陳亞軍，劉愛平

(1.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

《靈樞經》[1]為我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學典籍之一，它與《素問》[2]共同構成中醫(yī)經典理論著作《黃帝內經》，該書創(chuàng)立的針法原理指導著針灸學的發(fā)展?！鹅`樞經·九針十二原》[1]，作為《靈樞經》首篇，是針灸綱領性的文獻，其提出“凡將用針，必先診脈”這一要領，為針灸重要的指導原則，被歷代醫(yī)家所重視。然而現(xiàn)今仍有一些針灸醫(yī)家忽視脈診這一必要步驟，現(xiàn)就《黃帝內經》內容，及結合筆者臨床經驗對“凡將用針，必先診脈”加以闡釋。

1 何以知病之所在

《素問·三部九候論》[2]云：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病”，通過三部九候診脈法，發(fā)現(xiàn)某一部脈象與整體脈象不同之處即是疾病之所在。相同道理，采用獨取寸口診脈法，亦能診斷臟腑經絡之病癥所在。寸關尺三部與臟腑的對應關系為：右寸脈對應肺與大腸、右關對應脾與胃、右尺對應心包與三焦、左寸對應心與小腸、左關對應肝與膽、左尺對應腎與膀胱。

在寸關尺三部診脈，如發(fā)現(xiàn)某一部脈象或者某幾部脈象獨小、獨大、獨急、獨遲等即是疾病之所在，還需進一步分析判斷病在臟、在腑。首先在癥狀表現(xiàn)上，病在腑，當下患者為陽病，癥狀像火，整體為實證；病在臟，當下患者為陰病，癥狀像水，整體為虛證；或者診患者整體的寸口脈，除了一部異常脈之外，其他脈搏動有力為病在腑，其他脈搏動無力為病在臟[3]。所以通過寸口診脈法能診出疾病在何臟何腑，如脈診左寸脈獨弱小，則病變臟腑在心與小腸，此時整體脈象有力則在小腸，無力則在心，余脈象依次類推。如診的疾病在心，則可針刺心經以治療心病，但又應該如何選取心經穴位呢？

2 冬刺井、春刺滎、夏刺輸、長夏刺經、秋刺合

《靈樞·順氣一日分為四時》[1]篇記載“余聞刺有五變……以主五輸奈何？岐伯曰：臟主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時主夏，夏刺輸；音主長夏，長夏刺經；味主秋，秋刺合。是謂五變，以主五輸”，該篇作者提出冬刺井、春刺滎、夏刺輸、長夏刺經、秋刺合的四季與五輸?shù)膶P系，而在此處的四季不是時間概念，而是描述人體當下的狀態(tài)，而我們又可以通過患者的整體脈象判斷當下所處的狀態(tài)。

在《素問·玉機真臟論》[2]中作者提到“春脈如弦”“夏脈如鉤”“秋脈如浮”“冬脈如營”；《素問·平人氣象論》[2]載：“春胃微弦曰平”“夏胃微鉤曰平”“長夏胃微耎弱曰平”“秋胃微毛曰平”“冬胃微石曰平”；《靈樞·邪氣臟腑病形》[1]載：“色青者，其脈弦也；赤者，其脈鉤也；黃者，其脈代也；白者，其脈毛也；黑者，其脈石也”，從以上三篇文章可以得知春脈應弦、夏脈應鉤、長夏應代、秋脈應毛、冬脈應石，而且脈象應柔和有力、從容和緩，如脈力過強或過弱皆為病脈?！端貑枴び駲C真臟論》[2]曰：“春脈如弦，何如而弦？岐伯對曰：春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也。故其氣來耎弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病”，春對應五臟為肝，屬東方之木，在這個季節(jié)里世間萬物開始生長，因此脈氣來時，軟弱輕虛而滑，端直以長，名為弦脈，如果脈氣太強或者太弱則是病脈，“其氣來實而強，此謂太過，病在外；其氣來不實而微，此謂不及，病在中”，其余四臟脈氣太強或者太弱亦會出現(xiàn)相同病脈。所以當病人整體為弦脈時則當下人體狀態(tài)處于春季，可以針刺滎穴；當病人整體脈象如鉤時，則當下人體狀態(tài)處于夏季，可以針刺輸穴，其他依次類推。

根據診脈發(fā)現(xiàn)某一部或者幾部獨小、獨大等脈象判斷出病變所在的臟腑，然后據整體脈象的弦、鉤、代、毛、石的屬性決定針刺的選穴，那又該如何決定針刺的補瀉呢?

3 病之六變者，刺之奈何

《靈樞·邪氣臟腑病形》[1]載：“黃帝問于岐伯曰：五臟之所生，變化之病形，何如？岐伯答曰：先定其五色五脈之應，其病乃可別也。黃帝曰：色脈已定，別之奈何？岐伯曰：調其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣”，據色脈定病變臟腑，然后依整體脈象來決定針刺補瀉?！安≈儯讨魏?？岐伯答曰：諸急者多寒；緩者多熱；大者多氣少血；小者血氣皆少；滑者陽氣盛，微有熱；澀者多血少氣，微有寒。是故刺急者，深內而久留之；刺緩者，淺內而疾發(fā)針，以去其熱。刺大者，微瀉其氣，無出其血。刺滑者，疾發(fā)針而淺內之，以瀉其陽氣而去其熱；刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之，必先按而循之，已發(fā)針，已按其痏，無令其血出，以和其脈。諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也。”整體脈象偏急則說明人體陽虛有寒，此時針刺應補法深刺而久留針；整體脈象偏緩則說明人體有熱，針刺應瀉法淺刺而不留針，正如《靈樞經·九針十二原》[1]所云：“刺諸熱者，如以手探湯；刺寒清者，如人不欲行”；整體脈象偏大則說明人體多氣少血，針刺則微瀉其氣，無出其血；整體脈象偏滑則說明人體陽氣盛，微有熱，針刺則淺刺而不留針，以瀉其陽氣而去其熱；整體脈象偏澀則說明人體多血少氣，微有寒，針刺則補法而久留針，出針按壓其針孔無令其血出，以和其脈；整體脈象偏小則說明人體陰陽氣血俱不足，此時則不適合針刺，應調以甘藥補益氣血，如《靈樞·終始》[1]所云：“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。如此者，弗灸。不已者，因而瀉之，則五臟氣壞矣”。

4 針刺補瀉與留針時長

針刺補瀉手法對于針刺效果非常重要，《靈樞·小針解》[1]曰：“所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也。滿則泄之者，氣口盛而當瀉之也”，實則瀉、虛則補，如補瀉反則會導致加重病情，“補瀉反，則病益篤”“逆而奪之，惡得無虛，追而濟之，惡得無實”“無實實，無虛虛，損不足而益有余，是謂甚病，病益甚。取五脈者死，取三脈者恇；奪陰者死，奪陽者狂，針害畢矣”“刺不知逆順，真邪相搏。滿而補之，則陰陽四溢，腸胃充郭，肝肺內，陰陽相錯。虛而瀉之，則經脈空虛，血氣竭枯，腸胃懾辟，皮膚薄著，毛腠夭膲，予之死期。”以上皆為不懂針刺補瀉之危害。“其來不可逢者，氣盛不可補也。其往不可追者，氣虛不可瀉也”；“徐而疾則實者，言徐內而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內而徐出也”，此為迎隨補瀉與徐疾補瀉。針刺的深度亦會影響補瀉效果，《靈樞·終始》[1]云：“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣”，實證用瀉法則深刺，虛證用補法則淺刺，針刺深淺不得其術均會導致不良后果，如《素問·刺要論》[2]云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道。過之則內傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病”。

關于針刺留針時間，《靈樞經》亦有詳細的記載，“刺之而氣不至，無問其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復針”，針刺留針時間關鍵在氣至與否，即脈象是否“補則實、瀉則虛”來決定，留針時間過長或者過短會引起相應的臨床危害，如《靈樞·九針十二原》[1]與《靈樞·寒熱病》[1]皆提到“刺之害，中而不去則精泄，不中而去則致氣。精泄則病甚而恇，致氣則生為癰瘍”。

5 刺之要，氣至而有效

按以上方法取穴針刺，取得臨床療效的關鍵在于“氣至”，“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”，如能做到氣至，則針刺治療疾病就像風吹云散，晴空萬里一樣豁達。“氣至”絕不是現(xiàn)在人們所理解的得氣，而是如《靈樞·終始》[1]所記載的“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅也。堅如其故者，適雖言快，病未去也。補則益實，實者脈大如其故而益堅也，夫如其故而不堅者，適雖言快，病未去也。”所謂“氣至”是指脈象的改變，“滿則泄之”者需脈形、脈力由強到弱發(fā)生改變；“虛則實之”者則脈象變得有力、有根、有胃氣，“故補則實、瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去”。那如何才能做到“補則實、瀉則虛”呢？關鍵在診脈，根據脈象選穴、選補瀉手法、決定留針時間，以使人體達到陰陽平衡，“故曰：用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。故曰：上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生”。

6 結 語

綜上所述，《黃帝內經》作者在針灸過程中非常重視脈診，許多篇章內容皆為“凡將用針，必先診脈”具體體現(xiàn)與闡釋。在具體臨床中首先我們通過診某一部脈象或者某幾部脈象獨小、獨大、獨急、獨遲等判斷病變臟腑；然后依據整體脈象的弦、鉤、代、毛、石的屬性決定針刺的選穴；接著據脈象緩、急、小、大、滑、澀屬性決定針刺補瀉；最后據“氣至”與否判斷臨床療效，如此針刺，則可“刺雖久猶可拔也，污雖久猶可雪也，結雖久猶可解也，閉雖久猶可決也”。也許筆者有些觀點偏頗，謬誤之處在所難免，望各位針灸前輩及同道不吝賜教。