陳瓊玲 杜 勇 鄭永法 戈 偉

泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院內(nèi)鏡中心，湖北武漢 430050

結(jié)腸和直腸統(tǒng)稱(chēng)為大腸，當(dāng)這些部位的腸道黏膜上皮細(xì)胞增殖異常便可能引發(fā)癌變，統(tǒng)稱(chēng)為大腸癌（colorectal carcinoma，CRC）。CRC 是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，其臨床發(fā)病率和死亡率常年居高不下。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，消化系統(tǒng)惡性腫瘤中CRC 的發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌排名第三，死亡率在惡性腫瘤中排名第四[1-2]。近年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，CRC 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030 年新增患病人數(shù)將達(dá)220 萬(wàn)，且逐漸年輕化[1,3]。CRC 早期發(fā)病癥狀不明顯，當(dāng)臨床癥狀較明顯時(shí)大多已經(jīng)到了中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間。然而早期CRC 的5 年生存率超過(guò)90%[4]，可見(jiàn)CRC 的早期篩查與診斷對(duì)其預(yù)防和及時(shí)治療具有重要意義。CRC 的早期篩查對(duì)象包括高危腺瘤、鋸齒狀息肉、絨毛狀息肉等，這些病灶后期極有可能發(fā)生癌變[5]。及早發(fā)現(xiàn)病變可以及時(shí)利用內(nèi)鏡進(jìn)行切除，可有效降低患癌風(fēng)險(xiǎn)[6]。臨床中CRC 的早期篩查方式多種多樣，其中影像學(xué)檢查是臨床中腸癌早期篩查的常規(guī)途徑，主要包括B 超、結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影、電子結(jié)腸鏡、螺旋CT 掃描和核磁共振檢查。本文對(duì)影像學(xué)在CRC 早期篩查的研究進(jìn)行綜述，以期為CRC 臨床早期診斷和治療及預(yù)后管理提供理論依據(jù)和參考。

1 CRC 簡(jiǎn)介

CRC 通常是由腸道息肉腺瘤或扁平腺瘤癌變引發(fā)的，進(jìn)一步惡化后可發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，影響周?chē)鞴俚恼９ぷ?，?yán)重危害人們的身體健康和生命質(zhì)量[7]。臨床研究表明，CRC 的發(fā)病潛伏期較長(zhǎng)，從腺瘤發(fā)展為癌性病變可能經(jīng)歷數(shù)十年，而對(duì)患者及早篩查并有效處理，可有效降低后期癌變風(fēng)險(xiǎn)[8]。CRC 的早期臨床疑似癥狀主要有排便習(xí)慣改變、局部腹痛、體重?zé)o故減輕、虛弱和貧血等。我國(guó)制訂的CRC 篩查指南中規(guī)定40 歲及以上人群為CRC 的高發(fā)人群，尤其是間接血凝糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、直系親屬有CRC 史及本人有腸息肉、癌腫史或慢性便秘、慢性腹瀉、黏性血便史的人群，須進(jìn)行重點(diǎn)篩查[9]。目前臨床針對(duì)CRC 的早期篩查和診斷方法主要有糞便常規(guī)檢驗(yàn)、糞便隱血試驗(yàn)、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、糞便脫落細(xì)胞篩查和基因檢測(cè)及影像學(xué)檢查[10-12]。

2 CRC 的影像學(xué)篩查方法

2.1 氣鋇雙重對(duì)比造影篩查

氣鋇雙重對(duì)比造影是CRC 早期篩查中比較普遍和有效的影像檢查方法之一。氣鋇雙重對(duì)比造影通過(guò)給患者服用鋇劑，使鋇劑均勻地附著在腸壁上，同時(shí)注入空氣，利用體位使空氣上升，鋇劑下降，分段攝取結(jié)腸雙重造影片，通過(guò)給腸道各部位拍攝X 線片，使腸道輪廓和黏膜清晰地呈現(xiàn)，進(jìn)而篩查并定位病變部位[13]。這種方式操作簡(jiǎn)便，定位成功率較高，易被患者接受，臨床應(yīng)用較為廣泛。李君[14]比較了氣鋇雙重對(duì)比造影、纖維結(jié)腸鏡和CT 診斷在結(jié)腸癌診斷中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌早期診斷中，采用纖維結(jié)腸鏡結(jié)合氣鋇雙重對(duì)比造影的診斷準(zhǔn)確率較高，診斷符合率超過(guò)90%。氣鋇雙重對(duì)比造影的缺點(diǎn)在于不能全面地觀察腸壁各層，對(duì)于腸道深層病變?nèi)菀滓蚰c道相互折疊和腸內(nèi)糞便的遮擋而影響檢查的準(zhǔn)確性和全面性，且不能對(duì)病灶進(jìn)行組織活檢，進(jìn)而影響腫瘤分期和診斷。此外，這種篩查方式容易加重結(jié)腸嚴(yán)重潰瘍、腸道阻塞和血性腹瀉患者的病情，因此臨床應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行診斷選擇。

2.2 電子結(jié)腸鏡篩查

電子結(jié)腸鏡是腸癌早期篩查的常用影像學(xué)手段，可準(zhǔn)確、直觀和清晰地呈現(xiàn)全結(jié)腸的狀態(tài)，包括腸壁的狀態(tài)和腫瘤的形態(tài)、大小、位置，在臨床中被認(rèn)為是結(jié)腸癌早期篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。另外，電子結(jié)腸鏡還可以輔助治療息肉、腺瘤等癌前病變[16]。研究顯示，纖維結(jié)腸鏡在CRC 的臨床診斷中特異度達(dá)到95%，靈敏度為96%，對(duì)直徑為7～10 mm 息肉的檢測(cè)靈敏度為92%[17]。電子結(jié)腸鏡的優(yōu)勢(shì)在于可以將腸道篩查的部位進(jìn)行直接取樣，及時(shí)進(jìn)行病理分析，且能夠?qū)γ鞔_病變的病灶部位及時(shí)進(jìn)行科學(xué)地處理，避免病變部位進(jìn)一步惡化，因此臨床應(yīng)用率較高。阿布都克尤木江·阿布力孜等[18]比較了CT 仿真結(jié)腸鏡和電子結(jié)腸鏡對(duì)80 例結(jié)腸癌患者的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果表明，電子結(jié)腸鏡的診斷準(zhǔn)確率為90%，具有較高的確診率；CT 仿真結(jié)腸鏡可作為電子結(jié)腸鏡篩查中病灶定位的有力補(bǔ)充。張長(zhǎng)穎[19]歸納總結(jié)了電子結(jié)腸鏡及活檢篩查200 例CRC 高危人群的研究資料，結(jié)果顯示采用電子結(jié)腸鏡檢查確診3 例，檢出率為1.50%，準(zhǔn)確率達(dá)100.00%。但腸鏡檢查的侵入性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用中常常引發(fā)患者諸多不適癥狀，因此建議根據(jù)患者條件進(jìn)行診療選擇。

2.3 多排螺旋CT 掃描

多排螺旋CT 是CT 進(jìn)一步優(yōu)化后的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)的CT 掃描比較，其掃描速度更快，且能夠多層面、多角度、立體地觀察被采集影像，并可以同時(shí)顯示腸腔內(nèi)外和腹腔的具體情況，是腸癌術(shù)前診斷的重要工具[20]。多排螺旋CT 掃描能快速精確地分辨患者結(jié)直腸的各層黏膜，立體化反映腸道病變的部位、范圍及特點(diǎn)，可對(duì)結(jié)直腸走形進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤；結(jié)合薄層增強(qiáng)掃描技術(shù)和多平面重建技術(shù)可以更加準(zhǔn)確科學(xué)地評(píng)價(jià)病灶本身、周?chē)M織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，使結(jié)腸癌診斷準(zhǔn)確率和術(shù)前分期準(zhǔn)確率明顯提高，為手術(shù)方案的確定提供有力參考[21-22]。馬天賜等[23]比較了結(jié)腸鏡和多排螺旋CT 對(duì)結(jié)腸癌早期診斷的檢出率，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡病灶檢出率為71.4%，多排螺旋CT 病灶檢出率為82.9%，且其術(shù)前分期的診斷率優(yōu)于結(jié)腸鏡。王濤等[24]研究顯示，多排螺旋CT 對(duì)結(jié)腸癌的檢查率為89.7%，明顯高于腸鏡的69.2%（P ＜0.05）；診斷敏感性為89.7%，特異性為92.3%，符合率為90.8%，表明多排螺旋CT 掃描在結(jié)腸癌的早期診斷中具有較高的敏感性、特異性和符合率。然而CT 掃描不能對(duì)病變部位進(jìn)行組織活檢，且對(duì)微小息肉檢測(cè)敏感性不足，易引發(fā)漏檢。另外，CT 掃描對(duì)淋巴結(jié)病變的敏感性和早期分期能力較差，存在局限性[25]。

2.4 磁共振成像技術(shù)

磁共振結(jié)腸成像（magnetic resonance colonography，MRC）是臨床結(jié)腸疾病檢查新開(kāi)發(fā)的一種檢查技術(shù)，其原理是利用磁共振原理，將從人體捕捉得電磁信號(hào)通過(guò)磁共振三維數(shù)據(jù)采集技術(shù)和先進(jìn)的成像軟件結(jié)合形成不同影像的新型影像檢查技術(shù)[26]。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者無(wú)輻射損傷，可進(jìn)行多方位掃描，且軟組織分辨率高，不僅能檢測(cè)腸壁腫瘤病變部位的大小和深度，而且可以檢測(cè)出有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端組織轉(zhuǎn)移，尤其適合對(duì)輻射敏感的患者。近年來(lái)，MRC 進(jìn)一步優(yōu)化得到MRC 仿真結(jié)腸鏡，且對(duì)結(jié)腸癌的術(shù)前診斷敏感性達(dá)到97.4%[27]。為提高成像的質(zhì)量和準(zhǔn)確度，避免偽影的干擾，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，這種技術(shù)利用低分子對(duì)比劑，提高病變部位與正常組織的對(duì)比性，將腫瘤部位的微血管分布清晰地呈現(xiàn)出來(lái)，使病變部位對(duì)周?chē)鞴俚慕?rùn)情況更加明確，提高了腫瘤診斷和分期的準(zhǔn)確性和效率[28-29]。蔚文祥等[30]采用MRC聯(lián)合多層螺旋CT 對(duì)術(shù)前結(jié)腸癌的分期與術(shù)后復(fù)發(fā)診斷進(jìn)行研究，結(jié)果表明兩者的聯(lián)合使用可顯著提高檢出靈敏度和分期的準(zhǔn)確性。另外，磁共振成像的擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）技術(shù)在評(píng)價(jià)惡性腫瘤及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，因此兩者的有效結(jié)合為CRC 的早期臨床篩查與診斷提供了有效參考[31]。表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）是DWI 的一個(gè)重要參數(shù)，可量化細(xì)胞間水分子的擴(kuò)散程度，進(jìn)而反映細(xì)胞密度、組織特性和細(xì)胞微環(huán)境病理改變。臨床中常依據(jù)ADC 判斷腫瘤細(xì)胞的分化程度和分期，為制訂最佳治療方案和預(yù)后評(píng)估提供參考[32-33]。研究表明，ADC 與腫瘤T 分期和侵襲性呈顯著負(fù)相關(guān)[34]。但MRC 也存在結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、操作不夠便捷、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)胃腸蠕動(dòng)偽影比較敏感及檢查費(fèi)用較為昂貴等缺陷。

2.5 B 超檢查

B 超檢查作為臨床傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全性較高、檢查結(jié)果出具快、對(duì)患者腸道刺激較小的特點(diǎn)，是臨床腹部腫瘤檢查常用方法。臨床中B 超主要適用于實(shí)質(zhì)性腫瘤的初步檢查，對(duì)于腫瘤分期的判斷較弱[35]。另外，B 超可以較為明確地反映發(fā)病部位周?chē)欠裼心[瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但B 超容易受腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物的干擾，對(duì)CRC 臨床檢出率和部位確診率有待提高，因此常與其他影像學(xué)手段聯(lián)合使用。顧國(guó)強(qiáng)等[36]分析比較了CT、MRI、B 超及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，3 種影像學(xué)技術(shù)的聯(lián)合使用可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，顯著提高直腸癌患者術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性。于海浩[37]利用高頻彩超對(duì)結(jié)腸分期進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高頻彩超判斷T、N、M 分期的準(zhǔn)確率分別為83.3%、89.2%、99.2%，且在判斷腫瘤漿膜外侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況中展現(xiàn)了極大優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

CRC 的臨床早期癥狀表現(xiàn)較為隱匿，早期發(fā)病不明顯，因此臨床對(duì)CRC 的早期篩查與診斷的要求較高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，CRC 的早期篩查與診斷技術(shù)不斷提高，新的影像學(xué)篩查技術(shù)的出現(xiàn)使得臨床早期CRC 的篩查與診斷變得更加準(zhǔn)確，為高危人群和臨床患者及早預(yù)防和治療CRC 爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，提高了診斷效率。隨著醫(yī)務(wù)工作者和臨床研究學(xué)者對(duì)CRC 研究的不斷深入，以及早期篩查與診斷的影像學(xué)技術(shù)不斷優(yōu)化，CRC 的臨床檢出率和符合率也會(huì)進(jìn)一步提高。多種影像學(xué)技術(shù)綜合運(yùn)用，有利于結(jié)合各種影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，明確腫瘤分期，準(zhǔn)確定義病變部位，制訂科學(xué)合理的診療方案，指導(dǎo)臨床決策。各種影像學(xué)篩查技術(shù)各有利弊，應(yīng)根據(jù)檢查對(duì)象的具體情況，綜合分析，選擇最適合的篩查方法，以便及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶，及早做出科學(xué)判斷，改善臨床高危人群和臨床患者的診療和預(yù)后。