劉自強(qiáng)，金明

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種因血栓阻塞于視網(wǎng)膜靜脈系統(tǒng)引發(fā)的視網(wǎng)膜血管性疾病，發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，多見于年齡較大的患者。其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）發(fā)病率約占RVO 的48.0%～69.4%[1]。黃斑水腫(macular edema，ME)是RVO 最常見的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期存在的ME 可造成視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)永久性的損傷，導(dǎo)致視力的不斷下降最后甚至失明[2]。RVO 繼發(fā)ME 的發(fā)生是多因子、多途徑共同參與的復(fù)雜過程，目前主要認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，沿靜脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，造成血-視網(wǎng)膜屏障（blood-retina-barrier，BRB）破壞，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α)、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）等多種細(xì)胞因子釋放，視網(wǎng)膜血管通透性增加，管壁受損發(fā)生滲漏，在黃斑區(qū)滲漏的液體積聚于視網(wǎng)膜外叢狀層[3]，形成ME。本文主要從BRB 結(jié)構(gòu)的破壞、小膠質(zhì)細(xì)胞的激活、Müller 細(xì)胞功能障礙、細(xì)胞因子的釋放等角度對(duì)缺血型RVO 繼發(fā)ME 的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 BRB 結(jié)構(gòu)的破壞

1.1 BRB 的組成

BRB 主要包括內(nèi)屏障(inner blood-retina-barrier，iBRB)和外屏障(outer blood-retina-barrier，oBRB)，在控制液體和分子進(jìn)出視網(wǎng)膜、維持視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定上，BRB 的結(jié)構(gòu)完整和功能穩(wěn)定都發(fā)揮著非常重要的作用。iBRB 主要由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞間的緊密連接構(gòu)成，周細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、Müller 細(xì)胞等對(duì)iBRB 也起支持作用[4]。oBRB 主要由視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)細(xì)胞及其緊密連接組成。

根據(jù)以往對(duì)RVO 繼發(fā)ME 的研究[5]，該病的病機(jī)主要在于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)缺氧環(huán)境高敏感，缺氧誘導(dǎo)VEGF 表達(dá)增加，iBRB 通透性增強(qiáng)，液體滲漏到血管外積聚在黃斑區(qū)而造成ME。目前在臨床上使用VEGF 抑制劑，如貝伐單抗注射液和康柏西普注射液等，治療RVO 繼發(fā)ME 取得了好的效果[6]。但基于RPE 對(duì)于視網(wǎng)膜生理活動(dòng)的重要性，oBRB 在RVO 繼發(fā)ME 發(fā)生發(fā)展發(fā)展中的作用也不可忽視。視網(wǎng)膜血管缺血、缺氧和炎癥等均會(huì)造成RPE 細(xì)胞連接復(fù)合物的破壞，增加視網(wǎng)膜血管通透性，形成ME[7-8]。

1.2 可能的作用機(jī)制

目前RVO 繼發(fā)ME 中BRB 破壞機(jī)制概括如下：（1）視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接被破壞，視網(wǎng)膜血管對(duì)水、溶質(zhì)和蛋白質(zhì)的通透性增加。其中主要原因包括閉鎖蛋白、封閉小帶-1、連接黏附分子表達(dá)的下調(diào)、鈣黏蛋白磷酸化的減少、小膠質(zhì)細(xì)胞的活化[9]以及各類細(xì)胞因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接直接或間接的破壞等。（2）小窩蛋白-1(caveolin-1，Cav-1)的缺乏，誘導(dǎo)iBRB 的破壞，但不改變內(nèi)皮細(xì)胞中的連接蛋白。Li X 等[10]通過比較Cav-1 基因敲除組小鼠與野生小鼠，發(fā)現(xiàn)Cav-1 的缺失會(huì)導(dǎo)致BRB 結(jié)構(gòu)完整性受損，使BRB 高通透性；另外Cav-1 的缺乏也會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞募集和白細(xì)胞增多，引起一系列炎性反應(yīng)，增加血管通透性[11]；Lasse J?rgensen Cehofski 等[11]發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性BRVO大鼠通過地塞米松玻璃體內(nèi)植入物干預(yù)后，免疫組織化學(xué)顯示Cav-1 升高，其中在視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞中尤為明顯。目前地塞米松為RVO 繼發(fā)ME 的主要治療手段之一，這也從側(cè)面說明RVO 繼發(fā)ME 的發(fā)病可能與Cav-1 的缺乏相關(guān)。（3）內(nèi)皮細(xì)胞的丟失：Elisa D 等[12]通過激光誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性BRVO 小鼠，觀察到在閉塞血管上游的毛細(xì)血管中，存在血管源性水腫、出血以及內(nèi)皮細(xì)胞的早期死亡。（4）周細(xì)胞的丟失：在上面的BRVO 大鼠模型[12]中，在閉塞血管上游的毛細(xì)血管中也觀察到周細(xì)胞的死亡，猜測(cè)可能與血小板反應(yīng)蛋白-1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2 的表達(dá)增加有關(guān)。（5）RPE 細(xì)胞的損害：RVO 導(dǎo)致視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，損害RPE 細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能以及改變RPE 細(xì)胞連接復(fù)合物，從而oBRB 遭到破壞，視網(wǎng)膜下水液聚積[5]。Celik 等[13]觀察到在BRVO 繼發(fā)ME 的病例中約近半數(shù)有黃斑的漿液性剝離，這提示該病的發(fā)生存RPE 屏障的損害。

2 視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的作用

2.1 小膠質(zhì)細(xì)胞的活化

小膠質(zhì)細(xì)胞來源于造血干細(xì)胞，在生理情況下，分支狀的小膠質(zhì)細(xì)胞處于靜息狀態(tài)，分布于內(nèi)層視網(wǎng)膜中，監(jiān)控整個(gè)視網(wǎng)膜的微環(huán)境變化，并參與多個(gè)生理過程，從而維持視網(wǎng)膜微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)；病理情況下，小膠質(zhì)細(xì)胞作為視網(wǎng)膜中主要的免疫細(xì)胞，在參與炎癥反應(yīng)時(shí)能產(chǎn)生大量炎癥因子，并通過多種特異性受體和其他細(xì)胞相互反應(yīng)[14]，參與視網(wǎng)膜疾病的發(fā)生發(fā)展。以往的研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，活化后的小膠質(zhì)細(xì)胞從分支狀轉(zhuǎn)變?yōu)榘⒚装蜖睿菩兄寥毖毖鯀^(qū)域進(jìn)行增殖，釋放相關(guān)炎性介質(zhì)，觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加，引起ME。Andreas E 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在激光誘導(dǎo)形成的BRVO 動(dòng)物模型中，阻塞的視網(wǎng)膜分支靜脈周圍活化小膠質(zhì)細(xì)胞的密度明顯增加；Jo?lJ 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，缺氧環(huán)境下小膠質(zhì)細(xì)胞通過觸發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，影響內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接，加劇BRB損害；Jolivel 等[17]在腦部缺血-再灌注損傷模型中觀察到活化的小膠質(zhì)細(xì)胞可以直接吞噬血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成對(duì)其的直接損害。

2.2 Müller 細(xì)胞功能障礙

Müller 細(xì)胞是視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一種，是構(gòu)成視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的基底膜的主要成分，對(duì)維護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞外水、離子平衡等環(huán)境穩(wěn)定有重要作用。在視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)下，Müller 細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生多種反應(yīng)，主要作用機(jī)制包括：（1）下調(diào)水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）的表達(dá)，使內(nèi)向整流鉀通道水鉀轉(zhuǎn)運(yùn)功能失調(diào)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜排水機(jī)制障礙，視網(wǎng)膜組織水腫[18]。（2）缺血缺氧條件下，Müller 細(xì)胞釋放VEGF、IL-6 等多種細(xì)胞因子，增加視網(wǎng)膜血管通透性[19]。

3 細(xì)胞因子的釋放

3.1 VEGF

VEGF 是一類具有高度生物活性的糖蛋白，能特異性地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂、增加血管通透性、介導(dǎo)新生血管血管形成。在視網(wǎng)膜上，VEGF 主要通過結(jié)合相應(yīng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），激活自身磷酸化反應(yīng)，誘導(dǎo)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的改變[20]。目前已有多項(xiàng)研究證明RVO 繼發(fā)ME患者玻璃體腔內(nèi)和房水中的VEGF 濃度較正常人明顯增高，Noma H 等[21]也發(fā)現(xiàn)，VEGF 的水平與RVO 繼發(fā)ME的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)。目前臨床上，抗VEGF 藥物玻璃體腔注射已成為RVO 繼發(fā)ME 的一線治療方案，也進(jìn)一步證明VEGF 是該病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。

目前的研究發(fā)現(xiàn)，VEGF 主要通過以下途徑參與RVO 繼發(fā)ME 的形成：（1）VEGF 能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞閉鎖蛋白、支架蛋白和黏附蛋白的磷酸化，破壞iBRB 的結(jié)構(gòu)，從而影響屏障功能[22]。Liu X 等[23]通過研究表明，VEGF 能夠誘導(dǎo)閉鎖蛋白S490 的磷酸化，提高內(nèi)皮細(xì)胞的通透性。（2）VEGF 通過減少RPE 細(xì)胞間緊密連接蛋白的表達(dá)，改變RPE 細(xì)胞連接的結(jié)構(gòu)，破壞oBRB 屏障功能[24]。Dahrouj M 等[25]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明VEGF 可以通過VEGFR-2 調(diào)節(jié)RPE，影響oBRB 功能。（3）VEGF 能刺激TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性因子的釋放，促進(jìn)視網(wǎng)膜血管內(nèi)白細(xì)胞的聚集，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，引起視網(wǎng)膜血管滲透性升高[3]。（4）缺氧環(huán)境下激活缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor，HIF），誘導(dǎo)VEGF 過度表達(dá)，其中HIF-1α-VEGF 通路在缺氧缺血環(huán)境下新生血管的產(chǎn)生過程中發(fā)揮重要作用。蔡暉等[26]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明HIF-1α 過表達(dá)能顯著提高VEGF、IL-6 以及白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達(dá)水平，促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管生成，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。而視網(wǎng)膜新生血管壁通透性高，較容易產(chǎn)生滲出、出血等病理改變，進(jìn)而形成ME[27]。

3.2 炎性因子

RVO 繼發(fā)ME 并不是傳統(tǒng)意義的炎性疾病，越來越多的證據(jù)表明，該病與炎性因子的釋放、炎性反應(yīng)都密切相關(guān)。研究[28]表明，RVO 繼發(fā)ME 的產(chǎn)生及嚴(yán)重程度與視網(wǎng)膜血管內(nèi)的炎性反應(yīng)呈正相關(guān)。缺血性RVO 患者的房水或玻璃體液中炎性因子升高，Khayat M 等[29]也證實(shí)了對(duì)于缺血性RVO 疾病，眼內(nèi)的炎性因子影響著RVO 的發(fā)生發(fā)展和視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞的死亡。臨床上使用類固醇藥物能有效阻斷炎性細(xì)胞因子的作用，研究發(fā)現(xiàn)這對(duì)于減輕RVO 繼發(fā)ME 患者的炎癥、改善癥狀也是有效,也進(jìn)一步反面證明了炎性因子在RVO 繼發(fā)ME 疾病中發(fā)揮重要作用，其中炎性因子主要包括TNF-α、IL-6、IL-8 等。

TNF-α 主要是由活化的單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的、能引起炎癥反應(yīng)的一種細(xì)胞因子，TNF-α 受體廣泛表達(dá)在人類RPE 細(xì)胞、Müller 細(xì)胞、脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種類型細(xì)胞中。研究表明，TNF-α 與缺血型RVO 繼發(fā)ME 的發(fā)生密切相關(guān)。Yunkao Z 等[30]研究發(fā)現(xiàn)BRVO組較對(duì)照組TNF-α 等3 種細(xì)胞因子升高了6 倍以上。Jung SH 等[31]通過研究也證實(shí)了缺血性RVO組的TNF-α 的水平均顯著高于非缺血性RVO組。目前認(rèn)為TNF-α 參與RVO 繼發(fā)ME 的機(jī)制可能為：（1）TNF-α 通過下調(diào)鈣黏蛋白的表達(dá)，影響內(nèi)皮細(xì)胞通透性。Wei F 等[32]用人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞作為炎癥模型，發(fā)現(xiàn)TNF-α 處理后內(nèi)皮細(xì)胞中RhoA 和ROCK2 蛋白的表達(dá)明顯上調(diào)，而鈣黏蛋白表達(dá)顯著降低，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加。而在老鼠大腦內(nèi)皮細(xì)胞,Aslam M 等[33]發(fā)現(xiàn)TNF-α 則可能通過NF-kB 信號(hào)通路來下調(diào)緊密連接蛋白-5 的表達(dá)；（2）TNF-α破壞iBRB 和RPE 屏障，影響視網(wǎng)膜血管通透性。Raji L 等[34]發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞活化、BRB 的損害與血漿中TNF-α 濃度升高之間存在密切聯(lián)系。Wang C 等[35]證明在體外TNF-α 通過激活A(yù)kt/mTORC1 信號(hào)傳導(dǎo)來誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）表達(dá)，從而促進(jìn)RPE 細(xì)胞遷移,破壞oBRB 的結(jié)構(gòu)功能；（3）TNF-α 激活VEGF、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、IL-6、細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1、ICAM-1）等細(xì)胞因子，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，提高血管通透性[36]。Wang H 等[37]通過構(gòu)建激光誘導(dǎo)的小鼠CNV 模型，證明TNF-α 通過細(xì)胞內(nèi)ROS 依賴性信號(hào)上調(diào)RP 細(xì)胞中的VEGF 表達(dá)，增加血管通透性，從而促進(jìn)脈絡(luò)膜CNV 形成。

IL-6 是由活化的T 細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及某些腫瘤細(xì)胞等產(chǎn)生，通過與細(xì)胞膜上IL-6 受體結(jié)合來參與炎性反應(yīng)。眾多研究表明房水或玻璃體內(nèi)IL-6 水平的升高與RVO 繼發(fā)ME發(fā)病相關(guān)，其可能的機(jī)制如下：（1）IL-6 降低了鈣黏蛋白、閉鎖蛋白和緊密連接蛋白-5 的表達(dá)，增加內(nèi)皮細(xì)胞的通透性[38]；（2）IL-6損害了RPE細(xì)胞的屏障功能,破壞了oBRB。Mesquida M 等[39]通過IL-6 刺激體外培養(yǎng)的ARPE-19 細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其改變了RPE 細(xì)胞中封閉小帶-1 的分布，增加了RPE細(xì)胞的通透性；（3）通過IL-6/信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）-3 信號(hào)通路增加內(nèi)皮通透性。Yun JH 等[40]發(fā)現(xiàn)IL-6 誘導(dǎo)STAT3 活化，下調(diào)封閉小帶-1 和閉鎖蛋白的表達(dá)，增加VEGF 等細(xì)胞因子的釋放，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)生滲漏，形成ME。

IL-8 是一種在缺氧、感染等刺激下由單核細(xì)胞等多種細(xì)胞表達(dá)的多源性細(xì)胞因子，參與炎性反應(yīng)、有絲分裂、血管的新生等多種病理生理過程。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RVO 繼發(fā)ME 患者房水、玻璃體內(nèi)的IL-8 水平較正常人增多。Shimura 等[41]發(fā)現(xiàn)雷珠單抗注射液的注射次數(shù)與BRVO 患者的IL-8 的基線水平呈正相關(guān)，提示IL-8 可能與BRVO 繼發(fā)ME 的復(fù)發(fā)密切相關(guān)Mcallister IL 等[42]在BRVO 的豬模型中，神經(jīng)細(xì)胞死亡較對(duì)照組較早發(fā)生，并伴有IL-8 和神經(jīng)膠質(zhì)酸性原纖維蛋白的上調(diào)，這表明IL-8 參與BRVO 疾病的發(fā)展。Yu H 等[43]通過使用高濃度IL-8 刺激人血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白表達(dá)下調(diào)。其參與機(jī)制可能是IL-8 通過下調(diào)閉鎖蛋白、緊密連接蛋白-5、封閉小帶-1 等多種緊密連接蛋白的表達(dá)，參與內(nèi)皮細(xì)胞通透性的調(diào)節(jié)。

4 小結(jié)

本文從BRB 的破壞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的作用以及VEGF、炎性因子釋放的角度對(duì)RVO 繼發(fā)ME 的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了綜述，目前抗VEGF 藥物、激光光凝術(shù)和類固醇藥物可在一定程度上對(duì)本病起到治療作用，但均存在局限性。中醫(yī)藥輔助治療RVO 繼發(fā)ME 具有減少抗VEGF 藥物注射次數(shù)、穩(wěn)定療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，主要通過改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、增加對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的供血供氧、調(diào)節(jié)VEGF 及炎性因子的表達(dá)發(fā)揮、促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出的吸收，對(duì)RVO 繼發(fā)ME 發(fā)揮治療作用[44-46]。但目前中醫(yī)藥在BRB、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的作用以及細(xì)胞因子的交叉作用等方面的研究相對(duì)欠缺，希望本文的綜述能為學(xué)者進(jìn)一步探索中醫(yī)藥治療本病的理論依據(jù)提供一定的方向。