上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 王偉健 謝芳芳 孫崇馨 周婉瓊 姚 斐

“膏摩”是一種以中藥膏劑涂于患者體表，并施以摩、擦等推拿手法的中醫(yī)外治法，是推拿和藥物的有機(jī)結(jié)合[1]，屬于外治法中的一種。膏摩療法歷史悠久，在多種古籍中都有所提及。最早記載膏摩的古籍是《五十二病方》[2]，書(shū)中記載了用動(dòng)物油脂加手法治療皮膚瘙癢、凍瘡等皮膚病[3]。 “膏摩”一詞首次出現(xiàn)是在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》，其載:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”張仲景將膏摩與導(dǎo)引、針灸等治療手段并列，用于預(yù)防保健。

《理瀹駢文》對(duì)膏摩進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)和進(jìn)一步發(fā)展?！独礤壩摹?，原名《外治醫(yī)說(shuō)》，為取“醫(yī)者，理也；藥者，瀹也”之意，并用駢儷的形式書(shū)寫(xiě)，包括《略言》《續(xù)增略言》《理瀹駢文》《存濟(jì)堂藥局修合施送方并加藥法》[4]，是清代醫(yī)家吳尚先畢生的外治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，標(biāo)志著中醫(yī)外治理論體系的發(fā)展與成熟，對(duì)后世中醫(yī)外治療法的繁榮產(chǎn)生了巨大影響。《理瀹駢文》中有多處膏摩的詳細(xì)記載，對(duì)膏摩的貢獻(xiàn)主要在治病理論、臨床應(yīng)用、膏摩方由來(lái)及改進(jìn)、代表方、熬制工藝及用藥特點(diǎn)幾個(gè)方面。對(duì)現(xiàn)代臨床及科研工作也同樣有著重要的參考和研究?jī)r(jià)值。現(xiàn)整理分析如下。

治病理論

膏摩作用的主要理論基礎(chǔ)是《圣濟(jì)總錄》中提出的“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以藥，曰按曰摩，適所用也?！奔锤嗄Τ擞袧?rùn)滑皮膚的作用，還有手法配合藥膏起到協(xié)同治療的作用，兩者相合可以提高療效和擴(kuò)大治療范圍[5]?！独礤壩摹范啻蚊鞔_指出：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥?！奔凑J(rèn)為，外治與內(nèi)治一樣，均是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)的, 在臨床運(yùn)用上, 兩種方法運(yùn)用的醫(yī)理與藥性也沒(méi)有很大的區(qū)別, “所異者, 法耳”，即只是方法上的不同。這些外治與內(nèi)治機(jī)理統(tǒng)一的原則, 一直有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

對(duì)于藥物外治的理論，主要在于一個(gè)“通”字。吳氏通過(guò)外治療法來(lái)達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，并提出“外治者，氣血流通即是補(bǔ)”的觀點(diǎn)，也為后世推拿手法在臨床各科的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。從中醫(yī)理論講, 氣血為人體的兩大基本物質(zhì),人體的生長(zhǎng)發(fā)育、各臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能發(fā)揮, 均有賴于氣血的運(yùn)行、營(yíng)養(yǎng)。氣血的偏盛偏衰或澀滯不暢, 均可導(dǎo)致各種疾病。外用藥物能通過(guò)體表穴位、經(jīng)絡(luò)直接進(jìn)入人體, 發(fā)揮其活血行氣、祛邪扶正的作用, 從而調(diào)節(jié)和改善人體失衡的陰陽(yáng)。吳氏認(rèn)為，湯劑與膏藥，內(nèi)取與外取之理同，二者殊途同歸，其區(qū)別只在于用藥的途徑，故實(shí)踐中應(yīng)隨證靈活變通，選取應(yīng)用。

發(fā)掘及改進(jìn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》用桂心漬酒以熨痹，用白酒和桂以涂風(fēng)中血脈，這是膏藥最早的雛形，即利用桂枝和白酒活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)的功效，再配以手法，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用?！独礤壩摹吩谇叭说幕A(chǔ)上對(duì)膏摩方進(jìn)行了加減。吳氏主張“變湯藥為外治，實(shí)開(kāi)后人無(wú)限法門(mén)”[6]54- 56，即吳尚先用湯頭制成膏藥，使膏藥種類(lèi)不再局限。

《理瀹駢文》共載外治方1500余種[7]。書(shū)中記載的膏方多以各種湯頭加減組合而成。如《理瀹駢文·存濟(jì)堂藥局修合施送方并加藥法·養(yǎng)心安神膏》載：“治心虛有痰火，不能安神者，亦治膽虛。凡老年心怯，病后神不歸舍。又少年相火旺，心腎不交，怔忡夢(mèng)遺，亦有因驚而不能寐者。”[6]235- 236養(yǎng)心安神膏是由孔圣枕中丹和天王補(bǔ)心丹加味而成?？资フ碇械な强鬃哟笫ブ碇蟹降膭e名，出自《備急千金要方·卷十四·小腸腑方·好忘第七》。天王補(bǔ)心丹出自《校注婦人良方·卷六·天王補(bǔ)心丹》。二方相合，增強(qiáng)其滋陰清熱、養(yǎng)血安神的作用，可治心膽氣虛、神不歸舍。李明子等[8]運(yùn)用養(yǎng)心安神膏加減治療心脾兩虛型失眠，通過(guò)藥物和手法配合使用，達(dá)到心脾同治，使脾氣充足氣血生化有源，心神得以滋養(yǎng)而神安則寐。

現(xiàn)代臨床對(duì)于書(shū)中的部分膏摩方進(jìn)行了改進(jìn)。例如治一切咳喘等證屬肺寒者的溫肺膏，原方由82味藥物組成，數(shù)量過(guò)多不利于臨床使用，故趙慧敏[9]對(duì)溫肺膏經(jīng)行加減，只選用黃芪、黨參、黃精、山藥、浮小麥、山茱萸、熟地、補(bǔ)骨脂等，再配合手法治療哮喘，可有扶正祛邪、益氣平喘之功效。

由此可見(jiàn)，書(shū)中所記載的膏藥方多為古人所創(chuàng)，而吳尚先將以前的內(nèi)服藥制成了外用藥，體現(xiàn)了吳氏“外治之藥亦為內(nèi)治之藥”的理論觀點(diǎn)，這也是對(duì)前人膏摩方進(jìn)一步的改善與發(fā)展。

膏藥制作

吳氏在《理瀹駢文》中首次記載了膏藥熬制的工藝。如“神仙化痞膏……用麻油二斤四兩，浸熬，炒黃丹收，入乳香、沒(méi)藥各五錢(qián)，風(fēng)化硝三錢(qián)，攤貼，先用姜擦過(guò)貼，貼后炒鹽布包熨膏上，或烘兒鞋，或熱手熨之皆可。”[6]172- 174即對(duì)熬制膏藥的方法，從工藝上作了四點(diǎn)詳細(xì)的說(shuō)明。其要點(diǎn)有四：一是“熬枯去渣”，即熬油取中藥之精華。在藥物熬制過(guò)程中，溫度的不斷升高會(huì)損失一部分藥效，故處方中往往加大功效相近的藥材量來(lái)彌補(bǔ)這一損失，如溫肺膏即有82味藥材。二是火候的掌握，需要將熱油熬煉成“滴水成珠不散”的狀態(tài)。三是把握藥物化合的溫度和時(shí)機(jī)。四是降低膏藥的副作用，防止出現(xiàn)皮膚磨損、瘙癢、水泡等。

對(duì)于用藥特點(diǎn)[10]，吳氏認(rèn)為，“膏中用藥味必得氣味俱厚者方能得力”，即膏方用藥宜選用藥性峻烈之品，因其穿透力較強(qiáng)，可使藥性直達(dá)病所，促進(jìn)皮膚吸收。在許多膏方中運(yùn)用了大量芳香走竄之品，其目的在于，“率領(lǐng)群藥開(kāi)結(jié)行滯,直達(dá)其所，俾令攻決滋助，無(wú)不如志，一切歸于氣血流通，而病自已”[6]174- 203，即取芳香藥物能開(kāi)竅醒神、活血行氣的作用。賦型劑，指賦予藥物的基質(zhì)，對(duì)藥物的吸收與滲透有直接影響。吳氏常根據(jù)病情的需要選擇不同的基質(zhì)，后世常用的水、豬油、蜂蜜等，大多是依據(jù)《理瀹駢文》。膏藥的組方原則是“方從法立，以法統(tǒng)方”，注重病位的確定，根據(jù)不同的病位選擇不同的藥物。此外，吳氏熬制膏藥用藥眾多，注重寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，以適應(yīng)錯(cuò)雜的病情。

吳氏的治療手段以膏為主，附以點(diǎn)、搐、熏、擦、熨、烙、糝、敷等法，對(duì)于藥摩和膏摩格外重視。他將藥物外治的方法歸納為“煎抹炒熨”。此法從岐伯“摩之浴之”推出，意指炒熨即摩也，煎抹即浴也。同時(shí)，吳氏提出了相應(yīng)的適應(yīng)證，“寒癥喜火宜炒熨，熱癥喜水宜煎抹”，主張“運(yùn)手法于炒熨煎抹之中”，以煎抹炒熨為主要治療手段。

代表方

書(shū)中最具代表性的有21種外治膏方。如“諸膏以清陽(yáng)、散陰、金仙、行水四膏，治癥既多，亦最驗(yàn)。合云臺(tái)為五大膏，局中之主膏也。更有養(yǎng)心、清肺、健脾、滋陰、扶陽(yáng)、通經(jīng)、衛(wèi)產(chǎn)等膏助之，人病不外此矣。再加以專(zhuān)藥、尤能應(yīng)變?！盵6]212吳氏認(rèn)為，病異則治異。他提倡三焦分治，將橫膈以上的內(nèi)臟器官稱(chēng)為上焦，將橫膈以下至臍的內(nèi)臟器官稱(chēng)為中焦，臍以下的內(nèi)臟器官稱(chēng)為下焦。此亦為外治之綱[11]。

有關(guān)上焦的膏藥有5種。其中治療肺部咳喘有2種，治療肺熱咳喘的是清肺膏，治療肺寒咳喘的是溫肺膏。治療心病的有2種，一種是治心虛痰火擾神或膽虛者的養(yǎng)心安神膏，另一種是治實(shí)痰的清心化痰膏。還有一種就是治療上焦風(fēng)熱及表里俱熱、三陽(yáng)癥的清陽(yáng)膏。

有關(guān)中焦的膏藥有6種。有主治風(fēng)寒暑濕氣血痰食六郁五積諸癥的金仙膏，又名開(kāi)郁消積膏；治療三焦腸胃濕熱的行水膏。治療胃熱陰傷證的清胃膏；治療胃虛寒證的溫胃膏；舊名御寒暖胃膏，治療脾陽(yáng)不運(yùn)、飲食不化的健脾膏。治療肝火熾盛證的清肝膏。

有關(guān)下焦的膏藥有8種。有治下焦寒濕、表里俱寒及三陰癥的散陰膏。治療腎病的有2種。治肝腎陰虛證的滋陰壯水膏，舊名坎濟(jì)膏；治療腎陽(yáng)虧虛證的扶陽(yáng)益火膏，舊名離濟(jì)膏。治療女子經(jīng)期病的有2種。一種是治經(jīng)后期血虛有寒者的通經(jīng)膏，另一種是治經(jīng)先期血虛有熱者的固經(jīng)膏。治療女子懷孕生產(chǎn)相關(guān)疾病的有3種。一種是治產(chǎn)前諸癥的安胎膏，一種是治產(chǎn)后諸癥的衛(wèi)產(chǎn)膏，最后一種是治難產(chǎn)數(shù)日不下、交骨不開(kāi)者的催生膏。還有2種不屬于三焦之中的膏藥。一種是調(diào)和五臟、配合陰陽(yáng)的大補(bǔ)延齡膏，舊名太極膏，治氣血兩衰，不論何病何痛；另一種是治各種腫、毒、癰、癤、瘡、瘍等外證的云臺(tái)膏。

臨床應(yīng)用

《理瀹駢文》中的膏摩法主要運(yùn)用于治療外感、內(nèi)傷、婦科，以及兒科等各科多種疾病，并且提供了具體方法。書(shū)中記載了飲食傷胃的膏摩法。“外治亦須平和，繆仲春治老人食冷不化，有生姜、紫蘇煎濃湯揉胸腹法，藥尋常而其效則甚速，宜推用”[6]89- 114，即用外治法配以生姜和紫蘇，治療老年人因過(guò)食生冷而導(dǎo)致運(yùn)化水谷不利，并認(rèn)為采用外治法見(jiàn)效更快，且療效更好。吳氏記載以熨法配合中藥治療女子郁癥。如“氣滯熨以木香同生地?fù)v餅貼，熨斗熨之，并治腫核……布包烘熨，血瘀浴以益母通經(jīng)，益母草煎洗小腹”[6]144- 152?，F(xiàn)在臨床也有人以通經(jīng)膏配合手法治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，效果良好[12]。

書(shū)中還記載了外感頭痛和流涕的膏摩治療方法?！独礤壩摹份d：“初覺(jué)頭痛，即用芥菜子末，溫水調(diào)稠，填臍內(nèi)，隔衣以壺盛熱湯熨之，汗解。”[6]57- 89即初感風(fēng)寒致頭痛后，在臍周運(yùn)用摩法和藥物治療頭痛。王德瑜[13]運(yùn)用自制祛痛膏配合摩法，發(fā)現(xiàn)藥物經(jīng)過(guò)透皮吸收后，一方面可刺激神經(jīng)末梢，促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到祛瘀止痛的作用，另一方面，通過(guò)手法刺激穴位，以開(kāi)竅醒神、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，達(dá)到扶正祛邪的目的?！独礤壩摹酚涊d：“濁涕，有香附、蓽拔、大蒜搗餅，貼囟門(mén)，熨斗熨法，皆可以法推用?！奔凑J(rèn)為膏摩的療效與針灸相同。膏藥與針灸方法雖不同，但其理相通，其作用機(jī)制[14]均為調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到治療目的。王曉楠[15]運(yùn)用膏摩法治療變應(yīng)性鼻炎，其介質(zhì)選用宣肺開(kāi)竅膏，效果較好。鞏昌鎮(zhèn)[16]認(rèn)為，手法不僅能抑制組織胺的形成與釋放，還能抑制和降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，進(jìn)而緩解鼻塞、流涕等癥狀。

《理瀹駢文》膏摩法在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用對(duì)現(xiàn)代臨床影響最為廣泛?！独礤壩摹酚涊d：“小兒純陽(yáng)之體，不受暖藥，且臟腑未堅(jiān)，并不受諸藥，文中初生兒有雞蛋清擦法，風(fēng)寒有疏表等法，急驚有蜂蜜擦法，痘癥有麻油擦法、蔥荽熏法、柳枝浴法、酒雞敷法，宜推用?！盵6]152- 158即小兒是純陽(yáng)之體，受不了熱性的藥物，同時(shí)體內(nèi)的臟器未發(fā)育完全，故不適用于所有的藥物，宜選用擦、熏、浴、敷等外治法治療小兒驚風(fēng)、痘癥等。李冬梅[17]運(yùn)用摩法、按法、揉法、捏法、推法，配合補(bǔ)中益氣湯加縮尿丸以冬青膏所制成的膏，治療小兒原發(fā)性遺尿，效果極好。季遠(yuǎn)等[18]治療脾胃氣虛型小兒厭食癥，所用藥膏中，太子參健脾益氣，陳皮、枳實(shí)、檳榔、厚樸寬中行氣，砂仁開(kāi)胃，山楂、雞內(nèi)金健脾消食，配合清補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門(mén)、掐揉四橫紋、運(yùn)內(nèi)八卦、揉中脘、摩腹等手法，達(dá)到健脾開(kāi)胃、消食和中的功效。陳婉姬等[19]運(yùn)用小兒健脾膏外治小兒厭食癥，經(jīng)過(guò)藥理研究發(fā)現(xiàn)，此膏具有促胃腸的作用，可改善功能性消化不良的異常胃肌電，從而起到治療小兒厭食癥的效果。

綜上所述，《理瀹駢文》是吳尚先畢生治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，全書(shū)集清以前眾多醫(yī)家的理論，發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)外科學(xué)，促進(jìn)了中醫(yī)外治法的發(fā)展。其對(duì)膏摩的影響，主要在突出了藥膏的重要性，認(rèn)為其是外治法的主體，同時(shí)加以手法，從而達(dá)到治療目的。這樣既發(fā)揮了手法解痙止痛、溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又發(fā)揮了藥物本身的治療效果。當(dāng)然，外治療法也不是隨意使用，不是“茍且從事”，必須在掌握中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，求其根本，必先“明陰陽(yáng)，識(shí)臟腑”，而“非明于醫(yī)理者，不能用膏藥”[6]54- 56。

膏摩療法經(jīng)過(guò)時(shí)代的變遷，通過(guò)各位醫(yī)家的不懈努力，在唐宋時(shí)期達(dá)到了高峰，但明清及近代以后停滯不前。近些年來(lái)，由于國(guó)家的推崇及扶持，推拿學(xué)得到了相應(yīng)的發(fā)展，也帶動(dòng)了推拿學(xué)中的各種療法的發(fā)展，膏摩療法便是其中之一。從大量的中醫(yī)古代文獻(xiàn)及各代醫(yī)家對(duì)膏摩的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用來(lái)看，膏摩療法具有濃厚的文化底蘊(yùn)。同時(shí)，膏摩的臨床應(yīng)用范圍很廣，不但可用于內(nèi)、婦、兒、骨傷等各科疾病的治療，還可用于疾病的預(yù)防，起到未病防病的作用?，F(xiàn)在很多醫(yī)務(wù)人員在采用膏摩療法治療一些疾病，也在不斷開(kāi)展臨床研究。但由于近代推拿學(xué)起步較晚，相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量有限，質(zhì)量不高。圍繞著不同古代文獻(xiàn)對(duì)膏摩的研究、膏摩的臨床療效、作用機(jī)制以及古方今用或?qū)⒊蔀槲磥?lái)研究的方向。