(shí)時(shí)以顧護(hù)脾胃生生之氣為第一要?jiǎng)?wù)，如脾虛氣陷者，用補(bǔ)中益氣，方中必不可少陳皮，以其理氣以散諸甘藥之滯；再者如血虛氣弱者，用歸脾湯法，方中必不可少木香，以木香行氣舒脾，既行血中之滯，又助參芪補(bǔ)血。雖為脾胃補(bǔ)益之劑，又有調(diào)暢氣機(jī)之品，為佐助之用。

4.2 大實(shí)羸狀者祛邪為要

大實(shí)羸狀，誤補(bǔ)益疾，如熱結(jié)旁流者、小兒食積性腹瀉者、婦女瘀血內(nèi)阻而出現(xiàn)的崩漏下血者皆為真實(shí)假虛之象，慎不可亂投補(bǔ)劑，須以祛邪為要。食積腹瀉者，先去其積而后健脾止瀉，終以補(bǔ)益收全功。方如健脾丸者，以健脾與消食并舉，山楂、神曲、麥芽消食和胃，黃連燥濕化熱，肉蔻溫腸止瀉，木香、砂仁、陳皮理氣開胃，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使全方補(bǔ)而不滯；配以人參、山藥、茯苓、白術(shù)健脾益氣以扶生化之源而諸癥自愈。瘀血內(nèi)阻者，先去其瘀，再補(bǔ)血養(yǎng)氣。方用四物湯者，川芎活血祛瘀，行氣解郁治標(biāo)以去實(shí)，地黃、當(dāng)歸、白芍者味厚質(zhì)潤，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)血治本。無不體現(xiàn)著若要補(bǔ)益先暢氣機(jī)之理。

4.3 陰陽格拒者破陰回陽

陰陽格拒者，原因是陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)的升降出入，尤其是陽氣的入或降受阻，出現(xiàn)格陽于外或于上的情況[13]。如下焦陽虛，浮焰騰于上焦，可用牛膝引火下行，并正佐黃柏，反佐肉桂，再配以蘆根、車前子、通草等利水之品，使虛火由小便而出[14]。如傷寒中之少陰病也，陰盛格陽證，急宜破陰回陽，宣通上下。此時(shí)不以參附固脫，而以姜附回陽，最妙者當(dāng)屬蔥白，味辛走竄，在陰陽格拒之時(shí)，有通陽達(dá)陰之功，使得陰陽氣相順接。特殊的，如手足厥逆之四逆者，不宜補(bǔ)益，而以疏解為法，方用四逆散，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，枳實(shí)破氣之壅結(jié)，柴胡調(diào)暢肝氣，清陽得升而四逆自愈，所謂“清陽實(shí)四肢”便是如此，不可一見手足不溫就施以補(bǔ)劑或亂投回陽。由此可知，醫(yī)者應(yīng)始終以辨證論治為總路線，避免線性思維下的“直補(bǔ)”之法，采用辨證思維下的定性與定量相結(jié)合的“調(diào)補(bǔ)”“緩補(bǔ)”之法，以通達(dá)氣機(jī)為前提，遵循三因制宜的原則，使得虛者可補(bǔ)，補(bǔ)之得法。

5 結(jié)語

綜上所述，臨床上“虛不受補(bǔ)”者并非不可補(bǔ)，而是補(bǔ)不得法，法不宜時(shí)。究其原因是臟腑氣機(jī)不暢，升降之道不通，有濕熱盤踞中焦者、有肝氣不舒者、有脾胃自損者、有誤補(bǔ)益疾者、有陰陽格拒者。因此在治療上把握基本病機(jī)，以辨證論治為核心，以通達(dá)氣機(jī)為前提，以三因制宜為原則，配合具體的理法方藥，最終實(shí)現(xiàn)虛者可補(bǔ)，虛體可調(diào)。