趙 剛 施 雁 姜金霞

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200072

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科的一種常見病，此病發(fā)病率偏高，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者病情很重，并且伴有呼吸衰竭的相關(guān)癥狀，對(duì)患者的健康情況和生命安全造成很大的威脅[1-2]。當(dāng)前，COPD 成為世界患病率、致死率最高的疾病之一，而且COPD 患病率在不斷增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2030 年COPD 會(huì)變成世界第3 大死因的疾病[3]。中國(guó)COPD 患病情況也會(huì)出現(xiàn)上升的變化趨勢(shì)，且40 歲以上人群中COPD患病率將會(huì)達(dá)到13.7%，60 歲以上人群患病率已經(jīng)超過(guò)了27%。所以，使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣救護(hù)AECOPD 患者是必要的措施之一，但是由此產(chǎn)生的各種并發(fā)癥也同時(shí)是患者的安全隱患，比如獲得性的衰弱、寒顫、機(jī)會(huì)性感染、呼吸機(jī)沒(méi)法脫機(jī)等。這些年來(lái)，伴隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的拓展，肺康復(fù)用于COPD 穩(wěn)定期患者的效果現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)。在患者AECOPD 或者AECOPD 后在出院后立刻進(jìn)行的一系列肺康復(fù)干預(yù)則被定義為早期肺康復(fù)。護(hù)士對(duì)早期程序化相應(yīng)活動(dòng)起到了主導(dǎo)作用，并編制出患者能耐受的統(tǒng)一活動(dòng)表，這樣可以給予患者提供相應(yīng)有效的活動(dòng)規(guī)劃，中間多次為患者耐受力情況做評(píng)估研究，以致于完成患者的早期肺康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)將早期肺康復(fù)用于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣AECOPD 患者的研究較少，本文從AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)的必要性、時(shí)機(jī)、方式等板塊為早期肺康復(fù)作用在AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的實(shí)驗(yàn)做出相關(guān)綜述。

1 AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)的必要性

2017 年，歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）出版了關(guān)于AECOPD 患者的指導(dǎo)內(nèi)容，指出患者做肺康復(fù)的鍛煉，能夠減少再住院的次數(shù)，提高患者幸福指數(shù)，但是訓(xùn)練肺康復(fù)的方式以及開啟機(jī)遇需要在以后的臨床治療中更深一步調(diào)查，為此需要很多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[4]。有研究[5]表明AECOPD 患者行康復(fù)治療是有效和安全的，患者在疾病后期可以恢復(fù)良好，有很好的臨床實(shí)踐，可以普遍使用。通過(guò)使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于肺康復(fù)能夠提高AECOPD 的患者自身運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和日常生活的幸福指數(shù)，而且可以縮減急性發(fā)作頻次和復(fù)診率。多地證據(jù)闡釋AECOPD 患者的早期肺康復(fù)是安全有效的，但AECOPD患者中可以做肺康復(fù)的不足1.2%[6]。有報(bào)告[7]指出入院治療的448 例AECOPD 病患中，只有90 例在院后行肺康復(fù)治療，結(jié)果僅43 例（9.6%）使用了繼續(xù)肺康復(fù)。另外一項(xiàng)報(bào)告[8]也說(shuō)明，128 例AECOPD 患者被引導(dǎo)參加肺康復(fù)，但是僅有30%的患者選擇進(jìn)行初步評(píng)估，到最后只有9%的患者最終做到了肺康復(fù)治療?；颊邲](méi)有選擇參加或者在康復(fù)過(guò)程中中途退出都無(wú)法獲得肺康復(fù)，之所以能夠繼續(xù)把肺康復(fù)推廣開并使用的最關(guān)鍵因素是醫(yī)護(hù)工作者對(duì)使用肺康復(fù)沒(méi)有勇氣以及缺乏自信，未曾了解指南且時(shí)間緊缺。因此對(duì)早期肺康復(fù)評(píng)估并進(jìn)行把控是需要合適時(shí)機(jī)的。

2 在呼吸治療肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)中起主導(dǎo)作用的是護(hù)士

護(hù)士管理全院無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，統(tǒng)籌全院調(diào)配使用。固定人員負(fù)責(zé)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況，每周給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行護(hù)理、檢查和維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。每月對(duì)全院醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，每個(gè)人培訓(xùn)后考核合格方能上崗。

現(xiàn)如今，我國(guó)很多重癥監(jiān)護(hù)室治療呼吸系統(tǒng)模塊中的早期肺康復(fù)工作沒(méi)有引起廣泛關(guān)注，制度不明確、管理不到位、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)程沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，很多醫(yī)院把醫(yī)生作為主要指導(dǎo)開展肺康復(fù)治療，護(hù)士為輔。現(xiàn)在，我國(guó)沒(méi)有呼吸方面治療醫(yī)師的唯一標(biāo)準(zhǔn)，只有四川大學(xué)招收呼吸治療方面專業(yè)的本科生，供不應(yīng)求。所以，為了緩解這種情況，可以將專職護(hù)士作為呼吸治療師。使護(hù)士作為治療呼吸肺康復(fù)的團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)者，可以緊密把呼吸在治療和護(hù)理方面聯(lián)系在一起，這樣能有效觀察和掌握患者情況，方便治療。因此，護(hù)士發(fā)揮著很重要的作用，尤其在醫(yī)護(hù)的溝通方面，也可以為患者定制適宜的肺康復(fù)方案。以護(hù)士為主的肺康復(fù)呼吸治理護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅為患者早期進(jìn)行相關(guān)肺康復(fù)干預(yù)，還可以為每位患者落實(shí)健康教育，肺康復(fù)方案可以有效地開展，從而很好地提高護(hù)理質(zhì)量。

3 AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)機(jī)遇

目前為止，國(guó)內(nèi)以及國(guó)外的醫(yī)學(xué)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)的始發(fā)具體時(shí)間軸沒(méi)有明確答復(fù)。而在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)表了對(duì)于2013 年的肺康復(fù)相關(guān)治療闡述：AECOPD 早期肺康復(fù)對(duì)于住院期的患者是非常有效的，但沒(méi)有說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練開始的最好時(shí)機(jī)[9-10]。Borges 等[11]、He 等[12]專家指出AECOPD 的患者入院的第2 天至第3 天后應(yīng)該盡早開始進(jìn)行早期肺康復(fù)的訓(xùn)練，最好是從患者住院的第2、3 天開始持續(xù)到出院，與選擇護(hù)理與采取藥物治療的患者比較，前者自身的運(yùn)動(dòng)耐力以及日常幸福指數(shù)有所提升，提示肺康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的。關(guān)于使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸的已經(jīng)呼吸衰竭的病患，開始總被誤解為病情重、健康狀況差，無(wú)法適應(yīng)運(yùn)動(dòng)需要長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，沒(méi)有意識(shí)到盡早運(yùn)動(dòng)的重要意義。所以，一些專家指出，關(guān)于機(jī)械輔助呼吸的患者，倘若無(wú)法在2 天之內(nèi)停止使用機(jī)器，需要盡早行肺康復(fù)治療。

4 AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)方式

4.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)平板、自行車、徒步等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者效果很好。相關(guān)文獻(xiàn)指出，訓(xùn)練方式主要為彈力帶操[13]、康復(fù)運(yùn)動(dòng)和踏板等的運(yùn)動(dòng)能提高AECOPD 病患在日常生活幸福指數(shù)以及增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)承受強(qiáng)度有很好的效果[14-16]。另外有指南說(shuō)明：肺康復(fù)效果與運(yùn)動(dòng)耐力有一定的關(guān)聯(lián)性，在訓(xùn)練過(guò)程中用無(wú)創(chuàng)機(jī)械進(jìn)行呼吸輔助能加強(qiáng)病患運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)患者的康復(fù)有很好的療效，對(duì)AECOPD患者效果更好[17]。運(yùn)動(dòng)方法有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練相結(jié)合的方式，主要方法有中式推拿、撫觸按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、直立腿并抬高、扶著墻站立、對(duì)抗練習(xí)和步行等。

4.2 呼吸訓(xùn)練

呼吸肌訓(xùn)練即經(jīng)過(guò)加大膈肌連同吸氣輔助肌進(jìn)行負(fù)荷訓(xùn)練用以擴(kuò)大吸氣肌肉一些性能，練習(xí)方式有CO2引起過(guò)度換氣鍛煉、將吸氣肌的阻力增大進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或峰值的呼吸鍛煉、改變呼吸肌接觸的靈敏度等[18]。呼吸鍛煉有訓(xùn)練吸氣肌和訓(xùn)練呼氣肌兩種，練習(xí)方法有抗阻法和過(guò)度通氣法。吸氣肌訓(xùn)練包括深呼吸、腹式呼吸、吸氣性呼吸訓(xùn)練器。呼氣肌訓(xùn)練包括呼氣性呼吸訓(xùn)練器、用力呼氣訓(xùn)練、吹氣球、吹瓶子、吹蠟燭等。訓(xùn)練呼吸能使患者呼吸肌功改善、有利于排痰、加強(qiáng)肺組織的血液循環(huán)、提高氣體交換的效率。呼吸訓(xùn)練有鍛煉呼吸方法和練習(xí)呼吸肌肉兩種。AECOPD 患者如果能耐受都可以行呼吸方式訓(xùn)練，練習(xí)呼吸方式有效的方式包括縮唇式以及腹式呼吸。鍛煉呼吸肌肉有練習(xí)吸氣肌和練習(xí)呼氣肌。大家都認(rèn)同的加強(qiáng)吸氣肌方法包括3 種：峰值壓力負(fù)荷訓(xùn)練、鍛煉呼吸阻力和呼吸環(huán)路循環(huán)訓(xùn)練CO2過(guò)度通氣。訓(xùn)練呼吸方式訓(xùn)練是AECOPD 患者早期肺康復(fù)的方法之一。是否加強(qiáng)AECOPD 患者呼吸肌肉鍛煉，這時(shí)，由護(hù)士評(píng)估后做出準(zhǔn)確的判斷，這樣能保證肺康復(fù)計(jì)劃的科學(xué)運(yùn)作和順利完成，加大對(duì)AECOPD 患者疾病管理的力度，有利于臨床推廣使用。

4.3 電刺激神經(jīng)肌肉

神經(jīng)肌肉經(jīng)過(guò)電刺激能促使待定的肌肉群有規(guī)則地被動(dòng)進(jìn)行收縮，阻止失神經(jīng)指揮肌肉的萎縮，使肌肉密度和重量持平，有利于重生周圍神經(jīng)和加強(qiáng)神經(jīng)對(duì)器官支配的功能，增強(qiáng)肌肉收縮力和完善生活品質(zhì)。神經(jīng)肌肉經(jīng)過(guò)電擊能使患者肌肉的血液循環(huán)加強(qiáng)和促進(jìn)淋巴回流速度，使肌肉代謝等作用正常。電刺激膈肌起搏等神經(jīng)肌肉的方式可能會(huì)取締傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練的方式，不僅對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者，還是AECOPD 控制感染后和需求機(jī)械輔助呼吸的患者都可以使用。45 min 的經(jīng)皮神經(jīng)電擊相關(guān)穴位也能夠降低AECOPD 患者的呼吸困難情況。所以，無(wú)論是COPD 穩(wěn)定期還是AECOPD 患者，神經(jīng)肌肉電刺激的使用仍需更多的探索。

4.4 超短波治療

AECOPD 的具體發(fā)病機(jī)制和攝入有害物質(zhì)以及氣體產(chǎn)生的肺內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)急、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部的炎癥反應(yīng)有關(guān)系，這時(shí)，肺內(nèi)炎性細(xì)胞被激活后釋放白三烯B4、白細(xì)胞介素（IL）-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α 等炎性遞質(zhì)，因此促使黏液細(xì)胞和杯狀細(xì)胞發(fā)生化生、增生，分泌相對(duì)增多黏液，肺間質(zhì)纖維化和肺組織結(jié)構(gòu)引起破壞。超短波治療可以加強(qiáng)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬功能和免疫功能，有利于支氣管及其周圍組織的修復(fù)，提高患者肺通氣功能。超短波治療使用后AECOPD 患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）水平下降，氣道炎癥緩解。超短波治療有利于急性、亞急性炎癥的緩解已形成專家共識(shí)，可以作為肺康復(fù)治療手段之一并使用于AECOPD 患者。

5 問(wèn)題和展望

有很多研究[19-20]表明，肺康復(fù)對(duì)于治療AECOPD患者效果很好，但是臨床中有很多影響開展的因素，讓患者收益不大，包括患者和家屬的依從性、醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知程度，醫(yī)護(hù)人員編制不足等因素。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代，AECOPD 發(fā)病率和致死率一直處于很高的水平，有不斷上升的趨勢(shì)。所以，提高救護(hù)成功率，減少病死率，改善患者的生存品質(zhì)是國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。只有深入剖析，有計(jì)劃性地改進(jìn)，讓肺康復(fù)的優(yōu)勢(shì)呈現(xiàn)出來(lái)，擴(kuò)大治療范圍，讓更多的AECOPD 患者能夠得到有效治療，從中獲益。不管現(xiàn)在做了多少詳細(xì)的研究，但是護(hù)士主導(dǎo)的呼吸治療肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力還需要不斷的提升。今后應(yīng)做到：①通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)不斷完善護(hù)士為主的早期肺康復(fù)方案；②要意識(shí)到AECOPD 重癥患者早期肺康復(fù)的重要性，大力開展多學(xué)科合作，聯(lián)合各學(xué)科專業(yè)知識(shí)來(lái)服務(wù)和指導(dǎo)早期肺康復(fù)的順利開展；③對(duì)患者和陪同者進(jìn)行健康宣教，有效溝通，取得患者及家屬的理解，使他們能支持早期肺康復(fù)。當(dāng)然更希望臨床有更多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證早期肺康復(fù)的有效性和安全性，從而更好地指導(dǎo)AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的早期肺康復(fù)。