宋丹丹

摘要：目的：評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果。方法：2015年1月～2015年12月，取擇期肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉上肢手術(shù)患者，對(duì)照組、觀察組各45例，分別在超聲定位下與神經(jīng)刺激儀定位下麻醉。結(jié)果：兩組均未見失敗;觀察組操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組與對(duì)照組阻滯效果、麻醉滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡單，阻滯起效速度快，但相較于超聲引導(dǎo)麻醉效果、降低不良反應(yīng)方面無明顯優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;神經(jīng)刺激儀;麻醉

【中圖分類號(hào)】R782.05+4 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

臂叢神經(jīng)主支配手臂運(yùn)動(dòng)和絕大部分感覺，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是肩、手部等部手術(shù)常用麻醉方式[1]。過去常應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位開展神經(jīng)阻滯麻醉，可評(píng)價(jià)藥液擴(kuò)散、分布情況，是神經(jīng)阻滯“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于提高麻醉效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物運(yùn)用[2]。但超聲定位操作難度大，不利于推廣[3]。神經(jīng)刺激儀為定位引導(dǎo)提供了新途徑，在電流刺激定位下，可刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的收縮，確認(rèn)定位點(diǎn)，提高阻滯麻醉定位準(zhǔn)確性與阻滯效果。本次研究試評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料及方法

1.1一般資料

以2015年1月～2015年12月，醫(yī)院上肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)，符合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)證;②無麻醉禁忌癥;③年齡>18歲且<55歲;④認(rèn)知、精神正常;⑤未合并可影響研究疾病;⑥麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②藥物過敏;③電刺激過敏;④認(rèn)知、精神障礙;⑤神經(jīng)性病變;⑥穿刺部位感染;⑦頸部畸形。共納入患者90例，其中男41例、女49例，年齡18～54歲、平均（36.5±5.2）歲。據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各45例，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師完成，均有50例以上的神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)驗(yàn)。簽署知情同意書，取仰臥位，開放下肢靜脈，面罩吸氧，雙上肢自然放置在體側(cè)。術(shù)前肌注杜冷丁50mg+氟哌利多2.5mg，頭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)45°，肩部墊一軟枕。對(duì)照組超聲引導(dǎo)，探頭在鎖骨上移動(dòng)，確認(rèn)第一肋骨與鎖骨下動(dòng)脈，找到上臂叢神經(jīng)束，呈蜂窩狀。超聲引導(dǎo)，穿刺針平行于超聲聲束平面入針，回抽無血、氣體后，注入1～2ml 1%利多卡因+0.375%羅哌卡因，顯影后繼續(xù)觀察，注射剩余藥物。觀察組：基本操作同對(duì)照組，常規(guī)消毒，將神經(jīng)刺激儀正極通過心電監(jiān)護(hù)電極片與患者皮膚相連，負(fù)極與神經(jīng)刺激穿刺針導(dǎo)線連接，電流1.0mA，頻率1Hz，使用22#刺激針垂直刺入皮膚，進(jìn)行電刺激，穿刺針與皮膚水平指向鎖骨中點(diǎn)，觀察患者上肢、肩部肌肉收縮情況，以肱二頭肌收縮為標(biāo)志，逐漸減低電流強(qiáng)度，但電流在0.3～0.5mA仍有肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，固定穿刺針，確認(rèn)無回血、氣體、腦脊液，注入1m實(shí)驗(yàn)量局麻藥，逐漸增加電流強(qiáng)度1mA觀察上肢運(yùn)動(dòng)，若無反應(yīng)，注射剩余的局麻藥物，若有肌肉收縮反應(yīng)，調(diào)整進(jìn)針方向，直至達(dá)到上述要求。麻醉效果由另一名高年資麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)

操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間。阻滯效果、麻醉臨床滿意度，并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集數(shù)據(jù)建立WPS xls數(shù)據(jù)表，以SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組均未見失敗，觀察組操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯完成時(shí)間分別為（2.9±0.9）min、（5.3±1.7）min、（6.4±2.1）min。對(duì)照組（3.3±1.2）min、（6.1±1.2）min、（6.4±1.5）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組阻滯效果、麻醉滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。觀察組術(shù)中躁動(dòng)2例、追加藥物5例、術(shù)后不適13例、活動(dòng)障礙2例，對(duì)照組術(shù)中躁動(dòng)例、追加藥物4例、術(shù)后不適11例、活動(dòng)障礙1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3討論

臂叢神經(jīng)是C5、C8和T1脊神經(jīng)前支組成，手法解剖定位失敗率較高，可達(dá)到40%，對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平較高，故基本被摒棄，采用超聲引導(dǎo)成功率可達(dá)到95%以上，超聲可判斷針尖位置，觀察藥物彌散情況，減少藥物劑量。采用電刺激定位，刺激某一臂叢神經(jīng)引起肌群收縮，為定位提供了客觀依據(jù)，有助于提高定位安全性[5]。本次研究中，采用電刺激定位麻醉阻滯效果、滿意度與超聲定位相近，同時(shí)未見失敗率。相較于超聲，電刺激操作更簡單，相較于超聲，更有助于明確支配神經(jīng)，避免誤傷，還可明確麻醉阻滯的效果，判斷給藥量，盡快完成阻滯，而采用超聲引導(dǎo)組織麻醉給藥量仍主要依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，特別在觀察藥液時(shí)，可能出現(xiàn)顯影不清等問題，影響操作。需注意的是，臂叢神經(jīng)叢變異可能性，進(jìn)而影響定位，采用電刺激可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異[5]。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張?jiān)苹?，顧新宇，劉清?超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：228-230.

[3]李軍祥，陳朝暉，劉洋.超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27（5）：515-517.

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[5] 熊遠(yuǎn)洪，魯智勇.解剖定位無異感法與神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的比較[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（16）：1971-1972.