趙丹鈺 王高雷 路 波

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌二科，陜西西安 710000

隨著我國糖尿病發(fā)病率日益攀升，糖尿病流行形勢尤為嚴(yán)峻，近幾十年來我國開展了數(shù)次大規(guī)模糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，雖然期間診斷標(biāo)準(zhǔn)稍有變化，但總體來說糖尿病迅猛增長的趨勢已成定局[1-2]。而糖尿病對于機(jī)體的危害在于，長期處于高糖狀態(tài)下時(shí)，全身臟器會受到損傷，從而導(dǎo)致臟器功能逐漸減退。糖尿病足則屬于糖尿病的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢甚至危及生命[3-4]。

路波，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，長安米氏內(nèi)科流派傳承人，長期從事糖尿病及其急、慢性并發(fā)癥等疾病的中西醫(yī)防治及診療工作，深入研究糖尿病及其并發(fā)癥的傳變規(guī)律。路波主任醫(yī)師熟讀《傷寒雜病論》，且根據(jù)其臨床多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為消渴病與傷寒是存在共性，消渴病的傳變也遵循由淺入深、由輕到重、由實(shí)到虛、由腑傳臟的一個(gè)動態(tài)發(fā)展過程，路波主任醫(yī)師根據(jù)消渴病的臨床特征，在傷寒“六經(jīng)辨證”、米氏內(nèi)科流派“三陰三陽鈐治百病”及“臨癥優(yōu)選法”等理論的影響下，提出了消渴病的“四經(jīng)辨證”理論，其理論不同于六經(jīng)，認(rèn)為消渴病發(fā)病來自內(nèi)傷而非外感，故其傳變越過太陽、少陽二經(jīng)發(fā)病，以“首犯陽明、次傳太陰、顯于厥陰，甚于少陰”為傳變規(guī)律[5]。根據(jù)“四經(jīng)辨證”理論，路波主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)方“麻黃附子細(xì)辛湯”加減治療糖尿病足，效果確切。現(xiàn)將其治療糖尿病足臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 四經(jīng)辨證

路波主任醫(yī)師按照黃竹齋老先生“三陰三陽鈐治百病”理論，將人體部位、性質(zhì)分為六綱，按照部位分為表、半表半里、里；按照病性分為陰、陽。少陰則分屬于表陰。當(dāng)消渴病于厥陰未愈，繼則損及少陰心腎之陰陽，導(dǎo)致腎元受損、痰濁瘀心。病程日久則陰虛氣傷、脈絡(luò)瘀阻。初期表現(xiàn)為患肢沉重、怕冷、麻木、行走不便（間歇性跛行）即行走時(shí)小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能繼續(xù)行走。中期患肢疼痛加重，入夜較甚，日夜抱膝而坐。末期則表現(xiàn)為患部皮色由暗紅變?yōu)榍嘧?，肉枯筋萎，呈干性壞疽?！鹅`樞·癰疽》中有提到糖尿病足說：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死，不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！?/p>

消渴病終末期必將損及少陰，日久則耗氣、傷陰、損陽。陽虛則寒，寒則氣血運(yùn)行不暢、氣血凝滯，繼而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞不通，出現(xiàn)患肢發(fā)涼、皮溫降低、疼痛。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講：“寒氣入絡(luò)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！辈【脻狃鲎铚}絡(luò)壅滯，郁久化熱，肢體壞死，潰爛流膿；或患者肢體破損后，繼而感受濕毒等外邪，熱毒蘊(yùn)結(jié)于患處，則表現(xiàn)為肢端壞疽繼發(fā)感染，從而肉爛筋腐，肢端焦黑壞死，指（趾）節(jié)脫落。而當(dāng)消渴病發(fā)展至少陰，脾腎陽氣已然虛衰。氣為血之帥，氣推動血液運(yùn)行，故當(dāng)脾腎陽氣虛衰時(shí)，則血運(yùn)無力，血液停滯，凝而成瘀。同時(shí)，陰虛作為消渴病的基本病機(jī)，消渴日久，氣陰兩虛，陰虧燥熱，脈道血瘀致肢端失養(yǎng)，復(fù)感邪毒，從而發(fā)病[6]。故瘀血不僅作為消渴病發(fā)展的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是消渴病繼續(xù)惡化的病因。

路波主任醫(yī)師根據(jù)四經(jīng)傳變規(guī)律將糖尿病足歸于少陰，其經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)觀察及總結(jié)，認(rèn)為本病的病因病機(jī)為“陰損及陽，陽虛寒凝阻絡(luò)，不通則痛”。同時(shí)“瘀血”作為消渴病發(fā)展的病理產(chǎn)物，貫穿于消渴病發(fā)展的始終[7-8]。方選“麻黃附子細(xì)辛湯加減”治療濁瘀內(nèi)阻、腎陽虛寒之脫疽。

2 治法用藥

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》第301 條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！盵9]陽氣虛弱之體，易感受外邪，一旦外受風(fēng)寒，多表現(xiàn)為寒重?zé)彷p。故此方為張仲景為太少兩感而設(shè)的專方，用于治療腎陽虛外感，并為此確立了溫陽解表大法，以“溫扶腎陽”為重要環(huán)節(jié)。因腎之陰陽為人體一身陰陽之根本，若腎陽得溫，則諸臟之陽氣皆得以溫煦。路波主任醫(yī)師依據(jù)“三陰三陽鈐治百病”理論將本病分屬為表陰，與張仲景太少兩感有異曲同工之意。消渴病發(fā)展至少陰階段，陽虛寒凝為其內(nèi)，患肢麻木、疼痛甚或至潰爛肉腐為其表。故路波主任醫(yī)師方選麻黃附子細(xì)辛湯，以溫陽散寒、祛瘀通絡(luò)為治療糖尿病足之大法。

2.1 溫陽散寒

路波主任醫(yī)師認(rèn)為，肝為腎之子，母欲受邪，子先代之[5]。當(dāng)消渴病發(fā)展至厥陰經(jīng)時(shí)，常合并2 型糖尿病性視網(wǎng)膜病變及2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變等輕度并發(fā)癥，此期病情尚可逆轉(zhuǎn)。若消渴病至厥陰未愈，則傳變至少陰，此期心腎受損。臨床癥見肢體冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，兼見肢體麻木不仁，下肢為著，入夜更甚等病癥。清代醫(yī)家鄭欽安曾認(rèn)為：“麻黃附子細(xì)辛湯一方，乃交陰陽之方，亦溫經(jīng)散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽之陽，而內(nèi)交于少陰。麻黃苦溫，細(xì)辛辛溫，能啟少陰之精，而外交于太陽?！甭辄S此藥其主要有效成分為生物堿，并有多糖、揮發(fā)油、有機(jī)酸、鞣質(zhì)、黃酮成分，且能夠通過不同的路徑發(fā)揮出解熱、發(fā)汗利水、免疫抗炎、鎮(zhèn)痛等效用[10-11]。關(guān)于鎮(zhèn)痛方面，麻黃可通過不同配伍多靶向地發(fā)揮止痛功效，上可發(fā)汗透邪以止痛，下可利尿排泄以止痛，中可通調(diào)血脈祛瘀滯止痛，為寒痛、痹痛、絡(luò)病疼痛、瘀血疼痛及風(fēng)火疼痛等止痛要藥[12-14]。陳無擇《三因方》中載：“蓋中牟之地生麻黃處，雪為之不積者數(shù)尺，故治寒病最得其宜?！倍钤鐝堉倬凹刺岢隽寺辄S可治療因寒瘀經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的各種痛癥。附子在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載到：“附子，主風(fēng)、寒、咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，膝痛不能行步?！蓖瑫r(shí)，在臨床實(shí)踐研究中還發(fā)現(xiàn)，附子具有鎮(zhèn)痛和抗炎的效果[15-16]。細(xì)辛為辛溫峻峭通陽逐寒之品，其味辛香，能上能下、能內(nèi)能外，善走竄周身，引藥以入其病所[17-18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，細(xì)辛除具有基于傳統(tǒng)功效的鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、平喘等藥理活性外，同時(shí)還具有抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)靜等作用[19-20]。其在臨床多與他藥配伍，很少單獨(dú)使用，凡見由陰寒凝結(jié)引起的氣血瘀阻、青紫晦暗、經(jīng)脈不通、疼痛牽掣等癥，用之得當(dāng)，效果良好，愈疾甚速。從單味藥機(jī)制研究來講麻黃、附子、細(xì)辛三味藥不論從中藥配伍還是藥理研究方面均有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的功效。

2.2 祛瘀通絡(luò)

消渴病病久日深，營衛(wèi)行澀，久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀血閉阻經(jīng)脈血絡(luò)，變生消渴病的多種并發(fā)癥。路波主任醫(yī)師認(rèn)為，瘀血既是消渴病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物又是其慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制。消渴病首犯陽明，熱盛傷津，津液不足，不能載血循經(jīng)暢行，升降之機(jī)失度，熱壅而血瘀?；蜿幪?，營血不充，脈道空虛，加之陰虛生內(nèi)熱，耗傷陰血，血凝成瘀。次傳太陰，瘀血阻滯，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，阻礙脾的運(yùn)化升清，氣虛無以推動。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！标U明氣虛無力推動血行，血流緩慢，留而為瘀。至于厥陰少陰階段，氣虛癥狀加重，逐漸發(fā)展至陽虛，而陽虛乃為氣虛之漸。其次，消渴日久，陰損及陽，陽虛生內(nèi)寒，寒凝血脈而瘀。楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰：“氣溫則血滑，氣寒則血凝。”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所說：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！边@進(jìn)一步證實(shí)，瘀血治療貫穿疾病發(fā)展始終。針對少陰階段，陽虛寒凝導(dǎo)致血瘀，一者溫陽祛寒，二者活血化瘀通絡(luò)。

3 典型病例

張某，男，75 歲。2017 年12 月14 日以“發(fā)現(xiàn)血糖升高20 余年，左足大趾潰爛10 年余”為主訴于陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌二科就診。

現(xiàn)病史：患者20 年前出現(xiàn)口干多飲、多食易饑、體重下降，于西安市中醫(yī)醫(yī)院就診，診斷為“2 型糖尿病”，給予二甲雙胍片0.5 g，3 次/d，口服?；颊呶匆?guī)律服藥及控制飲食，血糖控制不佳。10 年前逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，伴左足大趾潰爛，多次于西安市中醫(yī)醫(yī)院就診，診斷為“糖尿病足”，調(diào)整為降糖方案為“四次胰島素”皮下注射，配合局部清創(chuàng)換藥，血糖控制尚可，左足大趾潰爛面經(jīng)久不愈。初癥癥見：左下肢靜息痛，左足大趾潰爛，創(chuàng)面色淡紅，可見少量清稀分泌物滲出，雙足腫脹、冰涼、麻木，食納可，小便可，大便干結(jié)、每4～5 日1 次，夜休差。

舌脈：舌淡有裂紋邊有齒痕，苔白脈弦，右側(cè)趺陽脈減弱，左側(cè)趺陽脈未觸及。

查體：雙足皮溫菲薄，撬毛減少，雙側(cè)足面腫脹，左下肢靜息痛，左足大趾潰爛，創(chuàng)面色淡紅，可見少量清稀分泌物滲出，雙下肢皮溫偏低，右側(cè)足背動脈減弱，左側(cè)足背動脈未觸及，雙足痛溫覺減弱、左足明顯。

輔助檢查：X 線檢查，骨質(zhì)未破壞。雙下肢動脈B 超，雙側(cè)脛前動脈、脛后動脈、腓動脈可見斑塊形成。

中醫(yī)診斷：脫疽病（寒凝血瘀）。

西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性足病。

處方：桂枝16 g，麻黃、通草各12 g，細(xì)辛、附子各4 g，生大黃6 g，水蛭4 g，以上藥物均為免煎顆粒，5 付，開水沖服，每日1 劑。

2017 年12 月20 日二診：左下肢疼痛較前減輕，左足大趾創(chuàng)面分泌較少，余無異常癥狀，根據(jù)效不更方原則，上方加細(xì)辛至6 g，繼用14 付，開水沖服，每日1 劑。

2018 年1 月4 日三診：疼痛逐漸縮小至左足踝以下部位，左足大趾潰爛面較前稍縮小，納可，二便可。處方：麻黃、制附子、通草、紅花各12 g，細(xì)辛、肉桂、水蛭各6 g，桂枝、白芍各16 g，丹參、牛膝、黃芪各20 g，21 付，用法同前。

2018 年1 月25 日四診：左足疼痛較前減輕，足趾潰破面進(jìn)一步縮小、無明顯分泌物、可見新鮮肉芽較前好轉(zhuǎn)，雙足活動后仍水腫，夜間緩解，食納可，二便調(diào)。處理：繼用上方細(xì)辛加至6 g，14 付，用法同前。

其后患者規(guī)律就診，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，左足大趾潰爛面逐漸愈合，雙足皮膚顏色逐漸恢復(fù)紅潤，麻木較前減輕，足部腫脹減輕。

半年后復(fù)診：患者足大趾完全愈合，雙足無腫脹，雙足無明顯冰涼、麻木，食納可，小便可，大便質(zhì)軟、1 日1 行，夜休可。查體：雙足皮溫菲薄，撬毛減少，雙下肢皮溫稍低，右側(cè)足背動脈減弱，左側(cè)足背動脈未觸及，雙足痛溫覺減弱。查肝功：白蛋白測定37.2 g/L，余項(xiàng)均正常；腎功指標(biāo)未見明顯異常。葡萄糖測定：8.7 mmol/L。

按：糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，本例患者初診左下肢靜息痛，左足大趾潰爛，創(chuàng)面色淡紅，可見少量清稀分泌物滲出，雙足腫脹、冰涼、麻木。舌淡有裂紋邊有齒痕，苔白脈弦，右側(cè)趺陽脈減弱，左側(cè)趺陽脈未觸及。其病因病機(jī)為消渴病病久日深，耗氣損陽，陽衰則寒，氣虛則鼓動血脈運(yùn)行無力，瘀血停滯脈絡(luò)，寒瘀互結(jié)，辨證為寒瘀阻絡(luò)，故用溫陽散寒、通絡(luò)止痛的麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。方中麻黃附子細(xì)辛湯基礎(chǔ)上加用桂枝溫經(jīng)通陽；黃芪甘溫、補(bǔ)氣行氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正；牛膝強(qiáng)筋壯骨、舒經(jīng)活絡(luò)；紅花、水蛭加強(qiáng)活血化瘀通脈、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[21]，諸藥合用既能溫陽補(bǔ)氣，又能祛瘀通絡(luò)、筋肉得養(yǎng)，使得臨床癥狀得到改善。同時(shí)路波主任醫(yī)師也總結(jié)出了自己的用藥規(guī)律，其認(rèn)為少陰用藥宜補(bǔ)宜消，補(bǔ)陽，剛則附子、肉桂，柔則鹿角膠、虎骨，而黃連、肉桂尤為交陰陽之良品；化瘀，輕則桃仁、紅花、丹參，重則地龍、水蛭。

4 小結(jié)

路波主任醫(yī)師指出“陰損及陽，陽虛寒凝阻絡(luò)，不通則痛”是寒瘀阻絡(luò)型脫疽主要病因病機(jī)，正如《葉選醫(yī)衡·消渴亦有屬寒辨》所言：“消渴之證雖由火熱，然亦有屬寒者，消渴日久，外感六淫尤其是外寒，或五臟脆弱，腎陽衰弱，寒從中生，而更耗傷腎中陽氣，導(dǎo)致腎陽虛；因寒為陰性，其行趨下，寒性凝滯，不通則通，故而可見雙足疼痛尤甚，夜間疼痛加重，喜溫惡寒，怕冷，影響日?；顒?，腎陽虛，導(dǎo)致腰膝酸軟，多飲，尿多，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲?！甭凡ㄖ魅吾t(yī)師用麻黃附子細(xì)辛湯治療2 型糖尿病性足病以癥狀為表象，以病機(jī)為實(shí)質(zhì)，而后辨證析機(jī)，因機(jī)立法，因法施方，加大附子溫補(bǔ)腎陽之功，加大細(xì)辛溫經(jīng)散寒之力，選用溫陽的桂枝，滋補(bǔ)腎陽之品，使腎陽得以溫煦，寒邪得以祛除。同時(shí)2 型糖尿病性足病作為糖尿病致死率、致殘率最高的病因，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。路波主任醫(yī)師基于傷寒論“六經(jīng)辨證”、長安米氏內(nèi)科“三陰三陽鈐治百病”等理論基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)“四經(jīng)辨證”，并將其廣泛應(yīng)用于臨床中，通過麻黃附子細(xì)辛湯加減治療寒瘀阻絡(luò)型糖尿病足取得了明顯的效果，使得患者癥狀明顯得以改善。路波主任醫(yī)師在本病的治療上，靈活施用麻黃附子細(xì)辛湯進(jìn)行化裁，并根據(jù)患者病情變化加用不同的藥物、調(diào)整藥物劑量，最終使得經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，癥狀漸愈。