劉萊萊 段 娟

1.北京市回民醫(yī)院腎病血液凈化科，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科，北京 100053

兒科，歷代又稱“啞科”，其患兒群體的特殊性給臨床診治造成了一定的難度。門診中會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了患兒不能準(zhǔn)確描述病情之外，很多時(shí)候家長也沒有做到細(xì)致觀察患兒的病情變化，甚至盲目執(zhí)行錯(cuò)誤的育兒、生活護(hù)理等；獲取病歷信息來源的不通暢或者不正確會(huì)嚴(yán)重干擾醫(yī)師對(duì)患兒病情的全面判斷和合理用藥。另外，就診過程中患兒哭鬧、多動(dòng)、睡覺等不合作行為使醫(yī)師無法準(zhǔn)確捕捉到患兒的舌苔、脈象情況，或者疾病初起舌脈與癥狀并不一致等，這些都會(huì)給臨床辨證用藥帶來很多困難。在此基礎(chǔ)上，腹診作為望聞問切四診的有力補(bǔ)充，以客觀發(fā)現(xiàn)腹部證候?yàn)樘攸c(diǎn)，對(duì)兒科臨床實(shí)踐具有更重要的應(yīng)用價(jià)值和實(shí)用意義。且與成人不同，兒童群體的特殊性要求腹診手法迅速、準(zhǔn)確、不拘體位等，故執(zhí)簡馭繁，小兒腹診重在從腹形、腹皮、腹力三點(diǎn)入手辨虛實(shí)、寒熱、氣血，尤善辨隱證。腹證是臨床分析病因、病機(jī)、病位、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、禁忌、辨病辨癥用藥的重要客觀指征與參考依據(jù)[1]?！锻ㄋ讉摗分^：“胸腹者，五臟六腑之宮城，一身資養(yǎng)之根本，陰陽氣血之發(fā)源……欲知其臟腑如何，則莫如診其胸腹?！盵2]

1 觀腹形

與健康青年人腹部平坦相比，健康兒童的腹部形態(tài)多呈略膨起狀態(tài)，這是人體生長發(fā)育過程中的生理表現(xiàn)之一，可能是一種生存的需要，有利于全身能量的儲(chǔ)存和獲取[3]。腹診尤其是觀察腹形最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”。臨床實(shí)踐中主要觀察腹部外形之隆起與凹陷。凡腹診見患兒腹肌瘦薄松弛，缺乏彈性，甚或凹陷，或腹脹按之濡軟空虛，痛而喜按，按之則痛減，其痛綿綿時(shí)作時(shí)止者，多屬虛證。《金匱要略》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛?！狈哺乖\見患兒腹?jié)M緊實(shí)而脹，按之難耐，痛而拒按，疼痛劇烈，按之痛甚者，多屬實(shí)證。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“實(shí)者外堅(jiān)充滿，不可按之，按之則痛。”

另外，腹診蘊(yùn)含氣的升降出入變化[4]，通過觀察腹形也可以辨別體質(zhì)的強(qiáng)弱[5]。脾氣虛者腹大而松軟，脂肪層略厚；陽虛者腹部扁平甚或凹陷，脂肪層薄；胃熱者腹部飽滿緊繃，大腹便便，腹部皮膚厚而油潤；氣滯者腹部略小，腹肌偏緊實(shí)；特稟體質(zhì)者腹小，腹肌弛緩，皮膚粗糙。如《內(nèi)經(jīng)》云：“土形之人……圓面大頭，美肩背，大腹……金形之人……其為人方面，小腹?！薄对\病奇侅·平人腹形》：“氣質(zhì)不同，腹象也隨之而異，其大概氣質(zhì)和緩者，腹亦和緩；剛強(qiáng)者，腹亦堅(jiān)實(shí)；氣豁氣滯者，腹亦滯；緩大者，腹亦大；氣小者，腹亦小；氣弱者，腹亦弱?！?/p>

2 摸腹皮

正常小兒之腹部皮膚質(zhì)地潤滑，腹溫適中。以常衡變，臨床除了需要判斷腹部皮膚的溫度外，同時(shí)要觀察皮膚的潤燥滑澀、緊張松弛、色澤鮮枯等。腹部皮溫暖和、腠理致密、富有光澤，是氣血旺盛的主要體現(xiàn)；腹部皮膚質(zhì)地枯燥、松弛多皺褶者則考慮氣血虧虛。氣虛者腹部起伏減弱，腸壁皮膚柔軟、喜按；陽虛者腹皮寒冷，甚則摸之手涼徹骨；食積者腹部豐厚充實(shí)，腹壁有彈性；陰虛者腹部緊實(shí)，按之溫?zé)幔跽叱睗欚つ?。通過腹皮寒熱進(jìn)而可以辨別臟腑寒熱?！吨赜喭ㄋ讉摗ぐ葱馗埂吩疲骸胺矟M腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實(shí)。喜暖手按撫者屬寒，喜冷物按放者屬熱。”

另外，關(guān)于“真寒假熱”或“真熱假寒”之癥，測(cè)其腹皮的寒熱對(duì)于明確診斷則甚為關(guān)鍵。癥狀屬陰，腹診屬陽，一般從腹診；癥狀屬陽，腹診屬陰，一般從腹診。結(jié)合小兒患病本身又具有易虛、易實(shí)、易寒、易熱的病理特點(diǎn)。臨床若見發(fā)熱初起者，咽喉紅腫、舌紅苔厚，但按其腹無熱者多因外感寒濕，為病在表；按腹熱甚灼手者多因食積胃熱，為病在里。又如抽動(dòng)患兒，癥見擠眉弄眼、身熱煩躁、貪涼飲冷，但捫及腹部皮溫發(fā)涼則考慮上熱下寒、脾虛火旺；腹皮溫?zé)嵴邉t為純熱無寒；腹皮溫?zé)崆遗蚵【o實(shí)者多屬肝氣郁滯。小兒腹痛，凡腹診按之不熱，痛喜熱敷，得熱痛減者，多為寒證。凡腹診按之灼手，久按則熱甚，痛喜飲冷，得涼反痛減者，多屬熱證?？梢姡承┎∽C早期舌、脈診尚未反映出來，或癥狀不明確時(shí)，腹證已出現(xiàn)，這對(duì)病證的早期診斷是有很大幫助的。通過診察腹部的病變征象，以剖析判斷內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的病理變化，為臨床診治以及療效評(píng)價(jià)提供重要的參考依據(jù)[6]。

3 按腹力

感知腹壁的抵抗程度即為腹力，正常兒童腹壁肌肉硬軟適宜，如陳復(fù)正[7]謂：“腹者水谷之海，腹皮寬厚、水谷盈也。”臨床主要觀察腹肌狀態(tài)是充實(shí)緊張，亦或柔弱松弛，是薄而突出，亦或深而凹陷。重手推按，審其軟硬[8]；腹力有力屬實(shí)，無力屬虛。如《診病奇侅·通腹形證》云：“凡虛者，謂無腹力也。譬之猶水上浮紙，按之不應(yīng)，重按則似可摸脊骨是也。有如虛如實(shí)者，按撫之間，表軟而里堅(jiān)，或表實(shí)而里虛是也……陰實(shí)陽虛之腹，輕手診表則無力，而重手診里則有力。陰實(shí)陽虛之腹，輕手診表則有力，而重手診里則無力?！?/p>

俞根初謂：“按腹之要，以臍為先?！盵2]臍周脹滿、硬實(shí)，按之卻似中空，多考慮氣郁不暢；腹肌軟弱無力，按之無抵抗感及痛脹感，往往歸于肺脾氣虛；臍周按之疼痛，推之漉漉作響，如囊裹水，多屬痰濕壅滯，水飲為患；腹部脹硬、臍周疼痛拒按，時(shí)可觸及腸中積聚，多為燥屎便秘；按之腹部如泥虛陷，喜溫喜按者，因脾經(jīng)虛寒，氣虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)生所致[9]；腹部膨脹充實(shí)，甚則堅(jiān)硬或疼痛拒按，提示積聚食滯，中焦氣化失常；胸脅脹滿，按之無底力，腹肌拘急，觸之有抵抗感者，多屬肝氣郁滯，橫逆犯脾，亦或脾虛肝乘；若重按之腹痛不移，伴腹診抵抗明顯，則考慮伴有血瘀[10]。另外，氣滯與濕郁、痰阻者，因其病在氣分，壓痛常不局限，面積較大，界限不清；而血瘀者，常壓痛集中于一點(diǎn)，面積較小[11]?！秱摗酚謱⒏共考?xì)分為心下、胸脅、腹、臍、少腹等區(qū)域[12]，認(rèn)為“腹者生之本也。故百病以此為根，是以診病必候腹”。總之，小兒病證的表現(xiàn)多種多樣，但是通過腹診所得的第一手資料，往往能夠直斷其病因之所屬。

4 腹診與腹部治療結(jié)合，相得益彰

臨床上，通過測(cè)腹溫、按腹力、望腹形等直觀措施，得到反映整體臟腑經(jīng)絡(luò)等病理變化的腹證[13]。腹診不僅是非常重要的疾病診斷方法，也是治療疾病的有效手段之一[14]。如《傷寒論》“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”。同時(shí)，防患于未然，且有利于明確疾病轉(zhuǎn)歸及治療禁忌[15-16]。如《靈樞·衛(wèi)氣失常》所述“……其氣積于胸中者，上取之；積于腹中者，下取之；上下皆滿者，傍取之……”。腹診后不僅可遣方用藥，亦可施以腹針，調(diào)節(jié)腹部經(jīng)絡(luò)，溝通臟腑，使五臟達(dá)到平衡狀態(tài)[17]。

針對(duì)小兒服藥相對(duì)困難的特點(diǎn)，臨床中通常在腹診基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)外治尤其是腹部外治的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)克服小兒對(duì)針灸的恐懼和不適，改施以撳針刺激穴位。臨床凡小兒食積所致痰多咳嗽難止，但見腹脹腹大者，予以撳針皮內(nèi)刺激天突、膻中、中脘穴位可收良效；凡小兒腹痛嘔吐源于貪涼而致脾胃虛寒者，但見腹陷、皮溫發(fā)涼，撳針皮內(nèi)刺激中脘、下脘、內(nèi)關(guān)等穴位止痛止嘔見效頗快；另外，便秘者選擇天樞穴，遺尿尿頻者配合水道穴。綜上，運(yùn)用腹診對(duì)驗(yàn)明病機(jī)本質(zhì)、開拓治療思路大有裨益。

5 驗(yàn)案三則

5.1 小兒功能性腹痛

患兒，男，10 歲，2019 年9 月主訴“間斷腹痛半年，加重2 個(gè)月”于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科門診就診。外院予以腹部B 超、血尿便三大常規(guī)、血生化等檢查均未見異常。既往反復(fù)腹痛，持續(xù)數(shù)分鐘后可以自行緩解；近2 個(gè)月頻繁出現(xiàn)腹痛難忍，甚至無法上學(xué)，惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉，納可，大便調(diào)。既往無特殊疾病史。查體：面色青黃，舌暗苔白膩，脈沉滑，腹軟喜按，腹肌弛緩，松弛虛陷，腹皮寒涼。追問患兒有常年早餐以水果沙拉或多種水果為主的生活史。中醫(yī)考慮寒積日久，損傷脾胃，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：寒濕困脾；治法：散寒祛濕、溫脾止痛。處方：白芷9 g、枳殼6 g、生麻黃3 g、蒼術(shù)15 g、干姜3 g、桔梗6 g、厚樸6 g、茯苓15 g、當(dāng)歸6 g、肉桂3 g、川芎9 g、白芍9 g、姜半夏6 g、陳皮6 g、元胡15 g、炙甘草6 g。共7 劑，每日1 劑，分2 次溫服。同時(shí)，撳針皮內(nèi)刺激中脘、下脘、氣海、關(guān)元等穴位，24 h后摘除。1 周后復(fù)診自覺腹痛明顯減輕80%，繼予原方治療1 周后不再訴腹痛。

按：腹痛一癥，病因繁多?！吨T病源候論》云：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃、募原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)相擊，故痛?！盵18]本案腹痛病因，主責(zé)之于寒濕。患兒常年早餐以水果為主，脾胃宿冷。此寒濕侵襲入里，脾胃升降失調(diào)，日久絡(luò)脈瘀阻，不通則痛。腹診：腹軟喜按，腹肌弛緩，松弛虛陷，腹皮寒涼，屬虛、屬濕、屬寒。綜合舌、脈、腹諸癥，當(dāng)治以散寒祛濕，溫脾止痛。方予麻黃開表逐邪于外，干姜溫胃散寒于中，白芷散陽明之邪，川芎散厥陰之邪，當(dāng)歸養(yǎng)血益營，白芍?jǐn)繝I和血，茯苓滲濕，半夏燥濕，枳殼、厚樸寬中理氣，肉桂暖血溫營，蒼術(shù)強(qiáng)脾燥濕，陳皮理胃氣，甘草和解表里，調(diào)和諸藥。同時(shí)，皮內(nèi)刺激四穴“引氣歸元”[19-20]；其中，中脘、下脘理中焦、調(diào)升降，氣海、關(guān)元生發(fā)陽氣。

5.2 小兒性早熟

患兒，女，7 歲8 個(gè)月，2019 年10 月主訴“發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育5 個(gè)月”于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科門診就診。自覺乳房脹痛，近3 個(gè)月體重增長10 kg，不伴身高快速增長，平素納多，喜好牛奶、零食、飲料、雪糕、油炸食品等，眠晚，脾氣大，運(yùn)動(dòng)少，大便干。查體：體型偏胖，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)，腹大，腹軟松弛，腹皮寒涼。?？茩z查：雙乳TannerⅢ期，觸痛，無陰毛腋毛。輔助檢查結(jié)果示骨齡9 歲左右。乳腺B 超示：雙側(cè)乳腺區(qū)可見乳核組織。子宮卵巢B 超：子宮橫徑1.5 cm，前后徑0.9 cm，長徑4.0 cm，左卵巢2.5 cm×0.7 cm，最大卵泡0.5 cm×0.4 cm，右卵巢3.4 cm×1.0 cm，最大卵泡0.6 cm×0.6 cm。垂體核磁平掃未見異常。性激素：雌二醇46.51 pg/ml，黃體生成素0.46 IU/L。綜合患兒乳房早發(fā)育、體重短期內(nèi)增長迅速及飲食運(yùn)動(dòng)不良嗜好等問題，考慮陰虛火旺，脾運(yùn)失司，內(nèi)聚為痰，病屬虛實(shí)夾雜。中醫(yī)診斷：性早熟；辨證：陰虛痰濕；治法：健脾滋陰、化痰祛濕。處方：陳皮6 g、清半夏6 g、蒼術(shù)15 g、茯苓15 g、生山楂9 g、黃柏9 g、知母9 g、生地黃15 g、山茱萸9 g、山藥9 g、牡丹皮6 g、澤瀉6 g、夏枯草30 g、僵蠶9 g、烏梅30 g、炙甘草6 g。共14 劑，每日1 劑，分2 次溫服。同時(shí)，撳針皮內(nèi)刺激雙耳內(nèi)分泌、脾以及天樞等穴位，24 h 后摘除。2 周復(fù)診自覺乳房脹痛減輕，體重未增。后囑其繼續(xù)糾正不良生活習(xí)慣，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化。

按：本案以發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育為主癥，伴有形體肥胖、易怒、便秘等，結(jié)合舌脈，辨病當(dāng)屬性早熟，辨證屬陰虛火旺，兼痰濕郁結(jié)之證。小兒純陽之體，陽常有余而陰常不足，肝常有余而腎陰不足，導(dǎo)致陰虛火旺則天癸早至，是致病的根本。脾常不足，為生痰之器，胖人多痰濕，濕聚成痰，痰凝氣滯，久則痰濕結(jié)聚于乳房。腹診：腹大，腹軟松弛，腹皮寒涼，屬痰、屬濕、屬虛。故以知柏地黃湯合二陳湯化裁，知母、黃柏、生地、牡丹皮滋腎陰，瀉相火；陳皮、半夏、蒼術(shù)行氣化痰，健脾助運(yùn)；夏枯草、烏梅、僵蠶軟堅(jiān)散結(jié)；山楂行氣散結(jié)，化痰消脂。諸藥合用，使腎之陰陽平衡，沖任有節(jié)，天癸緩至。《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！北景高x內(nèi)分泌耳穴益腎疏肝，通經(jīng)絡(luò)，利清竅[21]；脾耳穴燥濕通絡(luò)，健脾和胃；配合天樞穴利濕潤腸，共同調(diào)節(jié)胃腸功能。

5.3 小兒抽動(dòng)癥

患兒，男，6 歲，2017 年3 月主訴“間斷不自主眨眼、伸頸2 年，加重1 個(gè)月”于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院兒科門診就診。輔助檢查血生化、抗鏈O、腦電圖、頭顱CT 等均未見異常?？滔掳Y見不自主眨眼、伸頸，平素身熱煩躁，容易激惹，喜好電子產(chǎn)品，納一般，眠晚不安、多夢(mèng)，大便干。查體：面青，舌暗紅，苔薄白膩，脈弦數(shù)，腹皮溫?zé)崆遗蚵【o實(shí)。中醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；辨證：肝氣郁滯；治法：疏肝解郁、理氣通絡(luò)。處方：柴胡6 g、陳皮6 g、香附9 g、川芎9 g、菊花15 g、桃仁9 g、紅花6 g、白芍9 g、赤芍9 g、薄荷6 g、枳殼6 g、夏枯草15 g、法半夏6 g、生地黃15 g、當(dāng)歸6 g、炙甘草6 g。共14 劑，每日1 劑，分2 次溫服。同時(shí)，撳針皮內(nèi)刺激風(fēng)門、滑肉門、大橫等穴位，24 h 后摘除。2 周后眨眼消失，身體抽動(dòng)頻率明顯下降，飲食、睡眠、大便改善明顯。

按：小兒“肝常有余”，肝主疏泄調(diào)達(dá)，現(xiàn)代社會(huì)兒童平素多恣意任性，且學(xué)習(xí)壓力過大，易致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，郁久化火生風(fēng)，“風(fēng)勝則動(dòng)”。肝主筋，開竅于目，肝風(fēng)循經(jīng)上擾，則表現(xiàn)為眨眼、伸頸等?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》云：“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任，故目連劄也。”腹診：腹皮溫?zé)?，膨隆緊實(shí)，屬熱、屬肝、屬氣。治以疏肝解郁、理氣通絡(luò)，方以柴胡、香附、薄荷理氣疏肝，川芎、桃仁、紅花活血行氣，菊花、夏枯草清肝明目，陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。另配合皮內(nèi)刺激風(fēng)門穴運(yùn)化氣血，祛風(fēng)散邪，滑肉門清熱開竅，大橫理氣散結(jié)。

6 小結(jié)

腹部是人體重要臟器的居所[22]，腹部狀態(tài)是人類生存需要的重要標(biāo)識(shí)，是“后天之本”脾胃功能的外在客觀表現(xiàn)[3]，是陰陽氣血之根源，經(jīng)絡(luò)匯聚之所[23]；故腹診是中醫(yī)外揣法的充分體現(xiàn)之一，醫(yī)者根據(jù)以往的診療經(jīng)驗(yàn)憑借雙手探知辨識(shí)[12]。內(nèi)臟的病變可以通過腹部的癥狀表現(xiàn)出來[24]。中醫(yī)腹診方法與西醫(yī)學(xué)的腹部檢查方法相類似但又不完全相同[25]，是中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”的緊密結(jié)合[26]。腹診運(yùn)用“司外揣內(nèi)，以表知里”的思維方法進(jìn)行更為全面的察病辨證[27]，可以進(jìn)一步彌補(bǔ)舌診及脈診之不足[28]。尤其是兒科，中醫(yī)腹診能夠更迅速、更直接、更客觀、更真實(shí)地反映臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等病理變化，具有重復(fù)性高、客觀性強(qiáng)的特點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病的原因不外乎六淫、七情、飲食、勞倦、外傷等，而這些發(fā)病因素在腹診中具有各自不同的獨(dú)特表現(xiàn)，而小兒又具有發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)。因此，通過中醫(yī)對(duì)腹部的細(xì)微診查能夠發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床檢查尚未發(fā)現(xiàn)疾病的前期變化，探究與癥狀表現(xiàn)和舌脈反映不一致的病因病機(jī)，防患于未然[14]，這也是腹診的長處和實(shí)用價(jià)值所在。故張振鑒《厘正按摩要術(shù)》評(píng)價(jià)腹診為“四診之外更增一法”。