郭麗敏 李來(lái)有 高穎倩 史寧

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，CT增強(qiáng)掃描已廣泛應(yīng)用于臨床，在疾病診斷和鑒別診斷起到了非常重要的作用。在增強(qiáng)CT檢查過(guò)程中，造影劑一般以1.5～8.0 ml/L的速率經(jīng)外周靜脈注入患者體內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)高壓注入高濃度、高黏性造影劑的檢查要求，使CT造影劑外滲事件發(fā)生[1]。造影劑外滲對(duì)局部組織形成一定刺激，患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重者可造成局部組織壞死，甚至導(dǎo)致肢體功能障礙[2]。造影劑外滲分級(jí)：根據(jù)穿刺部位、肢體的腫脹以及感覺(jué)和血運(yùn)情況，把外滲分為輕、中、重三度[3]，其中輕度為局部穿刺點(diǎn)周圍腫脹較局限，范圍≤5 cm；中度為腫脹范圍>5 cm，未見明顯超過(guò)關(guān)節(jié)，局部肢體感覺(jué)及血運(yùn)正常；重度為腫脹范圍廣泛，明顯跨越關(guān)節(jié)，甚至彌漫整個(gè)肢體或加重水腫，有感覺(jué)或肢體血運(yùn)的異常。我科2020年5月8日發(fā)生1例患者手背碘普羅胺370造影劑重度外滲的不良事件，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,女，69歲。主因胸痛5 h于2020年5月8日14∶20急診入院。入院診斷：冠心病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，既往高血壓病史20年，冠心病史10年，2型糖尿病史20年，入院后15∶00行胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈CTA檢查，左側(cè)手背置留置針，在CT室檢查時(shí)造成造影劑外滲，左側(cè)手背部腫脹面積約4 cm×5 cm，給予抬高患側(cè)肢體，15∶45患者回病房，手背部腫脹面積達(dá)6 cm×7 cm，繼續(xù)抬高患肢，局部冰敷。16∶30去導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)，于左冠的前降支植入支架一枚，手術(shù)順利，18∶30返回病房，胸痛癥狀緩解，血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗凝、擴(kuò)冠改善心肌供血等治療，但患者腫脹的范圍由手背部、延至腕部、前臂，約8 cm×25 cm，并且皮膚表面出現(xiàn)散在的張力性水泡，大小不等，最大面積3 cm×4 cm，患者自訴肢體腫脹、疼痛伴有指端感覺(jué)麻木。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 抬高患肢：5月8日指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患肢,使其高于心臟，以利于加快靜脈回流,既降低毛細(xì)血管靜脈壓,也促進(jìn)局部組織吸收滲液，減輕炎癥。

1.2.2 硫酸鎂加地塞米松溶液冰敷：5月9日請(qǐng)骨科會(huì)診，在無(wú)菌操作下，抽吸大的水泡，適當(dāng)包扎，腫脹部位用50%硫酸鎂和地塞米松溶液濕敷，脈滴注地塞米松脫水，抗生素預(yù)防感染。50%硫酸鎂溶液對(duì)組織液而言為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，使腫脹部位組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)被吸出、消腫，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷，起到局部治療作用[4]。地塞米松具有抗感染、抗過(guò)敏、抗中毒作用，能抑制5-羥色胺等炎性物質(zhì)釋放,從而減輕滲出、水腫等炎性反應(yīng)。此外地塞米松還對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)和修復(fù)作用，可降低靜脈炎的發(fā)生[5]。有報(bào)道，對(duì)重度外滲程度患者均用50%硫酸鎂溶液+地塞米松注射液進(jìn)行分層濕敷包扎，在濕敷外層敷冰袋降溫減輕疼痛與損傷，并根據(jù)濕敷后治療效果定期更換敷料，冰敷的過(guò)程中密切觀察肢體感覺(jué)和溫度[6]。

1.2.3 病情觀察：嚴(yán)密觀察肢體末梢循環(huán)有無(wú)明顯發(fā)涼、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)有無(wú)明顯麻木，隨時(shí)詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。外滲部位出現(xiàn)水皰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，碘伏消毒后用注射器抽吸皰液，再次消毒后以無(wú)菌紗布包扎，防止局部感染。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，防止血液循環(huán)不暢造成肢體功能障礙。5月10日前臂腫脹及水泡有所緩解，但患側(cè)手背部仍腫脹伴指端麻木，患者手背部組織潰瘍、壞死、有血性分泌物，再次請(qǐng)骨科會(huì)診，建議切開引流，但家屬拒絕，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，給予中草藥外敷、理療等治療。有報(bào)道，當(dāng)造影劑滲出量較多時(shí)會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生機(jī)械壓迫作用，若不進(jìn)行治療可能會(huì)導(dǎo)致缺血性肌攣縮、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能喪失等，缺血性肌攣縮末期則需實(shí)施外科手術(shù)，往往預(yù)后不良[7]。

1.2.4 多學(xué)科護(hù)理查房：5月15日，患者水腫消失但肢體活動(dòng)仍受限，手背部組織潰瘍、壞死，有血性分泌物。護(hù)理部組織全院多學(xué)科護(hù)理查房，科室主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、骨科、藥學(xué)部、靜脈治療小組、皮膚管理小組等相關(guān)人員參加，確定下一步的治療方案，再次向患者及家屬交待外科切開清創(chuàng)，轉(zhuǎn)骨科治療。經(jīng)清創(chuàng)后，取前臂皮膚，植皮成功，患者出院。

1.2.5 心理護(hù)理：患者出現(xiàn)造影劑外滲后，出現(xiàn)精神高度緊張，有恐懼心理。首先向患者及家屬告知滲漏的情況、程度以及注意事項(xiàng)，減輕患者及家屬的緊張心理，積極溝通下一步的治療和護(hù)理，使其盡快接受外科手術(shù)，避免造成肢體的功能障礙。

1.2.6 事件上報(bào)及處理：科室第一時(shí)間上報(bào)不良事件，護(hù)理部積極跟進(jìn)事件進(jìn)展，組織相關(guān)科室討論造影劑注射的安全管理制度需要完善及落實(shí)不到位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；修訂造影劑的安全注射流程及發(fā)生外滲的應(yīng)急預(yù)案及處理流程；進(jìn)一步明確CT室技師及病區(qū)護(hù)士職責(zé)和溝通途徑，將此案例在全院不良事件警示會(huì)上進(jìn)行分享。科室邀請(qǐng)?？漆t(yī)生講解外滲后的處理及觀察要點(diǎn)，加強(qiáng)科室護(hù)士培訓(xùn)。

2 討論

2.1 分析造影劑外滲的主要原因，提出針對(duì)性整改依據(jù)

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員的因素：護(hù)理人員穿刺時(shí)對(duì)血管、穿刺部位評(píng)估不足，穿刺部位血管選擇不當(dāng)。該患者留置針置于手背部，血管較細(xì)，科室又無(wú)血管超聲等可視設(shè)備。有文獻(xiàn)報(bào)道，造影劑外滲多發(fā)生在血管管徑小、側(cè)支分流少的前臂掌側(cè)靜脈和手背靜脈，而在肘正中靜脈、前臂頭靜脈和貴要靜脈穿刺注射發(fā)生率較低[8]。Wienbeck 等[9]研究發(fā)現(xiàn)：在使用相同靜脈留置針的情況下，手背注射造影劑外滲發(fā)生率高于肘部注射。再加上CT室人員注射前，未嚴(yán)格執(zhí)行注藥前的觀察，未再次確認(rèn)留置針的情況，注射前對(duì)患者缺乏宣教溝通等。老年人由于缺乏對(duì)檢查流程的了解引起的焦慮也會(huì)降低其配合度，加之其血管彈性下降更易發(fā)生外滲[10,11]。癥狀較輕的少量外滲通常采用以藥物外敷為主的護(hù)理措施即可治愈，而當(dāng)癥狀較重、滲出量多時(shí)，除局部處理外還需采取切開引流等手術(shù)治療[12]。

2.1.2 患者因素：老年、女性、高血壓及糖尿病的病史數(shù)年，血管細(xì)、彈性差，脆性增強(qiáng)[13]。Alami 等[14]研究表明，由于心血管疾病使血管脆性增加，心臟病患者比其他患者更易發(fā)生外滲。

2.1.3 管理因素方面：科室缺乏造影劑外滲的安全管理制度，無(wú)規(guī)范的造影劑注射流程及造影劑外滲的處理流程。

2.2 學(xué)科會(huì)診 護(hù)理查房是護(hù)理工作中最基本、最重要的活動(dòng)之一，能夠解決護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，是提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力、全面考核護(hù)士素質(zhì)的重要途徑[15]，也能促進(jìn)患者恢復(fù)健康。我院護(hù)理部采用多學(xué)科護(hù)理查房，邀請(qǐng)多科室醫(yī)護(hù)專家對(duì)該患者外滲的具體情況，展開討論，精準(zhǔn)施治，促進(jìn)患者手背部皮膚快速康復(fù)，保障患者有一個(gè)良好的結(jié)局。

2.3 加強(qiáng)造影劑重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理 造影劑在增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用越來(lái)越多，造影劑外滲是CT增強(qiáng)掃描中最常見并發(fā)癥，結(jié)局與患者血管彈性、穿刺部位、護(hù)理人員穿刺技術(shù)、注射時(shí)對(duì)患者的宣教、患者配合情況、以及發(fā)生外滲后處理方法等因素有關(guān)。因此，要重點(diǎn)加強(qiáng)外滲知識(shí)及操作培訓(xùn)，患者宣教力度，更重要的是有制度可依，有流程可循，有質(zhì)量體系可控。