李智鵬 解進(jìn) 張盈 陳慧敏 張廠

對于西醫(yī)某一疾病所采取的“異病同治”“同病異治”，是中醫(yī)辨證論治的特色體現(xiàn)。西醫(yī)某一疾病的臨床表現(xiàn)常包含多組不同癥狀，而中醫(yī)往往以癥狀作為疾病名稱。從該角度來說，西醫(yī)某一疾病常包含多種中醫(yī)疾病，由此中醫(yī)必然需要對該西醫(yī)疾病進(jìn)行“同病異治”。西醫(yī)疾病有其自身的發(fā)展規(guī)律，而基于同一西醫(yī)疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行深入辨析，有利于宏觀地把握、動態(tài)地看待該疾病所包含的多種中醫(yī)疾病間的病機(jī)關(guān)聯(lián)與演變規(guī)律。由此辨病(西醫(yī)疾病、中醫(yī)疾病)、辨癥與辨證相結(jié)合而進(jìn)行中醫(yī)診療，有利于細(xì)致入微、辨治精當(dāng)，做到未病先防、既病防變、“胸有成竹”。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃內(nèi)容物反流至食管、口腔、咽喉、肺所引起的一組癥狀和(或)并發(fā)癥的綜合征[1-2]。其典型癥狀包括反流、燒心，不典型癥狀包括胸痛、咽部異物感等，結(jié)合胃食管反流病的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“梅核氣”等中醫(yī)疾病的范疇。現(xiàn)分從以上四個角度，淺談GERD的“同病異治”經(jīng)驗。

1 吐酸——明辨“吐”“酸”區(qū)別，兼顧寒熱治法

1.1 “吐酸”病機(jī)的寒熱對立

中醫(yī)臨證之時尤其重視疾病的病因病機(jī)，把握疾病的病因病機(jī)是中醫(yī)學(xué)辨證論治的關(guān)鍵。然而對于“吐酸”一病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家的看法并不一致，甚至有寒熱相反的兩種觀點，故有必要對此進(jìn)行討論梳理。

《素問·至真要大論篇》中言“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，表明了嘔吐酸水與熱邪息息相關(guān)。劉完素、朱丹溪沿襲《內(nèi)經(jīng)》所說，劉氏在《素問玄機(jī)原病式·熱類》[3]中言：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！薄兜は姆āね趟帷穂4]中也提到：“吞酸者，濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間，必用食菜蔬自養(yǎng)?！?/p>

然而李東垣的認(rèn)識與《內(nèi)經(jīng)》所述相左，其曰：“嘔吐酸水者，甚則酸水浸其心……以大辛熱劑療之必減。”李東垣認(rèn)為酸由金氣過旺而生，遵“實則瀉其子”法，以咸熱之品克制寒水，達(dá)到瀉肺金的目的?！毒霸廊珪ね趟帷穂5]篇亦言：“故治用咸熱等劑以瀉其子……最切當(dāng)也?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、劉完素、朱丹溪與李東垣、張景岳對于“吐酸”病因病機(jī)的寒熱不同觀點，是否有對錯之分，或各得其半，后文將加以簡析。

1.2 “酸”和“吐”當(dāng)分而論之

古人并無胃泌酸而為生理常態(tài)之說，若將“吐酸”看作單純的胃氣上逆，“挾酸水上泛”所致，則有混淆中西概念之嫌。因此“吐”與“酸”當(dāng)分從兩方面考慮，個人將其歸結(jié)為“酸由肝木之甚，吐因胃氣之逆(有吐而不酸者)”。

1.2.1 “酸”由肝木之甚 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！比粑逍衅胶?，則體內(nèi)五味不顯；以“酸肝相合”，若見“酸”味，必由肝木之甚。而木甚有直間、真假之別，亦有寒熱、虛實之分。情志之郁，得其直；火熱克金、金不制木，或土虛木旺、土壅木郁、水不涵木等五行制化失衡，皆得其間。有木氣甚之真象，亦有如“己亢過極，則反似勝己之化”土極似木之假象。由寒而酸，虛者多以脾腎之不足，實者每由土氣之壅滯；由熱而酸，虛者多以肝腎陰血之不足，實者每由郁熱邪火乘克，終以木甚而作酸。泛吐酸水者，臨證確如“諸嘔吐酸……皆屬于熱”所言，常見火熱克金、金不制木。因肺金受肝火反侮，除“吐酸”外，可見胸膈煩熱、右脈寸部偏浮等表現(xiàn)，可以左金丸治之。除“金不制木”外，亦需辨清前述直間、真假、寒熱、虛實之分別而論治。若土極似木，當(dāng)以消導(dǎo)助化為法；如土壅木郁，除行消導(dǎo)之法外還應(yīng)疏肝解郁；若為上熱下寒、寒熱錯雜者，可予半夏瀉心湯合左金丸加減；土虛木旺者可行抑木扶土之法，以戊己丸合小建中或痛瀉要方化裁；若肝腎陰血虧虛、肝體失養(yǎng)，可以滋水清肝飲、一貫煎之法或于平肝之時投以懷牛膝、柏子仁、女貞子、墨旱蓮等平補斂降之品，取滋水涵木之意。在臨床上“反酸”與“泛酸”建議區(qū)分書寫，以示病案記錄之別。酸水能到達(dá)胸骨后或口腔者為反酸，局限在胃脘部者為泛酸。反酸者兼有胃氣上逆，治療當(dāng)兼降逆；泛酸者僅治酸即可。另有僅見木甚，而未見化熱者，此時立法以平木之甚，疏肝解郁為主，可僅以烏貝散治之，不必加用清熱之品。在其他證型中，亦可合用烏貝散。方中烏賊骨咸、澀、微溫，可制酸止痛、收濕斂瘡，貝母苦、寒，能化痰止咳、清熱散結(jié)。二藥燥潤相濟(jì)，斂散結(jié)合，溫涼相伍，共奏制酸解郁之功。

1.2.2 “吐”因胃氣之逆 吐因胃氣之逆，若無肝木之甚，則不必現(xiàn)酸味?？捎眯不?、代赭石、半夏、枇杷葉、柿蒂等和胃降逆。然氣逆之癥雖現(xiàn)于胃，其因可求于脾、肺、肝、膽等，每可由飲食、外感、情志、本虛等所致。若脾虛食積，應(yīng)健脾消積，治如《證治準(zhǔn)繩》之健脾丸；若濕熱阻滯中上二焦，可以蘇葉黃連湯加減，清熱化濕，和胃止嘔；若外邪束表，肺氣宣降失常，致胃氣上逆，應(yīng)解表降逆；若情志不遂，肝氣犯胃，則應(yīng)疏肝和胃；若郁熱傷膽，膽熱犯胃，應(yīng)清解郁熱、降逆和胃，方選小柴胡湯合溫膽湯加減，臨證當(dāng)審證求因，標(biāo)本兼顧。胃氣不降，除了可見反流、噯氣之外，還會有痞滿、腹脹的表現(xiàn)。當(dāng)遵從董建華教授“通降論”治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想，以香蘇散變方為底方，蘇梗、香附、陳皮三藥合用，疏解中焦氣滯，加用枳殼、大腹皮等藥理氣除滿，腑氣得通，則痞脹自除。

1.3 小結(jié)

“酸由肝木之甚，吐因胃氣之逆”的認(rèn)識可以將寒熱兩種病機(jī)觀點融會貫通：若情志不暢、肝郁化火，火熱克金、金不制木，則從實、從熱論治；若脾胃不足、肝木乘克，腎水虛衰、水不涵木，則從虛、從寒論治?；诖苏?，對劉完素、朱丹溪、李東垣、張景岳等關(guān)于“吐酸”的不同認(rèn)識，加以測度。李、張二氏所治“吐酸”或為脾腎虛寒致肝木相對亢旺，或由中焦寒濕，土壅木郁而致肝木之甚，故以大辛熱藥溫補脾腎或溫化寒濕而見功；而劉、朱二氏所治或多由火熱克金、金不制木而成，病性以實熱為主，故常以清熱之法取效。

2 嘈雜——清解郁熱，輔以活血養(yǎng)陰

西醫(yī)所言胃食管反流病的燒心是指胸骨后燒灼感，而傳統(tǒng)中醫(yī)所言“燒心”多指胃脘部不適，為“嘈雜”之象，在胃食管反流病的患者中，二者均?？梢砸姷健！夺t(yī)林繩墨》言：“夫嘈雜者，似饑不饑，似痛非痛，有若熱辣不寧之狀，或兼痞滿惡心，漸至胃脘作痛”，形象地反映出了患者的真實感受。《醫(yī)方考》言：“嘈雜，火證也，而痰次之……故考三方以療嘈雜”，認(rèn)為嘈雜多為火邪、痰濁所致，治療上以清熱燥濕、理氣開郁為法，選方為痰火越鞠丸、加味三補丸、二陳加黃連梔子湯。《醫(yī)學(xué)心悟》言：“嘈雜者……其中有挾痰與火者，則口燥唇焦，脈滑數(shù)也，二陳湯加山梔、黃連之類。有脾虛挾痰者，則氣促食少，脈小弱也，五味異功散主之。”程氏認(rèn)為嘈雜應(yīng)辨清其痰濕、火熱、脾虛之兼夾而治之。

現(xiàn)代人大多體力活動不足、又喜食肥甘厚味，加之工作壓力大、情緒緊張，胃病多郁、多實、多熱。因此，治療“嘈雜”時，可參用田德祿教授[6]“清降”理論，以蒲公英或連翹清解郁熱，其中蒲公英苦、甘、寒，歸肝、胃經(jīng)，入氣分能宣解，雖寒涼但不礙胃；連翹素有“瘡家圣藥”之稱，味苦微寒，清熱之時亦有宣散之功，故可用來清解肝胃郁熱；同時應(yīng)用降氣和胃之品，如枳殼/枳實、大腹皮、檳榔、刀豆子、秦艽、虎杖等通降胃氣，給邪氣以出路。對于自訴胸骨后灼熱疼痛的患者，《醫(yī)理匯精》言“胸為肺之分野”，可視其為上焦郁熱，其人多見右寸浮滑，可以黃芩瀉白散治之，清瀉上焦浮火；脈沉者可治以梔子豉湯，既有透達(dá)之力，又可宣清郁熱，《傷寒論》中亦言：“煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。”若熱而不酸或熱著酸不顯者可予大劑量石膏而取白虎之意，張錫純曾言“石膏……其性寒而能散”[7]，故可清上焦郁熱又兼宣達(dá)氣機(jī)。

若遷延不愈，氣滯日久，病情亦可及血入絡(luò)，內(nèi)生瘀血，其人可見胃脘隱痛，當(dāng)以丹參飲、失笑散加減。《時方歌括》云：“丹參飲治心痛、胃脘諸痛多效，婦人更效?！币蛱聪阈猎铮灰司糜?，臨床常以丹參、砂仁兩藥治之，而砂仁香辛溫燥，亦有傷陰耗血之嫌，故常以3 g為度。除氣滯血瘀外，郁熱亦可傷陰，其人可見口干喜飲，少苔或舌苔不均，當(dāng)以百合湯、益胃湯治之。百合湯載于《時方歌括》，本為理氣止痛之劑，但此方通養(yǎng)兼施，亦有平補氣陰、清心安神的功效。益胃湯出自《溫病條辨》，由沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖組成，有養(yǎng)陰清熱之功。

3 胸痹——初起理氣，漸以通絡(luò)，甚則活血

GERD患者常有胸骨后疼痛感，研究顯示，GERD是引起非心源性胸痛最常見的原因[8]。由于食管和心臟都受植物神經(jīng)的支配，并且它們的內(nèi)臟痛覺纖維和胸部皮膚痛覺纖維在中樞神經(jīng)部分交叉重疊，因此會產(chǎn)生與心絞痛相似的胸痛癥狀[9]。但目前中醫(yī)之“胸痹”越來越局限于冠心病之胸骨后疼痛，往往使GERD導(dǎo)致的胸痹患者不能及時得到恰當(dāng)?shù)闹委煟苍斐闪藱z查資源的浪費。

治療方面，當(dāng)參照田德祿教授對GERD“初病在氣、久病入血，初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”的認(rèn)識，將胸骨后疼痛日久者或刺痛者視為血瘀之象。若發(fā)病日短，痛無定處，其病仍在氣分，應(yīng)以柴胡疏肝散之法理氣疏散；若痛有定處，或以刺痛為主而不著者，此屬“肝著”病范疇。胸為心肺之居所，肝主一身氣機(jī)疏泄，肝氣不暢，反侮肺金，致肺經(jīng)氣血不暢，可見肝著之病。《金匱要略》言：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！迸R床中可以旋覆花湯、顛倒木金散，以及瓜蔞配合使用。顛倒木金散出自《醫(yī)宗金鑒》，包含木香、郁金兩藥，其書云“胸痛氣血熱飲痰，顛倒木金血氣安”，另有旋覆花、郁金兩藥合用可治氣血不和之胸脅痛，為董建華教授常用治療脅痛的藥對，且瓜蔞可寬胸散結(jié)、理氣化痰，三者同用共奏寬胸理氣通絡(luò)之功。若血瘀更重者可參照血府逐瘀湯之法治之，氣通而不滯，血活而不瘀，則疼痛自除。

4 梅核氣——理氣化痰，散結(jié)開郁

有研究顯示，咽部異物感屬于GERD食管外癥狀中最常見的癥狀，發(fā)生率為27%[10]。咽部異物感在中醫(yī)疾病中屬于“梅核氣”范疇，是指患者常自覺咽中有異物感，吞之不下，吐之不出，與西醫(yī)疾病“癔球癥”類似。

“梅核”一名最早見于《太平惠民和劑局方》，其言：“四七湯，治喜怒憂思悲恐驚之氣結(jié)或痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下，此七情之所為也”，“梅核氣”一詞最早見于宋代《南陽活人書》，言：“梅核氣……塞咽喉，如梅核絮樣，咯不出，咽不下?！敝燎宕夺t(yī)宗金鑒》將“梅核氣病”單獨作為一種疾病名稱，沿用至今。治療梅核氣所用方劑最著名的當(dāng)屬《金匱要略》中所記載的半夏厚樸湯，亦有與其相近的《太平惠民和劑局方》所言的四七湯。

中醫(yī)認(rèn)為，“喉主天氣，咽主地氣”，梅核氣的主要病機(jī)當(dāng)為肝肺胃不和，氣郁痰阻，膠結(jié)于咽。對于梅核氣的辨治，亦不離“痰氣互結(jié)”之機(jī)。然論其“痰”，應(yīng)著眼于其郁阻而治在開散；言其“氣”，則定其在肺肝而藥選暢宣。選方用藥可以半夏厚樸湯合《溫病條辨》上焦宣痹湯，并可取用甘露消毒丹之射干、貝母?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》轉(zhuǎn)述葉天士謂“厚樸多用則破氣，少用則通陽”，梅核氣病位在咽喉，當(dāng)以通陽散結(jié)為主，故厚樸常以3 g為度。若邪氣日久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，化生聲帶息肉，致聲音嘶啞，屬金實不鳴，可借鑒干祖望先生經(jīng)驗，輔以活血破血之品；若邪氣日久化熱傷陰，因聲帶損傷而聲音嘶啞，屬金破不鳴，則投以補肺潤養(yǎng)之品。

5 常見夾雜癥狀及治法

除上述所述癥狀外，GERD患者還常見口苦、轟熱汗出等癥?？诳嘀Y，多為少陽郁熱，可以柴胡/青蒿、黃芩藥對清解郁熱，對于素體柔弱或陰傷明顯者，可以青蒿代替柴胡，以防柴胡“劫肝陰”之弊。若腎水不足，失封藏之功，致肝陽、肝熱上擾，使衛(wèi)氣不固，可見轟熱汗出之癥，病歷書寫中可將“烘熱”記錄為“轟熱”，以強(qiáng)調(diào)熱氣轟然上蒸之勢，治療上予青蒿、地骨皮、懷牛膝合補益肝腎之品如柏子仁、女貞子等治之，其中蒿、地可清達(dá)內(nèi)熱而無傷陰之虞，懷牛膝補益肝腎、引熱下行，再伍以清補，共奏清達(dá)內(nèi)熱、平補斂降之功。

6 驗案舉隅

患者，男，31歲，2019年10月16日因“反流性食管炎”于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科就診。2019年6月胃鏡示：反流性食管炎LA-B級，非萎縮性胃炎伴糜爛。刻下癥：時有反酸燒心，間斷服用雷貝拉唑，咽部異物感時作，脹滿噯氣不明顯，晨起口苦，時有腸鳴，大便日一次，成形，眠可，脈弦細(xì)滑，右寸略浮滑，舌略紅苔薄黃。西醫(yī)診斷：反流性食管炎，非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸，寒熱錯雜證；處方：柴胡9 g、黃芩9 g、清半夏9 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、炮姜6 g、厚樸3 g、茯苓9 g、蘇梗9 g、枇杷葉9 g、射干9 g、郁金9 g、炒薏苡仁30 g、焦神曲9 g、桑白皮9 g、陳皮6 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1.5小時分兩次服?；颊?019年10月30日二診：反酸燒心偶作，咽部異物感減輕，腸鳴已不明顯，仍有晨起口苦。黃芩加量至12 g，桑白皮加量至15 g，加芡實18 g。后守方加減，經(jīng)調(diào)治8周后，反酸燒心已基本緩解，囑患者節(jié)飲食、暢情志、規(guī)律作息，忌煙、酒、濃茶、咖啡、巧克力、薄荷糖等。

按 患者初診反酸燒心明顯，其“吐酸”以“酸由肝木之甚，吐因胃氣之逆”之法則，可見既有肝木之甚，亦有胃氣上逆。結(jié)合右寸浮滑的脈象及燒心的癥狀，提示火熱克金，金不制木，肝熱犯胃；口苦的癥狀提示肝移熱于膽，少陽樞機(jī)不利；咽部異物感提示肝肺氣機(jī)失調(diào)，痰氣互結(jié)于咽喉；《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”，《靈樞·師傳》曰“腸中寒，則腸鳴飧泄”，此患者時有腸鳴，慮其兼有脾氣虛寒之象。四診合參，辨證為“上熱下寒、痰氣互結(jié)證”。本案主要從肝、肺論治，兼及胃脾，“吐酸”為主要表現(xiàn)，故以左金丸佐金平木、枇杷葉和降胃氣，黃芩瀉白散清解上焦之熱；兼有“梅核氣”之痰氣互阻，以半夏厚樸湯、宣痹湯解郁利咽、理氣化痰；針對口苦、腸鳴等癥取柴芩相伍疏解少陽郁熱，予炒薏苡仁、炮姜溫中健脾?；颊邿o明顯胸痹、嘈雜、轟熱汗出等不適，未予特殊處理。本方既有宣暢清解之功，亦有健脾守中之力，組方之間環(huán)環(huán)相扣，療效較佳。

7 結(jié)語

GERD癥狀頑固，易受飲食、情緒影響，極易復(fù)發(fā)。GERD主要病位在肝胃，多熱多實，但與脾肺腎等臟腑均相關(guān)，另有直間、真假、虛實之別。肝為將軍之官，體陰而用陽，肝體不足，肝用失常，可致肝氣、肝風(fēng)、肝火作祟，如王旭高所言“侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰”，致多臟不和。“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“梅核氣”等病癥，并非割裂，常常兼見或逐步出現(xiàn)，臨證當(dāng)通曉疾病病機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系、發(fā)展轉(zhuǎn)歸，明確關(guān)鍵病機(jī)，分清主次矛盾，瞻顧前后，“同病異治”之外又能合而治之，方能取得良效。