劉宇翔 張國梁 李輝 顧航睿 徐丹丘

肱二頭肌長頭肌腱炎是引起肩關節(jié)疼痛及肩關節(jié)活動功能障礙的主要原因之一，一般肌腱炎的病因多由炎癥、不穩(wěn)及創(chuàng)傷等[1]，由于肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，肱二頭肌長頭腱騎跨肩關節(jié)內外的特殊解剖結構，能防止運動中肱骨頭過度上移的作用[2]，加之肱二頭肌長頭肌腱在肱骨結節(jié)間溝處移行與該處腱鞘反復摩擦，容易導致肌腱充血、水腫，腱鞘狹窄、增厚、粘連，腱鞘滑膜層水腫或慢性炎癥表現(xiàn)，從而引起臨床癥狀[3]。Balg等[4]研究進一步證實，肱二頭肌長頭腱在結節(jié)間溝中活動時容易與腱鞘發(fā)生摩擦，繼而發(fā)生炎癥反應。該病多見于中老年患者，若不及時治療，將可能發(fā)展成為肩周炎，對患者的日常生活和工作造成影響[5]。目前臨床治療主要包括藥物治療、局封、針灸、推拿治療[6]、物理治療、手術等，本文對肱二頭肌長頭肌腱炎國內外學者的治療方法進行總結，為該病的治療提供理論依據和方法。

1 非手術療法

1.1 藥物治療

1.1.1 非甾體抗炎藥物 非甾體藥物作為臨床治療無菌性炎癥首選藥物，其作用機制是抑制環(huán)氧化酶活性從而抑制局部前列腺素的產生，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥物[7]，針對患者局部無菌性疼痛，目前常選用口服藥與外敷外貼藥物，口服非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉膠囊、阿司匹林、美洛昔康片、塞來昔布膠囊等能有效緩解疼痛。外用抗炎藥物方面，諶力蔓等[8]認為外敷雙氯芬酸乳膠劑扶他林乳膠可在局部起到非甾體類藥的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，避免口服藥物易造成的胃腸道反應。非甾體類抗炎藥簡便可行，安全有效，但是僅用于緩解疼痛，改善癥狀為主，能否根治本病，仍需進一步研究證實。

1.1.2 局部封閉療法 局部封閉治療是目前治療肱二頭肌長頭肌腱炎重要方法之一，當非甾體類抗炎藥效果不明顯時，疼痛定位明確，可選擇局部封閉療法。有研究表明，局部注射類固醇類藥物可快速有效地緩解疼痛[9]。即在局部疼痛處進行腱內注射類固醇激素，以達到局部抗炎的目的，患者接受程度較高。局部封閉的操作和療效主要與醫(yī)師技術及局部解剖變異有關[10-11]。由于激素本身具有不良反應，可能帶來局部皮膚色素沉著、皮下組織萎縮、血糖升高的并發(fā)癥[12]。主要禁忌證為對激素過敏者、糖尿病患者、妊娠期及哺乳期等患者。在治療過程中為減輕肌腱解剖變異對局部封閉療效的影響，可以選用2點位或多點位注射的方法，也可以使用超聲引導注射。

1.2 中醫(yī)外治療法

1.2.1 針灸治療 中醫(yī)針灸療法是我國的一種獨特民族中醫(yī)療法，世界衛(wèi)生組織推薦了43個病種適合針灸治療。針灸調節(jié)虛實和平陰陽的作用，使經絡運行血氣順暢，達到抑制緩解疼痛的目的。顧春英等[13]在經筋理論的指導下作者應用《內經》“長圓針”解結針法，解除其對經脈的卡壓，而引出的津液澀滲反應，從而解除關節(jié)痹痛。周俊靈等[14]根據“以痛為腧”理論，采用現(xiàn)代視覺模擬評分法及肩關節(jié)疾患治療成績判定標準評分作為觀察指標，觀察結果示阿是穴及B超定位損傷部位針刺，在縮短治療周期，改善患者疼痛、關節(jié)活動度，改善肌力等方面較傳統(tǒng)針刺方案有優(yōu)勢。朱長山[15]采用溫針治療，認為溫針能改善微循環(huán)，能改善肱二頭肌長頭肌腱的營養(yǎng)供應，消除炎癥，消除疼痛的作用。高宏等[16]觀察“揚刺”結合手法治療肱二頭肌長頭肌腱炎，結果顯示“揚刺”結合手法治療肱二頭肌長頭肌腱炎在鎮(zhèn)痛的即時性和有效性和在縮短治療時間、提高痊愈率和總有效率上都較單用手法治療優(yōu)勢。方震宇等[17]觀察浮針配合針刺陽陵泉治療肱二頭肌長頭肌肌腱炎，結果示浮針配合針刺陽陵泉治療由于普通針刺。

1.2.2 中醫(yī)傳統(tǒng)手法 中醫(yī)傳統(tǒng)手法是中醫(yī)外治的重要分支，治療肱二頭肌長頭肌腱炎主要以按、推、壓為主，以達到疏通經絡、松解粘連、活血止痛的功能。曲怡[18]采用按動手法治療肱二頭肌長頭肌腱炎，觀察組在探疼痛、肩關節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組患者?？到19]運用壓推手法治療肱二頭肌長頭肌腱炎，通過以剝離粘連為主，輔以肩周的局部按摩和彈撥治療，其方便簡單療、效顯著等特點，對于輕癥患者療效優(yōu)于重癥患者。

1.2.3 小針刀療法 針刀技術是根據中醫(yī)傳統(tǒng)經絡理論和現(xiàn)代醫(yī)學理論發(fā)展起來的一種中醫(yī)微創(chuàng)技術，可松解因軟組織粘連、狹窄等引起的固定性痛，達到“通則不痛”的目的。由于針刀是通過有限局部切開腱鞘進行減壓來松解腱鞘和肌腱粘連，與直接開放手術減壓不同，對局部軟組織損傷小，體現(xiàn)了針刀治療安全有效的優(yōu)點。俞茂華等[20]采用單盲法治療，結果顯示針刀組療效較好，其次為推拿組，局封組較差。王睜[21]觀察小針刀治療肱二頭肌長頭肌腱痛，對照組采用局部封閉治療，治療組采用針刀治療，治療后采取相同的康復鍛煉，結果提示總有效率分別為87.91%和79.35%；治療組再臨床療效、肩部疼痛、活動度及肌力等方面比對照組改善更顯著。臨床有因操作不當，而導致頭靜脈損傷、肌腱斷裂的相關報道[22]。

1.3 物理治療方法

1.3.1 沖擊波療法 體外沖擊波作為新興無創(chuàng)性疼痛治療方法，在疼痛科、康復醫(yī)學科、骨傷科有著廣泛的臨床運用，而且治療過程中患者容易接受，副作用小，患者的接受度高[23]，體外沖擊波既往主要用于肩周炎、肌腱炎等骨骼肌系統(tǒng)疾病的治療，具有優(yōu)良的治療效果[24]。將沖擊波探頭定位于患者疼痛部位，能夠加快受沖擊組織的微循環(huán)，還能刺激痛覺神經感受器，降低其敏感性，達到鎮(zhèn)痛治療目的[25]。戴亞平[26]采用體外放射沖擊波治療駐訓國家隊運動員肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎患者，結果提示體外放射沖擊波治療運動員肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎療效好于微波或超聲波。黃靜宜等[27]應用放射式體外沖擊波療法（radial extraoproreal shock wave therapy，RESWT）治療肱二頭肌長頭肌腱炎，觀察其遠期療效均顯著高于局部封閉治療。李延煒等[28]采用沖擊波結合便攜式熱敏肩部理療儀治療肱二頭肌長頭肌腱炎患者，早期即可較好地緩解疼痛，促進肩關節(jié)后期功能恢復。李文杰等[29]采用體外沖擊波聯(lián)合腕踝針治療肱二頭肌長頭肌腱炎，結果提示體外沖擊波聯(lián)合腕踝針可以有效減輕肱二頭肌長頭肌腱炎患者的疼痛，改善肩關節(jié)功能，總體療效優(yōu)于局部封閉治療。

1.3.2 超聲療法 超聲波治療是利用溫熱效應增加病變部位的血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)，增加酶活力；同時對局部無疼痛，安全副作用小。白維華[30]采用多功能超聲透藥儀是以超聲為主，將具有活血散瘀，消腫止痛藥物透入體內，使藥物在病變靶位組織內形成高濃度聚集區(qū)，能保證藥物療效有效利用率，同時避免口服藥物不良反應。李曉瑛等[31]對比觀察低強度聚焦超聲和脈沖超聲治療治療肱二頭肌長頭肌腱炎的療效，其結果提示前者在緩解疼痛，改善肩關節(jié)功能明顯優(yōu)于普通超聲。

2 手術治療

肱二頭肌長頭肌腱起于肩關節(jié)盂上結節(jié)，在結節(jié)間溝與覆蓋于其上方的橫韌帶形成的腱鞘管道中通過[32]。而結節(jié)間溝是位于大小結節(jié)之間的一條近似縱向走行的溝槽，既往研究表明，結節(jié)間溝的存在形態(tài)差異，較淺的結節(jié)間溝可能會引起肱二頭肌長頭肌腱損傷，繼而引起肩關節(jié)疼痛，保守治療的只是緩解疼痛，部分改善肩部功能，并未從根本上解決肱骨結節(jié)間溝的狹窄問題，致本病遷延不愈[33]。手術治療能夠從根本上解決腱鞘狹窄，并且具有迅速緩解疼痛，恢復功能，使患者早期回歸工作家庭的優(yōu)勢。此外，手術療法能準確發(fā)現(xiàn)解剖變異，從而提高疾病的治愈率。面對出現(xiàn)對保守治療反復的難治性肱二頭肌長頭肌腱炎，通常建議手術治療。

2.1 直接開放手術治療

常規(guī)手術方式是直接在壓痛處切開，與經肩關節(jié)鏡手術的治療步驟基本一致[34]，暴露肱骨結節(jié)間溝、切開增厚腱膜，以長頭肌腱能在結節(jié)間溝內自由滑動為標準，或者直接切斷肌腱再固定。直接開放手術具有見效快的優(yōu)點，Sanders等[35]對比研究肱二頭肌長頭腱固定術中腱鞘切開與否對預后的影響，結果發(fā)現(xiàn)腱鞘切開組的疼痛復發(fā)率遠低于腱鞘不切開組，徹底切除腱鞘及周圍炎性組織，有助于降低術后結節(jié)間溝疼痛。從以往的文獻研究來看，開放手術和經肩關節(jié)鏡手術均為LHBT損傷有效的治療方法，在療效和安全性方面相當[34，36]。但傳統(tǒng)的治療方法為切開腱鞘或切斷肌腱再固定術創(chuàng)傷大，術后康復困難，且具有感染等一系列風險，目前國內外已無切開治療的相關報道。

2.2 經肩關節(jié)鏡手術治療

與傳統(tǒng)切開手術相比，經肩關節(jié)鏡下手術治療術有許多優(yōu)點，能夠觀察肌腱損傷程度、盂肱關節(jié)腔病變等，可做出較全面的評估，鏡下操作對軟組織損傷小、出血量少，術后傷口恢復快、瘢痕小，肩部較為美觀，可以進行早期功能鍛煉[37]。是目前治療肩關節(jié)主流方式[38-39]?？酌飨榈萚40]采用肩關節(jié)后、前、外側入路經肩關節(jié)鏡治療，分別于盂肱關節(jié)內和肩峰下間隙進行操作，在肩胛盂處切斷肱二頭肌長頭腱，術后均獲得良好的療效，僅5例出現(xiàn)大力水手征，作者認為，老齡患者肌肉力量較差，行肱二頭肌長頭腱切除術后，出現(xiàn)“大力水手征”的并發(fā)癥遠低于年輕人。田彪等[3]也采用經肩關節(jié)鏡下對所致肩關節(jié)疼痛患者施行肱二頭肌長頭腱切除術，術后隨訪患側肩關節(jié)疼痛明顯緩解，對運動要求不高的老年患者行肱二頭肌腱長頭切除術可獲得較滿意的臨床療效。而張堯等[41]在肩關節(jié)鏡下切斷肱二頭肌長頭腱再固定術治療肱二頭肌長頭肌腱炎，術后較術前有明顯提高，術后患者疼痛緩解，未出現(xiàn)復發(fā)，無一例發(fā)生“大力水手征”。張波等[42]比較肩關節(jié)鏡下單純切斷與切斷再固定肱二頭肌長頭肌腱術治療肱二頭肌長頭肌腱炎，單純切斷組術后有8例出現(xiàn)“大力水手征”，而切斷再固定組未出現(xiàn)，兩組術后早期單純切斷術療效優(yōu)于切斷再固定術，晚期無顯著性差異，因此主張采取個體化的治療方案，對于老年患者考慮單純切斷術，而對于年輕患者則考慮行切斷再固定術。但是肩關節(jié)鏡操作技術復雜，對設備要求高，學習時間長等局限，不能推廣，同時也有文獻[43-44]報道存在固定螺釘松動和肱骨骨折的風險。

綜上所述，肱二頭肌長頭肌腱炎炎的治療以保守治療為主，多數(shù)能取得不錯效果。而當保守治療無效時，可選擇手術治療。采用非甾體抗炎藥物、局部封閉、中醫(yī)手法、針灸治療、小針刀治療、沖擊波、超聲波療法、關節(jié)鏡手術等療法，因各具優(yōu)劣，在臨床上醫(yī)生需要酌情考慮。筆者認為，對待本病需要在其病因病理基礎上系統(tǒng)化、綜合治療。由于本病多為運動相關損傷性疾病，重復的相關的姿勢容易誘發(fā)本病，因此減少或避免長期的誘發(fā)姿勢，能夠有效降低其發(fā)病率。對于本病的臨床治療，應遵循階梯治療，急性發(fā)作期可以選用口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物、制動、外敷中藥硬膏等，若抗炎止痛、制動無效時，采用局部封閉、沖擊波、小針刀、針灸等治療，對于保守治療無效頑固性肱二頭肌長頭肌腱炎還是應考慮經肩關節(jié)鏡手術治療。