陳立浩，姚小磊，彭清華，，張舒燕，姚震

過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis，AC）是一種以眼癢為主要臨床癥狀的疾病，同時(shí)可伴有結(jié)膜充血、異物感、結(jié)膜囊分泌物增多等癥狀[1-2]?，F(xiàn)代研究[3]認(rèn)為，眼部瘙癢感主要來自于過敏原對(duì)結(jié)膜的刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致此病的發(fā)生[2]。本病西醫(yī)的常用治療方式為抗過敏[4]，但單純西醫(yī)治療不能完全滿足臨床需要。一項(xiàng)Meta 分析[5]顯示，中醫(yī)藥治療AC 臨床療效優(yōu)于西醫(yī)，作用持久且不易復(fù)發(fā)。本病在中醫(yī)學(xué)屬“目癢”范疇，又被稱為“時(shí)復(fù)目癢”或“時(shí)復(fù)癥”。AC 多由風(fēng)邪所致，可從風(fēng)論治[6]。本文從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，將AC 的治療方案介紹如下。

1 從風(fēng)論治，辨病為主

AC 發(fā)病的季節(jié)性明顯，春、秋季及季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)高發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[7]認(rèn)為，春秋兩季本病高發(fā)的原因是花粉過敏。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為春秋多風(fēng)，其病因是風(fēng)邪侵襲于目[6]。季節(jié)變換時(shí)，溫差變大，邪盛正虛，加之未避風(fēng)邪，故而易患過敏性疾病。風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲高位；而眼在五官之中居于高位，易被風(fēng)邪所侵。此外，AC與圖雷特綜合征、暫時(shí)性抽動(dòng)癥[8-9]顯著相關(guān)，這兩種疾病均以抽動(dòng)為最主要癥狀。中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，抽動(dòng)癥與風(fēng)邪關(guān)系十分密切[10-11]，從側(cè)面佐證了AC 與風(fēng)邪致病的相關(guān)性。

風(fēng)性善行，AC 患者通常會(huì)有癢如蟲行感，本病在治療上須注意祛風(fēng)。湖湘張氏中醫(yī)眼科流派張懷安就有“治療外障，祛風(fēng)為先”的學(xué)術(shù)思想；眼科名醫(yī)韋企平教授、喻干龍教授[12]等也都從風(fēng)論治AC。從風(fēng)論治時(shí)復(fù)目癢由來已久，《審視瑤函》《世醫(yī)得效方》均載有治療此病的專方為驅(qū)風(fēng)一字散。其中《審視瑤函》[13]記載：“癢如蟲行，病屬肝心……驅(qū)風(fēng)一字散治目極癢難忍”，又有《世醫(yī)得效方》[14]記載：“眼癢極甚……宜服驅(qū)風(fēng)一字散”。該方包含制川烏、羌活、防風(fēng)、荊芥、薄荷等驅(qū)風(fēng)或解表祛風(fēng)的藥物，配伍得當(dāng)，療效確切。

2 病證結(jié)合，同病異治

2.1 有表證者，先治其表

有表證者，須先治其表，治表則應(yīng)首辨寒熱。若患者目癢且伴明顯的太陽表證時(shí)，使用驅(qū)風(fēng)一字散可能效果不甚理想。驅(qū)風(fēng)一字散立法旨在祛風(fēng)，方中藥物大多為辛溫，兼有辛涼之品。對(duì)于表證明顯的患者，則應(yīng)該根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，分別施以更具有針對(duì)性的方藥。

2.1.1風(fēng)寒 許多AC 的患者伴有過敏性鼻炎，稱之為鼻結(jié)膜炎[15]。此類患者若伴風(fēng)寒表邪，可表現(xiàn)為眼癢，伴鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥，風(fēng)寒侵襲，則應(yīng)發(fā)散風(fēng)寒。值得注意的是，臨床上大多數(shù)鼻結(jié)膜炎患者的癥狀反復(fù)發(fā)作，病程較久，久病及腎，腎陽不足，表里俱病。麻黃附子細(xì)辛湯中藥物包含麻黃、炮附子、細(xì)辛，治療此病有較好療效。麻黃發(fā)散太陽風(fēng)寒，炮附子、細(xì)辛可溫少陰里寒，太陽、少陰互為表里，相須而治，表里雙解。臨床研究[16]證實(shí)，麻黃附子細(xì)辛湯可以治療此型AC，并且具有良好的長(zhǎng)期療效[17]。有基礎(chǔ)研究[18]顯示，該方聯(lián)合耳穴可以降低血清及淚液血清嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白、組胺及白三烯B4的含量。另外，有研究者[19]對(duì)比了該方聯(lián)合抗過敏治療方案同單純抗過敏方案的療效，得出了前者更優(yōu)的結(jié)論。

2.1.2風(fēng)熱 若患者同時(shí)伴有風(fēng)熱表證，可表現(xiàn)為眼癢，伴咽痛、流黃涕、口渴等癥，可使用銀翹散治療本病。銀翹散中包含金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、白芷等大量疏風(fēng)清熱藥物，能夠疏風(fēng)清熱解表，方證對(duì)應(yīng)，可獲良效。

2.2 無表證者，需審他因

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易與他邪相合。在AC 的致病因素中，風(fēng)邪可挾火熱邪氣、濕邪[20]；此外，久病多虛，虛而生風(fēng)，所以致病因素還包括血虛、氣虛、陰虛等。在治療AC 時(shí)，首先以祛風(fēng)為主，代表方劑為驅(qū)風(fēng)一字散。還可根據(jù)患者全身癥狀合理增加藥物，如瀉火、祛濕、養(yǎng)血、補(bǔ)虛扶正等方藥。

2.2.1祛風(fēng)瀉火 《審視瑤函·目癢》[13]記載：“癢有因風(fēng)因火……而癢者”。因此，火邪也能導(dǎo)致AC。本病病位主要為肝、心，因此病因主要為肝火、心火?；颊咝幕鹬乜梢娍谏嗌?、小便短赤，肝火重可有口苦、咽干，心肝火旺的舌脈可表現(xiàn)為舌紅苔黃有芒刺，脈數(shù)。應(yīng)在疏風(fēng)清熱方——銀翹散的基礎(chǔ)上，加蒲公英、蓮子心等瀉肝、瀉心藥物。

2.2.2祛風(fēng)除濕 濕邪可分外濕和內(nèi)濕兩種。若患者只是外濕，單純應(yīng)用祛風(fēng)藥，即可開腠理，使水氣向外發(fā)散，達(dá)到祛風(fēng)勝濕的目的。但是如患者內(nèi)濕嚴(yán)重，眼部見分泌物粘膩，局部潰爛或眼瞼部的水腫明顯，大便粘膩，體倦身重，；舌苔胖大、水滑，有齒痕，脈澀。則應(yīng)合理選擇滲濕、利濕、燥濕藥物。

2.2.3祛風(fēng)養(yǎng)血 《審視瑤函》[13]云：“癢有因血虛而癢者”。血虛生風(fēng)，亦可導(dǎo)致目癢。血虛者可見頭暈、目眩等癥，舌唇色淡，脈細(xì)弱。除此之外，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅[21]。祛風(fēng)方劑中一般都包含理血藥物，如驅(qū)風(fēng)一字散中包含川芎，消風(fēng)散包含當(dāng)歸。因此，在治療AC 的主方基礎(chǔ)上，加入當(dāng)歸、川芎等一兩味理血藥物，更有利于祛風(fēng)止癢。

2.2.4祛風(fēng)扶正 邪之所湊，其氣必虛。如若患者體虛，則應(yīng)固本培元，防邪外侵。反復(fù)發(fā)作過敏性疾病，病程較長(zhǎng)的患者可見虛證。肺氣虛可在處方基礎(chǔ)上合玉屏風(fēng)散；脾胃氣虛者可合補(bǔ)中益氣湯；肝腎陰虛者可加六味地黃丸，肝腎陽虛者再加炮附子、桂枝；氣陰兩虛者，可合生脈散。

2.3 審察四時(shí)，天人相應(yīng)

中醫(yī)藥學(xué)是時(shí)間醫(yī)學(xué)[22]，很多疾病都可以從時(shí)間角度論治。美國(guó)的一項(xiàng)研究[23]顯示，AC 患者中季節(jié)性AC 占比超過90%，可見該病季節(jié)性十分明顯。其實(shí)，早在《金匱啟鑰·時(shí)復(fù)論》一書中就記載了AC的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律，并根據(jù)發(fā)病季節(jié)的不同而使用不同的方劑來治療此病。原文記載：“治法發(fā)于春者，宜服洗肝散；發(fā)于夏者，宜服洗心散；發(fā)于秋者，宜服瀉肺湯；發(fā)于冬者，宜服六味地黃湯?！盵24]具有一定的臨床啟示，但切不可機(jī)械照搬。具體使用仍要辨證論治，以保證理法方藥的連貫性。

中醫(yī)可從發(fā)病時(shí)期所處季節(jié)“春、夏、秋、冬”的不同來加減化裁處方中的藥物。春季對(duì)應(yīng)肝臟，AC患者易肝氣郁結(jié)，這時(shí)應(yīng)疏肝解郁以升發(fā)肝氣，可在處方中加入疏肝藥物，如柴胡、枳殼、郁金等。夏季對(duì)應(yīng)心臟，AC 患者易伴心火上炎之癥，應(yīng)在處方中加入清心藥物，如蓮子心、梔子等。秋季對(duì)應(yīng)肺臟，此時(shí)天氣干燥，患者易伴有肺火灼津之癥，應(yīng)在處方中加入清肺養(yǎng)陰藥物，如桑白皮、麥門冬等。冬季對(duì)應(yīng)腎臟，此時(shí)萬物封藏，患者若虛火上炎，可在處方中加入滋陰補(bǔ)腎藥物，如生地黃、熟地黃、黃精等。

3 中西互參，以增療效

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[25-27]認(rèn)為，導(dǎo)致過敏性疾病的過敏原眾多，其中常見的包括花粉、塵螨等。積極尋找過敏原有益于AC 的治療。目前，治療方案一般可分為抗組胺治療[28]，其他藥物治療（肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥）[29]及變應(yīng)原免疫療法[30-32]等。針對(duì)螨蟲，可以使用強(qiáng)脈沖光療法，外用茶樹油制劑[33-34]等更具針對(duì)性的治療手段。

當(dāng)患者眼部急性瘙癢或久治不愈時(shí)，可以考慮結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療手段，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類滴眼液。糖皮質(zhì)激素治療本病見效較快，適用于難治性AC 患者；但是存在藥物依賴性、停藥反復(fù)，長(zhǎng)期適用易導(dǎo)致藥物性青光眼、白內(nèi)障及眼部免疫功能下降。因此，醫(yī)師要合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物，叮囑患者用藥不能過久。審慎對(duì)待副作用大的治療手段，短期使用以治其標(biāo)，配合中醫(yī)標(biāo)本兼顧。

4 小結(jié)

AC 以辨病為主，從風(fēng)論治。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況的不同，病證結(jié)合，同病異治。驅(qū)風(fēng)一字散在不同眼科古籍中被提及可以治療AC，是治療本病的主方。對(duì)于伴有明顯寒熱表邪的患者，宜先解表邪，可使用麻黃附子細(xì)辛湯治療久病的風(fēng)寒型AC；使用銀翹散治療風(fēng)熱所致的AC。

此外，眼科醫(yī)師可以根據(jù)臨床實(shí)際，使用驅(qū)風(fēng)一字散加除濕、養(yǎng)血、扶正藥物。根據(jù)AC 發(fā)作的季節(jié)性，可分別在主方中加入疏肝、清心、斂肺、補(bǔ)腎的藥物。中西醫(yī)兩個(gè)學(xué)科對(duì)AC 的認(rèn)知不同，治療迥異。綜合中醫(yī)、西醫(yī)兩種治療方式，或可提高治療的有效率，需進(jìn)一步研究。