王楠楠，趙秋利，信博，吳紹香，翟建濤

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)具有微創(chuàng)、縮短住院時間、顯著提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點，目前已成為診斷和治療冠心病的重要手段。雖然PCI使患者狹窄的血管病變得以解除,但是由于糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖等危險因素持續(xù)存在，PCI患者術(shù)后心原性死亡、血運重建、心肌梗死再發(fā)等不良心血管事件的發(fā)生率可達11.2%～29.5%[1-2]。自我管理是指患者通過自身行為來保持和促進健康，監(jiān)測和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對生理、心理、社會功能及人際關(guān)系影響，并持之以恒地管理治療自身疾病的一種健康行為[3]。相關(guān)研究證明，PCI患者良好的自我管理能夠有效減少不良心血管事件發(fā)生，改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量[4]。盡管醫(yī)護人員對PCI患者進行了相關(guān)的健康教育和生活指導(dǎo)，但其院外并不能長期堅持自我管理行為，存在服藥依從性不佳，對血糖、血脂、血壓、吸煙等危險因素控制欠佳的現(xiàn)象[5-6]。影響PCI患者自我管理行為的因素是多方面的，包括年齡、職業(yè)、文化程度、性別等個人因素和家庭功能、心理因素、疾病感知、應(yīng)對方式等社會心理學(xué)因素，但目前均是從醫(yī)護人員角度進行的橫斷面、相關(guān)性研究[7-8]。鑒此，本研究從患者視角探究PCI術(shù)后自我管理行為的影響因素，為醫(yī)護人員更好地指導(dǎo)患者進行自我管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣和理論抽樣方法選取研究對象。通過目的抽樣方法，選擇2019年4～12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院就診及隨訪的患者。采取最大差異化選擇樣本，包括不同性別、年齡、教育水平等方面。納入標準：經(jīng)臨床確診為冠心病且已行PCI；能正確交流和表達自己真實感受及意愿；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：存在溝通障礙，無法清晰表達者；并存惡性腫瘤，或嚴重肺、腦、腎等慢性疾病。研究初期選擇了PCI術(shù)后時間較長的患者，訪談過程中發(fā)現(xiàn)PCI患者在其術(shù)后早期遇到的自我管理困難較多，而這類患者由于出院時間過長，不能清楚描述自我管理中遇到的困境及應(yīng)對策略。為了深入探究PCI患者自我管理行為形成過程中的影響因素，理論抽樣PCI術(shù)后患者進行訪談，當(dāng)資料出現(xiàn)飽和[9]時停止。本次研究共訪談15例患者，男10例，女5例；年齡47～78(57.86±7.86)歲。文化程度：高中以上5例，初中7例，小學(xué)以下3例。手術(shù)相關(guān)情況：急診PCI 4例，擇期PCI 11例。植入支架1～5個。PCI術(shù)后時間：1個月1例，6個月5例，12個月5例，36個月3例，48個月1例。人均月收入：<3 000元7例，3 000～4 999元2例，5 000元以上6例。醫(yī)保情況：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保4例，職工醫(yī)保5例，農(nóng)村合作醫(yī)療保險6例。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號：KY2019-205)。為了保護研究對象隱私，研究結(jié)果采用匿名方式呈現(xiàn)?；颊咝彰許1～S15編號代替。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談方式，研究者在心內(nèi)科從事臨床工作10年，在臨床工作中與患者建立良好的護患關(guān)系。訪談前先向研究對象充分解釋本研究的目的和意義，征得其同意后在病房、示教室或者患者家中進行訪談并同步錄音。訪談提綱聚焦于：①請談?wù)勀g(shù)后都從哪些方面加以注意？都有哪些行為改變？您改變的動力是什么？②PCI術(shù)后醫(yī)生和護士是如何指導(dǎo)您進行自我管理的？您的自我管理與醫(yī)護人員的要求一致嗎？③在自我管理過程中哪些事情促使您能夠堅持下去？又遇到了哪些困難，是如何處理的？訪談過程中記錄研究對象的面部表情和肢體語言等。訪談時間30～120 min，平均50 min。

1.2.2資料整理與分析 每次訪談結(jié)束后，對訪談錄音進行逐字逐句轉(zhuǎn)錄。資料的整理、分析與收集同步進行。采用Strauss等[10]扎根理論的資料分析方法進行開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼。在開放式編碼中，將資料分解，從中尋找代碼，提取并發(fā)展類屬。在軸心式編碼中，根據(jù)條件、文脈、行為/相互的行為策略以及結(jié)局4個線索分析類屬間關(guān)系，并在資料中進行驗證。在選擇式編碼中，整合和提煉分析結(jié)果找出核心類屬，并使核心類屬與各個類屬形成聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1自我管理動力因素

2.1.1疾病危機意識 疾病危機意識是促進PCI患者自我管理的重要原因。當(dāng)患者認識到疾病存在風(fēng)險，為了避免不良結(jié)局主動規(guī)避不健康行為。疾病危機意識主要體現(xiàn)在以下3個方面。①恐懼癥狀復(fù)發(fā)。多數(shù)PCI患者癥狀發(fā)作時，有強烈不適感，甚至有瀕死感覺。為了避免疾病復(fù)發(fā)，患者會主動改變原有不良習(xí)慣。S8：“那就戒煙吧，別因為這個再犯病，主要是受罪?！雹趽?dān)憂支架、血管堵塞?；颊邔ψ鳛楫愇锎嬖谘軆?nèi)的支架表示一定程度擔(dān)憂，害怕血管及支架再次發(fā)生堵塞。S11：“我就想平穩(wěn)地度過一年，一年檢查支架沒堵，其他血管堵塞也沒增加。別不到半年又安1個支架?！雹劭謶炙劳觥９谛牟≥^高的病死率為患者敲響警鐘，對死亡的恐懼迫使患者不得不采取健康行為。S15：“一個患者來醫(yī)院，3個小時就去世了，比較嚇人。除非你不想活，想活著就得各方面控制?！?/p>

2.1.2自我管理知識和技能獲得 PCI患者術(shù)后通過醫(yī)生的指導(dǎo)、他人經(jīng)驗、專業(yè)書籍、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑獲得自我管理知識，同時結(jié)合自身健康狀況摸索出適合自己的自我管理方式，將自我管理知識轉(zhuǎn)化為個人管理技能，是促進患者自我管理的有效手段。①醫(yī)生指導(dǎo)加自我摸索。S7：“醫(yī)生說1個星期以后就可以下樓，1個星期以后我就下樓走、溜達，累了歇會然后再走。過幾天沒事我就循序漸進地再增加點運動量。醫(yī)生說半個月以后就可以跳健身操。但是健身操我沒跳。我先鍛煉我的腿有勁，身體恢復(fù)得差不多，一個半月后我才去做健身操?！雹谒私?jīng)驗加自我摸索。S8：“北京一個老師做支架后長期運動，心臟恢復(fù)相當(dāng)好。我術(shù)后運動就是參考他的方法，但我沒他走那么多，根據(jù)我身體情況一開始少走點，后來慢慢增加活動量?！雹劬W(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)加自我摸索。S5：“網(wǎng)上查雞蛋膽固醇太高，回家后沒敢吃。可是我感覺長時間不吃蛋白也不行，身體缺乏營養(yǎng)，我就控制主食量，吃半碗飯?！雹軐I(yè)書籍加自我摸索。S2：“做完支架后我就看《支架人生》這本書。書上說可以走步、慢跑。但我偏胖，跑步關(guān)節(jié)受不了，所以我就選擇散步和快走?！?/p>

2.1.3家庭責(zé)任驅(qū)動 家庭是患者自我管理的內(nèi)在動力源泉，患者為了對家庭負責(zé)任而主動采取健康行為。具體體現(xiàn)在以下4個方面。①減少家庭照顧負擔(dān)。患者疾病復(fù)發(fā)會增加家庭照顧負擔(dān)，獨生子女家庭負擔(dān)更重。家庭責(zé)任感增強了患者主動管理意識。S3：“我就這一個閨女，你再不注意點，這要是嚴重了，住院了都沒人伺候。”②減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。PCI患者住院花費較高，尤其對于經(jīng)濟條件較差、農(nóng)村地區(qū)患者，高額的住院費用給家庭帶來沉重負擔(dān)。為了節(jié)省家庭開支，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)，患者會嚴格遵從醫(yī)囑。S1：“堅持吃藥是為了盡快康復(fù)，別給兒女增加負擔(dān)，老花兒女錢也受不了?！雹郾苊饧胰藫?dān)心。多數(shù)患者表示愿意主動采取健康行為，減輕家人心理負擔(dān)。S5：“做完支架后我對血壓更加重視了，出門之前必須量血壓，告訴他們血壓正常，省得他們擔(dān)心?！雹芊瞰I家庭?；颊咴赑CI術(shù)后期待恢復(fù)家庭角色，繼續(xù)為家人奉獻。S1：“多活兩天，照顧照顧兒女，病好了幫他們看看孩子?！?/p>

2.1.4自我管理益處感知 當(dāng)PCI患者感知到自我管理行為改變的益處或感知到未進行自我管理產(chǎn)生的消極后果時，會更加堅定自我管理行為改變的信念，而且會在健康行為上投入更多的精力。S8：“戒煙后感覺出氣痛快了，不咳嗽了。我認為戒煙挺好，早就該戒了?！盨3：“這段時間沒控制住嘴，血糖又上來了，血脂也高了。我得好好控制控制了?！毕喾?，如果患者認為自我管理行為改變不方便、復(fù)雜、費力，對控制疾病沒有益處就不會去堅持改變。S11：“運動后還那樣，我也沒感覺出來運動有多好?，F(xiàn)在就象征性的在小區(qū)里轉(zhuǎn)兩圈，差不多就行了?！?/p>

2.2自我管理障礙因素

2.2.1疾病不良體驗 PCI患者未適應(yīng)疾病帶來各方面的改變，產(chǎn)生不良體驗，并導(dǎo)致負性情緒出現(xiàn)，給自我管理帶來挑戰(zhàn)。①生活限制感。PCI術(shù)后患者需要長期堅持服藥，并在飲食、活動等方面有所限制，容易使其產(chǎn)生挫敗感。S5：“挺煩的，做完支架后吃藥不能斷，吃飯受控制了，不敢太運動了，各方面都受限制了?！雹诩膊〔淮_定感?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識缺乏，不確定術(shù)后出現(xiàn)各種癥狀是否與心臟或支架有關(guān)，產(chǎn)生心理焦慮。S8：“這回疼得迷糊了我就害怕了。也不知道是不是心臟的問題，老害怕突然犯病摔倒在路上?！雹凵鐣巧笔Ц小CI術(shù)后患者不能從事高強度及高壓力的勞動，導(dǎo)致患者原有的社會角色缺失，并產(chǎn)生負性情緒。S9：“提前退休了，什么也不能干了。你這心臟有毛病，開車都沒人敢用你！”S8：“得病后在家待著什么也不干，外面人指指點點的說我沒用，我這心里不好受?！?/p>

2.2.2家庭阻礙因素 家庭是PCI患者自我管理的重要支持力量，但當(dāng)家庭成員健康管理知識掌握不足或?qū)ζ渖罘绞礁淖內(nèi)狈χС謺r，會影響患者自我管理。S10：“老伴做飯放油多，我要是自己做飯就只放點香油就得了。她老認為我也不難受了，沒事了，剩點飯也讓我吃了。”S9：“媳婦不讓去跳廣場舞，怕我運動多了對心臟不好?！绷硗?，部分患者生活重心側(cè)重在照顧家庭其他成員和家庭事務(wù)中，而忽視了對自己疾病的管理，家庭責(zé)任負擔(dān)為其自我管理帶來了挑戰(zhàn)。S3：“這個活動量還是不夠。有時候閨女加班，我看孩子挺晚的，有時候就不去運動了?！?/p>

2.2.3社會負性健康文化 在PCI患者疾病康復(fù)過程中，存在著不利于患者主動采取健康行為的社會習(xí)俗及健康文化，包括不良社交習(xí)俗、傳統(tǒng)康復(fù)認知及支架過度恐懼文化，為患者自我管理帶來挑戰(zhàn)。①不良社交習(xí)俗。雖然PCI患者能夠主動去改變對健康有害的不良習(xí)慣(如吸煙、高脂飲食)，但由于存在不良社交習(xí)俗(吸煙社交習(xí)俗、節(jié)日聚會款待習(xí)俗)阻礙了其行為堅持。S3：“不過偶爾家有白事、喜事，過年、過節(jié)的，大伙湊熱鬧我就抽一根煙?！盨15：“這段時間過節(jié)，加上外甥女結(jié)婚總?cè)ワ埖?。少吃幾口，油也大呀。”②傳統(tǒng)康復(fù)認知。中國傳統(tǒng)康復(fù)文化認為心臟病得靠靜養(yǎng)，臥床休息利于疾病康復(fù)。這種“以靜養(yǎng)心”傳統(tǒng)健康認知阻礙了患者術(shù)后主動康復(fù)運動。S9：“不都說心臟得靜養(yǎng)嗎？也都不太敢動，都說這個心臟病嚴重啊，得養(yǎng)著啊。”③支架過度恐懼。大眾認為支架對身體無益，能不植入支架盡量不植入，甚至談“架”色變。這使PCI患者對支架存在過度恐懼，限制其主動自我管理。S2：“做完支架就不太敢運動，怕支架在心臟里不老實?！盨12：“人家都說支架不好，電視、微信挺多關(guān)于支架對人身體不好的報道，能不用支架就不用支架，沒有好處?！?/p>

2.2.4信息獲取障礙 有效管理信息是PCI患者自我管理的前提和保證。信息獲取障礙主要包括以下4個原因。①信息獲得途徑缺乏。對于年齡較大或者文化程度較低的患者，缺乏網(wǎng)絡(luò)、手機等多媒體信息獲得途徑。S8：“沒有其他獲取知識的渠道，也不會上網(wǎng)，手機是老年機，想看一些支架相關(guān)知識，看不著?！雹趯I(yè)信息欠缺。專業(yè)書籍和醫(yī)護人員指導(dǎo)是患者獲得自我管理專業(yè)信息的有效途徑。當(dāng)醫(yī)護人員宣教內(nèi)容抽象籠統(tǒng)、且存在專業(yè)術(shù)語時不易于患者信息接受。S5：“大夫就跟我說清淡，咱也不知道清淡是肉不能吃還是1個星期能吃幾回肉，挺籠統(tǒng)的?！盨7：“書上說的太教條了，平常百姓說的心臟怎么保養(yǎng)，該多吃什么，該注意什么，沒有這樣的書?！雹鄯菍I(yè)信息繁雜。從網(wǎng)絡(luò)、微信上獲得的管理信息繁雜，缺乏一定的可信度和科學(xué)性。S5：“網(wǎng)絡(luò)信息可信度不是很大，網(wǎng)上說的有的很夸張，有的很嚇人?！雹苷`導(dǎo)信息泛濫。患者獲得的管理信息存在許多誤導(dǎo)信息。S11：“他們說喝點紅酒養(yǎng)血，還有說喝點紅酒泡洋蔥吃對心臟好?！盨4：“有人說血壓高吃肥肉能降血壓，吃完肥肉一量血壓就降下來了，也不知道是不是真的。”

3 討論

本研究通過質(zhì)性研究深入挖掘PCI患者自我管理行為改變動力及障礙，建議從以下幾個方面加以關(guān)注以提高患者自我管理能力。

3.1正確轉(zhuǎn)變角色，接受疾病挑戰(zhàn) PCI術(shù)后患者需要堅持服藥、改變原有不良習(xí)慣、對危險因素進行管理以減少不良心血管事件發(fā)生，促進自身健康。PCI患者需要摒棄原來不健康的自我，接受疾病帶來的新角色，成為一個主動健康管理的個體[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者不適應(yīng)疾病管理帶來各方面的限制，在自我管理行為改變過程中產(chǎn)生不良疾病體驗，導(dǎo)致不良情緒發(fā)生。為此醫(yī)護人員有必要幫助患者正確轉(zhuǎn)變角色，接受疾病帶來的挑戰(zhàn)。首先應(yīng)幫助患者正確認識新角色，給其講解術(shù)后自我管理的必要性，告知積極自我管理可有效避免不良結(jié)局發(fā)生。其次應(yīng)鼓勵患者進行自我管理，增強其康復(fù)信心。讓患者接受疾病，并在疾病限制中選擇喜歡的管理方式，讓疾病成為生活的一部分。最后促進PCI患者恢復(fù)一定的社會職責(zé)，鼓勵其積極參加社交活動，勇于將疾病說出來，主動與他人交流經(jīng)驗，釋放內(nèi)心壓力，減少負性情緒產(chǎn)生。

3.2提高知識技能轉(zhuǎn)化能力，注重管理技巧傳授 本研究發(fā)現(xiàn)，自我管理知識的獲取對PCI術(shù)后患者自我管理十分重要，然而更重要的是結(jié)合自身實際情況將知識轉(zhuǎn)化為技能。而臨床工作中醫(yī)護人員缺乏對患者可操作性及個性化的自我管理技巧傳授，PCI患者多局限于了解應(yīng)做哪些改變，但缺乏具體管理技巧，不能很好地實現(xiàn)行為改變[12-13]。醫(yī)護人員應(yīng)注重提高患者知識技能轉(zhuǎn)化能力，健康宣教時教會患者具體怎樣做，而不是簡單告知患者應(yīng)該做什么。教會患者自我管理的實用技巧，如控制情緒小竅門、食物選擇小技巧、癥狀識別及應(yīng)對技巧等。最后要鼓勵患者勇于實踐，將獲得的知識結(jié)合自身健康狀況探索出適合自己的自我管理方式，將自我管理知識有效轉(zhuǎn)化為個人管理技能。

3.3注重家庭共同教育 PCI患者疾病自我管理過程中家庭成員起到了重要的作用。當(dāng)家庭成員掌握一定自我管理知識時，能夠起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用，促進患者自我管理。而當(dāng)家庭支持不足或家庭成員自我管理知識缺乏時會阻礙患者積極管理。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PCI患者家屬對疾病病因、誘因、藥物、飲食、運動、后期預(yù)防等方面知識較為缺乏，不能有效幫助患者院外進行自我管理[14]。而以家庭為單位的共同教育比對PCI患者個體教育更顯著提高其自我管理能力。建議醫(yī)護人員以家庭為單位進行健康指導(dǎo)，提高家庭成員對患者自我管理重視度，讓患者和家屬共同掌握心臟康復(fù)知識和技能，監(jiān)督和指導(dǎo)患者院外長期自我管理。告知家屬為PCI患者自我管理積極創(chuàng)造條件，避免患者因為承擔(dān)家庭責(zé)任而影響自我管理。

3.4正確引導(dǎo)支架輿論，加強心臟康復(fù)宣教 社會應(yīng)正確引導(dǎo)輿論，從PCI術(shù)的原理、作用及其益處進行正面宣傳，讓大眾了解支架植入后發(fā)生不良心血管事件的主要原因是未能進行良好的自我管理，讓PCI患者樹立健康的自我管理理念。早期心臟運動康復(fù)可以提高心肌有氧代謝能力，提升患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生[15]。由于對PCI康復(fù)知識缺乏，多數(shù)PCI患者在術(shù)后不敢運動，怕因劇烈活動導(dǎo)致支架脫落。我國“以靜養(yǎng)心”傳統(tǒng)健康文化同樣影響了PCI患者的康復(fù)理念，多數(shù)患者認為術(shù)后早期應(yīng)注重休息，因此錯過了最佳的心臟康復(fù)時機。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國冠心病患者對心臟康復(fù)相關(guān)知識了解甚少，這與我國心臟康復(fù)工作起步較晚，社會宣傳不足有關(guān)[16]。因此有必要加強大眾媒體心臟康復(fù)宣傳，從而使PCI患者正確認識心臟康復(fù)，促進患者早期參與康復(fù)活動。

3.5完善健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè) 近年來醫(yī)護人員通過互聯(lián)網(wǎng)、微信和手機App等網(wǎng)絡(luò)平臺為患者提供疾病知識，提高了患者自我管理能力[17]。然而本研究發(fā)現(xiàn)PCI患者從網(wǎng)絡(luò)、手機新聞獲得的健康管理信息繁雜，信息可信度不足。面對網(wǎng)絡(luò)平臺傳播的誤導(dǎo)信息，PCI患者如果不加求證、盲目實施，可能帶來嚴重不良后果。為此國家應(yīng)完善相關(guān)法律以規(guī)范管理互聯(lián)網(wǎng)，減少誤導(dǎo)信息的傳播。國外設(shè)立的專業(yè)心臟康復(fù)網(wǎng)站[18]便于患者獲取信息，建議我國深化PCI患者自我管理信息平臺的建設(shè)，建設(shè)專業(yè)的心臟康復(fù)網(wǎng)站或微信公眾平臺，發(fā)布專業(yè)且實用的健康管理信息以供PCI患者學(xué)習(xí)。通過專業(yè)康復(fù)平臺讓PCI患者進行自我管理經(jīng)驗交流，并能及時通過平臺在線咨詢專業(yè)心臟康復(fù)人員，促進PCI患者有效自我管理。

4 小結(jié)

本研究運用扎根理論研究方法從PCI患者角度探究其自我管理行為改變的動力和障礙因素。PCI患者自我管理行為改變受到醫(yī)護人員、患者、家屬和社會健康文化多種因素共同影響。未來PCI患者自我管理的干預(yù)方案不僅要注重PCI個性化知識技能的傳授，還要關(guān)注家庭的共同教育，將規(guī)范化健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)用于PCI患者居家指導(dǎo),以提高PCI患者院外自我管理能力。本研究的訪談對象均來自哈爾濱和天津等北方三級甲等醫(yī)院，考慮不同區(qū)域經(jīng)濟水平、醫(yī)療模式及健康教育方式存在差異，因此研究結(jié)果具有一定局限性。建議未來可開展全國多地大樣本采樣，使研究結(jié)果更具代表性。