陳有源，廖 挺

(1.蘭州市安寧區(qū)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

廖志峰教授是甘肅省名中醫(yī)，第四、五、六屆全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50年，擅長治療脾胃病、肝膽病、糖尿病、肺系疾病及各科疑難雜病，學(xué)驗俱豐。廖教授診治脾胃病以脾胃生理病理特點為基礎(chǔ)，知常察變，辨證論治；重視固護(hù)正氣、協(xié)調(diào)臟腑功能、調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降平衡及保證水液的正常運(yùn)化輸布，治病求本；臨證強(qiáng)調(diào)理、法、方、藥的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，即法從理出、方自法來、藥方相諧。筆者有幸從師受教，多年抄方侍診，受益匪淺，在日常跟診過程中仔細(xì)領(lǐng)會廖教授的臨床思路及經(jīng)驗，體悟其學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)在仔細(xì)研讀廖教授著作、論文及經(jīng)驗文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床體會，從理(生理、病理)、法(診法、治則、治法)、方(遣方)、藥(用藥)等方面對廖教授論治脾胃病的經(jīng)驗進(jìn)行淺顯而全面的總結(jié)，與同道共同學(xué)習(xí)。

1 知常以明理

中醫(yī)學(xué)所指的脾胃包括脾、胃、大腸、小腸等。人體所需營養(yǎng)物質(zhì)均要經(jīng)過脾胃而吸收轉(zhuǎn)化。廖教授認(rèn)為，脾胃的生理功能應(yīng)從以下3個方面去理解。

1.1 倉廩之本，營之居也

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通于土氣……”[1]脾胃為后天之本、氣血生化之源，人體之中氣、營氣、衛(wèi)氣均來源于脾胃，血、津、液也來源于脾胃。

1.2 氣機(jī)升降之樞紐

《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！盵2]水谷精微自口腔進(jìn)入消化道，整個消化管腔傳化物而不藏，故為受盛之腑，在生理上以降為順；脾將胃腸所傳化的水谷精微吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)到全身各臟腑而化生氣血，故為運(yùn)化的過程，在生理上以升為和。在整個消化吸收過程中，消化道的順降與脾氣的清升相輔相成，相互為用。彭子益[3]言：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃升降對全身氣機(jī)的統(tǒng)領(lǐng)作用。

1.3 水液代謝之肇基與調(diào)控

《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時。五臟陰陽，揆度以為常也?！盵1]指出水液運(yùn)行始于脾胃?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾?！闭J(rèn)為濕的產(chǎn)生皆是脾胃功能失常的結(jié)果，故脾土對水濕具有調(diào)控作用。

2 察變以診病

基于脾胃的生理功能，脾胃病的病理表現(xiàn)可大致可分3個方面：一為氣機(jī)之病，二為燥濕之病，三為虛實之病。廖教授在臨床中常通過對氣機(jī)、水濕代謝、氣血虛實的觀察來診斷其病位、病因、病機(jī)所在，從而指導(dǎo)治療。

2.1 氣機(jī)之病

氣機(jī)之病即氣機(jī)失常之病?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病生于氣也?！贝蟛糠制⑽覆【c氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，而氣機(jī)失調(diào)有氣滯(消化道的痞、脹、痛等)、氣逆(吐酸、嘔吐、呃逆、咳)、氣陷(泄、利、完谷不化)、氣結(jié)(便秘、腹痛)等。因此，廖教授以氣機(jī)為目標(biāo)，通過癥狀觀察氣的運(yùn)行，歸納病機(jī)，可謂執(zhí)簡馭繁。

2.2 燥濕之病

《臨證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！盵4]若脾胃各司其職，升降不失其常，健運(yùn)不息，則人無燥濕之虞。而脾胃病內(nèi)有失調(diào)之氣，外見燥濕之象。廖教授臨證通過對患者外見燥濕狀態(tài)如舌象、脈象、癥象的觀察，察知其脾胃的功能狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。

2.3 虛實之病

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⒉《闹挥煤我?？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！薄秱摗费裕骸瓣柮髦疄椴。讣覍嵰??！惫省皩崉t陽明，虛則太陰”。臨證時對于人體虛實的外現(xiàn)，不論是氣短乏力、少氣懶言、四肢無力、面色萎黃等氣血虛衰之癥，還是脘腹脹滿疼痛的實熱之象，均要考慮脾胃之病。

3 治病必求本

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“治病必求于本。”廖教授認(rèn)為，“本”要從以下3個方面去考慮。

3.1 本是本因

疾病為結(jié)果，有果必有因，疾病是病因病機(jī)即時或長期作用于病位的結(jié)果，如：導(dǎo)致脾胃病的后天因素有飲食、情志、生活習(xí)慣、居住環(huán)境，先天因素有稟賦的差異、臟腑的強(qiáng)弱、陰陽的偏盛偏衰。特殊的后天因素作用于特殊的體質(zhì)人群，就是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。廖教授提出：在臨床治療過程中，要盡可能地全面考慮，去除疾病的不利因素，改變不良習(xí)慣及其他因素，不能改變的因素不要去觸發(fā)。如：情志不舒，不能夠解開心結(jié)，調(diào)暢情志，則肝氣犯胃引起的胃病就不能根治；飲食不能規(guī)律，不能改變不良飲食習(xí)慣，很多胃腸疾病就無法徹底治愈。因此，要徹底治療疾病，就要盡可能地去除這些本因。

3.2 本是脾胃

脾胃為后天之本、氣血生化之源，人體所需之精微物質(zhì)均來源于脾胃。廖教授認(rèn)為：從脾胃的生理特點入手是治療脾胃病的關(guān)鍵，在把握住這個原則的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎用藥才能獲效[5]。廖教授在診療中貫穿以脾胃為中心、以平為期、以衡為治的辨證思路[6]?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩疲骸捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！标愋迗@總結(jié)《傷寒論》的治療原則，言：“保胃氣、存津液?！币虼?，治病當(dāng)以固護(hù)脾胃之氣為本，脾胃病的治療更是如此。

3.3 本是正氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”又曰：“邪之所湊，其氣必虛?！绷谓淌谡J(rèn)為：正氣是人體正常的生理之氣，要維持人體正氣，必須五臟六腑各司其職，其氣不虛不亢、相互為養(yǎng)、相互克制，經(jīng)脈血脈通暢，營衛(wèi)之行不失其常，則人體不受外界邪氣的影響而無病，是謂“陰平陽秘，精神乃治”；而疾病就是正氣失正、陰陽失調(diào)的結(jié)果，故治療的根本是恢復(fù)正氣、協(xié)調(diào)陰陽。

4 以通、和為法

胃腸皆為腑，六腑以通為用；脾為土臟，居中調(diào)和，厚載萬物，濡養(yǎng)五臟六腑。因此，治療脾胃病以通、和為法。

4.1 通 法

通即疏通、暢通之意，《辭?！丰尀椤柏炌ǎ纱硕酥帘硕?，中無阻隔”。中醫(yī)學(xué)常用此意來概括病理和治法，故通法是一種調(diào)暢氣機(jī)、暢通氣血、祛除病邪、恢復(fù)正氣的治療方法，凡諸不通之證皆可用之[7]?！傲酝橛谩?，廖教授尤其重視通暢胃腑[6]，其所用通法乃“通六腑、暢氣機(jī)”之意?！鞍俨∩跉庖病保收{(diào)暢氣機(jī)為疾病治療大法。胃腸為腑，以通為用，腑通則氣暢，故胃腸病的治療以通為法。通法有調(diào)節(jié)情志、調(diào)暢氣機(jī)、通調(diào)水道、化積通腑等具體用法。

4.2 和 法

和乃中和之意，是通過和解或調(diào)和作用以協(xié)調(diào)臟腑，使臟腑之氣達(dá)到不虛不亢的狀態(tài)。脾胃屬土，居中央以溉四旁，長養(yǎng)五臟六腑。國醫(yī)大師路志正提出脾胃病的治療應(yīng)“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧燥潤，納化常”的學(xué)術(shù)觀點[8]，也包含和法的具體運(yùn)用?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸翱簞t害，承乃制，制則生化?！辈∈桥K腑之氣的偏盛偏衰、陰陽失和的結(jié)果。和就是協(xié)調(diào)臟腑功能，恢復(fù)正常的生克制化，使陰平陽秘。對于脾胃系疾病，廖教授主張在中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下，遵循“治中焦如衡”及陰陽平衡、“邪去正自安”等原則，運(yùn)用綜合調(diào)理的方法，不偏不倚，使之恢復(fù)至和諧、平衡的生理狀態(tài)[9]。和法立法的基本出發(fā)點應(yīng)該立足于恢復(fù)人體原有的“和”的狀態(tài)。廖教授通過對前人經(jīng)驗的總結(jié)及臨床再認(rèn)識，指出“和”應(yīng)包括人與自然調(diào)和、人自身心態(tài)的調(diào)和及疾病之后的藥物運(yùn)用調(diào)和[10]。

5 遣方必有據(jù)

廖教授常言：“千方易得，一效難求?！睆墓诺浇?，方劑不可勝數(shù)，每一張方都有其適應(yīng)證。在臨床中通過患者的癥狀、體征及其他方法找到用方的依據(jù)，是取得療效的關(guān)鍵。廖教授認(rèn)為，臨床用方依據(jù)有3個層次，即癥狀、病機(jī)和體質(zhì)。

5.1 據(jù)于癥狀

《傷寒雜病論》曰：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！庇衷唬骸皞辶眨酗L(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”如此條文比比皆是，可見仲圣遣方用藥多是以癥狀為依據(jù)的。廖教授在臨床中對于有特異性癥狀的患者，直接以癥狀為依據(jù)使用方藥，如：胃病劍突下硬痛者，可考慮小陷胸湯；脹而不適、痛不甚者，考慮瀉心湯類；反流性食管炎之咽部如有痰、咳吐不爽者，考慮半夏厚樸湯；心煩失眠者，考慮溫膽湯；胃腸痙攣疼痛者，多考慮芍藥甘草湯；膽胃疾病、柴胡證具備者，考慮柴胡湯類；等等。盡量遵從原方原文的方證。

5.2 據(jù)于病機(jī)

《素問·至真要大論篇》曰：“故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之……必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”病機(jī)學(xué)說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于金元，是以癥狀、體征為基礎(chǔ)進(jìn)行綜合分析得出以臟腑、經(jīng)絡(luò)、八綱、六淫等為綱領(lǐng)的病機(jī)分類，簡稱為證，再以證為依據(jù)來進(jìn)行治療，此乃中醫(yī)治病的特色。廖教授在遣方用藥中注重以臟腑特性為前提、均調(diào)寒熱、平衡虛實的診療方法，擅長用簡單方藥組合調(diào)理各種脾胃肝膽病，注重通過養(yǎng)護(hù)脾胃來平衡各臟腑功能，祛邪扶正，達(dá)到愈病療疾的診療目的[6]。如：胃陰虛者，考慮益胃湯；胃寒證者，考慮良附丸；胃熱者，考慮三黃瀉心湯；寒熱錯雜者，考慮半夏瀉心湯類；脾虛者，考慮六君子湯；脾氣下陷者，考慮補(bǔ)中益氣湯；脾陽虛者，考慮理中湯；寒濕者，考慮平胃散、藿香正氣散；濕熱者，考慮三仁湯、茵陳蒿湯；肝郁者，考慮四逆散、柴胡疏肝散；肝郁脾虛者，考慮逍遙散；等等。如此，使失常的氣機(jī)得以恢復(fù)、臟腑功能得以協(xié)調(diào)，適時為度。

5.3 據(jù)于體質(zhì)

體質(zhì)學(xué)說近年甚為流行，然早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》時代就有體質(zhì)之論，至今不衰?！鹅`樞·陰陽二十五人》按五行對人體進(jìn)行了分類；《傷寒論》中有“淋家”“衄家”“喘家”等稱謂，即指體質(zhì)。廖教授雖無體質(zhì)之論，但在實際臨床運(yùn)用中是有考慮體質(zhì)的，即在臨床診治過程中，面對有些患者臨床表述太多或不太清楚、癥狀復(fù)雜而無章時，常根據(jù)患者體形、膚色、臨床表現(xiàn)、易患疾病、舌象、脈象等綜合考慮，以人為本開具處方，不治病而治人。對于有特殊體質(zhì)的患者，可直接針對體質(zhì)開具處方，如：形體肥胖、身體困重、舌苔厚膩的中年飲酒男，可先考慮藿樸夏苓湯；對于形瘦而面黃、胸脅常滿脹、咽干口燥的婦女，可考慮柴胡類方。

6 用藥求王道

王綸在《明醫(yī)雜著》中言：“潔古制枳術(shù)之丸，東垣發(fā)脾胃之論，使人常以調(diào)理脾胃為主，后人稱為醫(yī)中王道，厥有旨哉！”[11]。枳術(shù)丸為《金匱要略》之枳術(shù)湯變化而來，消補(bǔ)兼施，補(bǔ)重于消，使患者脾胃之氣自然恢復(fù)。東垣論脾胃以補(bǔ)脾胃之氣為主，補(bǔ)中有散，助春升之氣，使人之生機(jī)自然旺盛。兩者均立足于脾胃，立足于正氣，故被稱為醫(yī)中王道。廖教授用藥處處固護(hù)正氣，調(diào)理脾胃，使臟腑氣機(jī)調(diào)暢，以平為期；用藥力求平和，謂藥力僅為助力，當(dāng)以人為本；藥味精當(dāng)，劑量適中，以效為度。

7 小 結(jié)

廖教授治療脾胃病知其所主，察其所變，治其根本，通和為法，臨床為據(jù)，東垣為師；立足于脾胃正氣，權(quán)治于中焦之衡。廖教授指出：氣機(jī)調(diào)暢，臟腑協(xié)調(diào)，水道通暢，血脈通行，營衛(wèi)之行不失其常，則百病無以為生，此非獨(dú)治脾胃之法，百病皆可參而為之。