高超 劉栓 肖金禾 金信妍 張瓊 樊英怡 孫艷麗 裴曉華

哺乳期急性乳腺炎是發(fā)生在乳房的急性化膿性疾病[1]，是哺乳期婦女的常見病，可發(fā)生于哺乳期的任何時間，其癥狀包括乳房局部皮溫升高、疼痛或腫塊等局部癥狀，和寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀[2]。相關(guān)指南推薦解除乳汁淤積、抗生素治療及穿刺抽膿等措施[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的應(yīng)用會破壞哺乳期婦女微生物群系多樣性，影響嬰兒的生長發(fā)育[4-5]?？股氐脑缙诟深A(yù)會導(dǎo)致母嬰分離，阻斷母乳喂養(yǎng)。因此，減少抗生素的應(yīng)用，早期有效阻斷病程是臨床難題。

中醫(yī)認為哺乳期急性乳腺炎屬“外吹乳癰”范疇，是因肝郁氣滯、胃熱雍滯、乳頭破損等致乳絡(luò)閉塞，氣血搏結(jié)，日久化熱成膿而成癰腫[6]。古今醫(yī)家多以病因辨證、臟腑辨證等論治哺乳期乳腺炎，輕癥患者療效可觀，但重癥患者仍不能切實阻斷病程，有化熱成膿的風(fēng)險。六經(jīng)辨證有方簡力宏、靈活把握病機的特點，對外感病的診治效如桴鼓，對內(nèi)傷雜病也有較佳療效。筆者臨床發(fā)現(xiàn)哺乳期急性乳腺炎的癥狀與三陽病關(guān)系密切，研究其符合三陽合病的范疇。故本文試從三陽合病的角度系統(tǒng)闡釋哺乳期急性乳腺炎，建立哺乳期急性乳腺炎的三陽經(jīng)辨證的辨證模型，以期為臨床治療哺乳期急性乳腺炎提供新的思路。

1 哺乳期急性乳腺炎的多種辨證方法

古代醫(yī)家多以病因辨證、臟腑辨證等論治哺乳期乳腺炎，晉代葛洪[7]在《肘后備急方》記載“凡乳汁不得泄，內(nèi)結(jié)名妒乳，乃急于癰”，認為妒乳的病因病機為乳汁內(nèi)結(jié)、郁結(jié)成癰，體現(xiàn)了外吹乳癰的樸素的病因辨證原則，奠定了乳汁不通的核心病機。隋代巢元方[8]在乳汁蓄結(jié)的基礎(chǔ)上增加了對氣血的認識，認為乳汁與氣血搏結(jié)生熱，一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)外科八綱辨證和氣血津液辨證的萌芽。元代朱震亨[9]強調(diào)以臟腑經(jīng)絡(luò)角度解讀外吹乳癰，認為怒忿傷肝、厚味雍胃致汁雍熱甚而化膿，自始對外吹乳癰的辨證多從臟腑辨證論述。近現(xiàn)代以來，中醫(yī)外科學(xué)界將哺乳期乳腺炎分為淤滯期、炎癥期、成膿期、潰膿期和炎癥僵塊期等，在臟腑辨證的基礎(chǔ)上對哺乳期乳腺炎進行分期辨證[6]。

然而，哺乳期急性乳腺炎病程短，病機變化迅速，病邪易化熱入里，與里熱相合而成膿腫。臨床診療時僅采用病因辨證、臟腑辨證、分期辨證等難以切準病機并有效阻斷病勢進展。六經(jīng)辨證則是東漢醫(yī)家張仲景在《素問·熱論篇》等的基礎(chǔ)上，總結(jié)外感傷寒的傳變特點而創(chuàng)立的辨證方法[10]，具有靈活多變、切準病機的特點。

2 三陽合病的源流

三陽合病首載于《傷寒雜病論》[11]，指外感傷寒過程中太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)三經(jīng)同時發(fā)病?！秱s病論》[11]明確載有“三陽合病”的條文僅兩條，即219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”與268條“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”，但尚有未明確病名而病機在三陽者。

后世醫(yī)家[12-13]認為99條“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，是三陽合病、重在少陽的病證。231及232條“陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”，是三陽合病、氣機壅塞的病證。合病是兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病而不傳經(jīng)，傳經(jīng)即為并病。三陽合病的治療應(yīng)首辨六經(jīng),見病立方,對證用藥。

近現(xiàn)代醫(yī)家將三陽合病的辨證模型應(yīng)用到具體疾病的診療中，治療熱證起效甚速。如張立山等[14]從三陽合病辨治小兒外感發(fā)熱，并提出治重少陽、臨證權(quán)變、經(jīng)腑同治等策略[15]。哺乳期急性乳腺炎陽熱有余，病機變化迅速，亦屬于“熱證范疇”，故考慮從三陽論治。

3 哺乳期急性乳腺炎從三陽經(jīng)辨證論治

3.1 太陽病辨證論治

太陽病是邪氣初中人體、正邪交爭體表的階段[19]?！秱s病論》[11]第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，即是太陽病主證。哺乳期急性乳腺炎多起于新產(chǎn)后，產(chǎn)后氣血虧虛，營衛(wèi)失于調(diào)和，腠理疏松，易受風(fēng)寒之邪侵襲。正氣達表抗邪，陽氣不得宣散，故見發(fā)熱。衛(wèi)氣不宣，機體失于溫煦，故見惡寒。經(jīng)脈失于調(diào)和，氣血不利，故見頭項強痛。正邪交爭，氣血搏結(jié)體表，故見脈浮。哺乳期急性乳腺炎初起病勢劇烈，病邪在體表搏結(jié)而見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛等癥狀。其中初起無汗者屬表實范疇，水谷入海，飲食精微化生氣血，正氣充盛，與邪搏結(jié)，故見無汗表實；初起汗出者屬表虛范疇，婦人新產(chǎn)后氣血虧虛，營血不足，衛(wèi)氣失和，故見汗出表虛。

太陽病治宜汗解，哺乳期急性乳腺炎未成膿期見太陽經(jīng)證宜用汗法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[16]載：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！焙狗ň影朔ㄖ祝ㄟ^開泄腠理給邪以出路，調(diào)和營衛(wèi)以疏布陽氣，促使邪氣從汗而解。哺乳期急性乳腺炎初期病邪交爭于皮毛腠理，形體失和，宜用汗法發(fā)表祛邪，調(diào)和營衛(wèi)。《素問·五常政大論篇》[16]云：“汗之則瘡已。”外吹乳癰屬外科瘡瘍病類，治療瘡瘍類疾病具有表證時，宜首推汗法[17]。蔡國英等[18]研究記載，汗法治療外吹乳癰的辨證要點為惡寒發(fā)熱、頭身拘急疼痛、口干溲赤，苔薄黃，脈浮數(shù)等全身癥狀及乳房紅腫疼痛、尚未化熱成膿等局部癥狀。汗法應(yīng)用于外吹乳癰初期可疏通營衛(wèi)，促進瘡瘍消散。后世醫(yī)家根據(jù)汗出與否將太陽病分為太陽表實證和太陽表虛證，其中發(fā)熱惡寒、無汗脈緊者為太陽表實證，宜發(fā)汗祛邪、宣通衛(wèi)氣，發(fā)熱惡風(fēng)、汗出脈浮緩者為太陽表虛證，宜祛風(fēng)解肌、調(diào)和營衛(wèi)[12]。

與太陽病相關(guān)的方證有麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝加葛根湯等。太陽表實證宜用麻黃湯、葛根湯發(fā)汗祛邪，太陽表虛證宜用桂枝湯、桂枝加葛根湯發(fā)汗解肌。具體運用如下：哺乳期急性乳腺炎如癥見乳房局部紅腫熱痛、體溫升高、怕冷明顯、頭身疼痛、氣喘、無汗、脈浮緊等一派太陽表實之象，可予麻黃湯治療；癥見乳房局部紅腫熱痛、體溫升高、怕風(fēng)、頭痛、鼻塞流涕、汗出、脈浮緩等一派太陽表虛之象，宜用桂枝湯治療；癥見太陽表實兼后背拘急疼痛，可予葛根湯治療；癥見太陽表虛兼后背拘急疼痛，宜用桂枝加葛根湯治療。

3.2 陽明病辨證論治

陽明病是機體感邪后，邪犯陽明，正邪交爭，熱邪熾盛，熱盛傷津的病理階段[19]?！秱s病論》[11]182條“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，即是陽明病主證。哺乳期乳腺炎多因食飲厚味而出現(xiàn)乳汁蓄結(jié)不通、乳房結(jié)塊疼痛等局部癥狀。婦人產(chǎn)后脾胃虛弱，水谷精微入海，脾氣宣發(fā)布散之力不及，胃氣失于通降，飲食郁熱上犯，氣血搏結(jié)生熱而見乳房局部紅腫熱痛。陽明胃熱雍盛，淤乳與熱相搏，故見高熱、惡熱。熱邪蒸灼津液，故見大汗出。傷津化燥，故見口渴。哺乳期急性乳腺炎炎癥期熱邪郁于陽明而見高熱、汗出、口渴、便干等癥狀。其中未成腑實者屬陽明經(jīng)證，邪氣入里化熱，脾氣散精有余，胃氣通降尚和，熱邪彌漫陽明而津傷不顯，故未成腑實。已成腑實者屬陽明腑證，飲食郁熱上犯，合于外感邪氣，邪熱與胃腸糟粕相結(jié)而致熱盛傷津，故見腑實。

陽明病宜清下，哺乳期急性乳腺炎未成膿期見陽明病治宜清下。陽明熱證宜用清法?！夺t(yī)學(xué)心悟》[20]云：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。”清法是運用寒涼性質(zhì)的藥物治療里熱證的治法[21]。魯賢昌[22]認為清法適用于外吹乳癰早期，其辨證要點為乳房局部紅腫熱痛、高熱煩躁，脈數(shù)等。陽明腑實證宜用下法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[16]記載：“中滿者，瀉之于內(nèi)?！毕路ㄊ峭ㄟ^通便、消積、瀉實、逐水等，消除病理產(chǎn)物、治療實證的方法[10]。楊麗敏[23]認為治療外吹乳癰熱盛合腑實證者宜急用釜底抽薪法，其辨證要點為高熱煩渴、口舌干燥、溲黃便秘、食納差、乳房腫塊掀紅疼痛、按之痛重或微有波動感、乳汁不暢、舌質(zhì)紅、苔白膩或黃膩、脈弦數(shù)等。根據(jù)腑實與否，哺乳期急性乳腺炎炎癥期未成腑實者宜清熱生津，已成腑實者宜峻下熱結(jié)。

與陽明病有關(guān)的方證有白虎湯、白虎加人參湯、三承氣湯等。陽明經(jīng)熱宜用白虎湯、白虎加人參湯清熱生津，陽明腑實證宜用三承氣湯清熱通腑。具體運用如下：哺乳期急性乳腺炎癥見乳房局部紅腫熱痛、高熱、大汗、口渴欲飲冷、怕熱、脈洪數(shù)等陽明經(jīng)熱之象，可予白虎湯治療。癥見乳房局部紅腫熱痛、高熱，甚則譫語、腹部拒按、大便幾日未行、頭痛、口干口渴、舌燥、脈滑實或沉實等一派腑實之象，宜用三承氣湯治療。其中陽明腑實重癥予大承氣湯峻下熱結(jié)，陽明腑實而津傷不顯者予小承氣湯輕下熱結(jié)，陽明腑實而津傷熱郁不顯者予調(diào)胃承氣湯緩下熱結(jié)。

3.3 少陽病辨證論治

少陽病是邪氣上擾少陽、正邪交爭于半表半里之間的階段[19]?！秱s病論》[11]263條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，即是少陽病主證。哺乳期急性乳腺炎多因暴怒多思起病，婦人產(chǎn)后脾胃虛弱，肝血化源不足，厥陰之氣失于疏泄，少陽升發(fā)之氣失養(yǎng)，相火不藏，樞機不利，易受情志影響致病。胸脅居半表半里之間，樞機不利，升降失調(diào)，故見乳房拘急不適。正邪內(nèi)外交爭于樞機之間，故見寒熱往來。熱邪循經(jīng)上溢，故見口苦。熱灼傷津，故見咽干。膽經(jīng)火熱上擾清竅，故見目眩。哺乳期急性乳腺炎病邪交爭樞機間而見寒熱往來、頭痛、口苦、咽干等癥狀。其中寒熱往來者屬少陽經(jīng)本證，血虛氣弱，疏泄不及，正虛邪擾，爭于樞機，故見寒熱往來。

少陽病治宜和解。哺乳期急性乳腺炎未成膿期見少陽經(jīng)證治宜和解。《素問·至真要大論篇》[16]載：“營衛(wèi)相隨，陰陽已和……疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！焙头?，亦稱和解法，是通過調(diào)節(jié)機體氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)、表里上下以達到機體陰陽平衡的一種治法[24]。哺乳期急性乳腺炎炎癥期病邪交爭表里之間，樞機失和，宜用和法和解表里?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂16]云：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其條達，而致和平?！敝委煒袡C不利、正虛邪擾者，宜用和法和解表里、扶正祛邪。胡升芳等[25]研究記載，外吹乳癰郁滯期為邪阻少陽樞機，貴宜早治，治用和法。和法應(yīng)用于外吹乳癰早期可促進氣血調(diào)和，兼顧虛實，切中病機，有利于乳汁疏通、熱退癥消。哺乳期急性乳腺炎未成膿期見少陽經(jīng)證治宜和解表里。

與少陽病相關(guān)的方證有小柴胡湯。少陽經(jīng)本證宜用小柴胡湯和解表里、扶正祛邪。具體運用如下：哺乳期乳腺炎患者如癥見乳房局部紅腫熱痛或僵塊形成、寒熱往來、納差、嘔惡、口苦、脈弦等癥，可予小柴胡湯治療。謝子嬌[26]研究發(fā)現(xiàn)外吹乳癰除少陽經(jīng)本證外，兼見太陽表證或陽明胃熱等變證，可予小柴胡湯臨證加減。

4 三陽合病

三陽合病是正邪交爭于三陽經(jīng)的病證[19]。哺乳期婦女產(chǎn)后氣血虛弱，及脾胃漸旺，氣血歸而化乳汁。或受情志刺激，或飲食油膩厚味之品，或感受風(fēng)寒邪氣，乳汁淤積不通，肝血失藏，膽氣失束，中焦疏泄不及，陽氣失于宣布，營衛(wèi)失和，以致肝胃之絡(luò)郁滯而成外吹乳癰。因其病因、體質(zhì)等不同，哺乳期急性乳腺炎癥見三陽經(jīng)同病而各經(jīng)邪氣偏重不同。平素情緒低落或驚恐易怒者，易受情志影響而氣機不利，肝氣失于疏泄，膽氣循經(jīng)上擾，病在三陽而偏于少陽證。平素乳汁過盛或易渴善饑，易受食飲厚膩礙胃而見陽明胃熱雍盛，氣血化熱傷津，病在三陽而偏于陽明證。婦人新產(chǎn)后或平素易汗出者，易受風(fēng)寒之邪侵襲而營衛(wèi)不達，腠理不密，病在三陽而偏于太陽證。

三陽合病宜三陽同治。哺乳期乳腺炎起病急驟，初起即見三陽經(jīng)證候，因其病機變化迅速，故臨證時需根據(jù)熱邪偏重及病勢歸向辨證論治、三陽合治。治療三陽合病時可采取直解一經(jīng)、次第解邪、三陽合治等策略[15]。邪氣偏重于某經(jīng)或某兩經(jīng)，以治療該經(jīng)病證為主，其它經(jīng)癥狀即隨之消解。若其它經(jīng)癥狀未解，需依據(jù)病機次第解邪。病勢均衡或病勢不顯宜三陽合治。三陽合治應(yīng)留意腑證，病見三陽經(jīng)兼腑證宜及時通下熱結(jié)、經(jīng)腑同治。劉光國[27]三陽經(jīng)辨治外吹乳癰時，見某經(jīng)熱勢偏重即重用該經(jīng)藥物以祛邪，通過三陽合治而祛邪扶正。

與三陽合病有關(guān)的方證有桂枝加葛根湯、白虎湯、調(diào)胃承氣湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、大青龍湯、柴胡加芒硝湯、桂枝加大黃湯等。具體應(yīng)用如下：某經(jīng)病邪偏重可直解一經(jīng)，如病重太陽宜桂枝加葛根湯發(fā)表祛邪，病重陽明宜白虎湯清熱生津，病重少陽宜小柴胡湯和解表里等，方藥用法同上三陽經(jīng)各經(jīng)辨證。某兩經(jīng)熱勢偏重宜靈活化裁合方，如病重太陽少陽予柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，病重少陽陽明予大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等和解表里、清熱通腑，病重太陽陽明予大青龍湯、桂枝加葛根湯、桂枝加大黃湯兼顧解表清里。三陽經(jīng)證見腑實證時，可予本經(jīng)方藥加味調(diào)胃承氣湯，時時留意，莫致熱壅化膿。

5 小結(jié)

綜上，哺乳期急性乳腺炎未成膿期陽熱有余，病情變化迅速，應(yīng)用三陽經(jīng)辨證可靈活把握病機所在。臨床治療本病時，以三陽合病統(tǒng)率全局，把握病勢，判斷三陽經(jīng)邪氣偏盛辨證論治。注重直解一經(jīng)、活用合方、兼顧腑實，以早期阻斷病情。