楊頔，田永衍

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2. 河西學(xué)院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心，甘肅 張掖 734000）

仲景《傷寒雜病論》，于東漢末年問世不久便由于兵火戰(zhàn)亂遭到散佚，雖經(jīng)王叔和等后世醫(yī)家整理以及北宋校正醫(yī)書局的校訂幸存下來，但宋本《傷寒論》《金匱要略》與仲景之舊已有一定差異。所以考察唐代以前《傷寒雜病論》的流傳情況對《傷寒雜病論》的研究具有重要意義。

《外臺秘要方》一書，為唐代學(xué)者王燾所撰，約成書于公元752年（唐玄宗天寶十一年），是一部卷帙浩繁的大型醫(yī)學(xué)方書，也是與《千金方》和《醫(yī)心方》相似的一部大型醫(yī)學(xué)總集。由于王燾援引了許多唐以前失傳的典籍，可謂“上自神農(nóng)，下及唐世，無不采擷”，故其文獻(xiàn)價值與史料價值顯得尤為珍貴。通過對《外臺秘要方》中所存仲景方證的考辨，可以探尋目前為數(shù)不多對此類方證的流傳記載，對比差異，結(jié)合史實(shí)，從而窺見仲景學(xué)術(shù)思想在唐代前后的發(fā)展及其對后世醫(yī)學(xué)的啟示意義。

1 《外臺秘要方》中仲景方證條文考

目前存世的《外臺秘要方》版本較多，保存比較完整的當(dāng)屬靜嘉堂本。但由于尚無條件見到原本，而且影印本字跡模糊，部分不易辨識，故本研究以近年來流傳較廣，藏于中國中醫(yī)科學(xué)院圖書館的明程衍道刻本為底本?？?，2011年由中國醫(yī)藥科技出版社出版的《外臺秘要方》為據(jù)。仲景著作原文，則參考2005年人民衛(wèi)生出版社整理出版的宋本《傷寒論》和《金匱要略》。

《外臺秘要方》直接引錄了唐代以前的醫(yī)書和諸家言論共56 種，加上間接引用，不下百種之多。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，當(dāng)中明確指出直接引用仲景方證的條文有74條。其中包括內(nèi)容基本與宋本《傷寒論》《金匱要略》相一致的方證；在方論內(nèi)容、方劑使用等方面不盡相同的方證；以及仲景佚文方證。茲分述如下：

1.1 《外臺秘要方》與《傷寒雜病論》方證條文內(nèi)容基本一致者

方證的方劑名稱與藥物組成基本相一致的共有47 條，分別為小建中湯、大承氣湯、小青龍加石膏湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、半夏散及湯、白虎加人參湯、真武湯、桂枝湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、梔子豉湯、大陷胸丸、大柴胡湯方、半夏瀉心湯、文蛤散、小陷胸湯、甘草瀉心湯、大陷胸湯、白散方、葛根湯、百合知母湯、百合雞子湯、豬膏發(fā)煎、麻黃醇酒湯、柏葉湯、硝石礬石散、牡蠣湯、蜀漆散、豬苓散、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、大半夏湯、黃土湯、烏頭赤石脂丸、抵黨烏頭桂枝湯、越婢加半夏湯、桔梗白散、栝樓薤白白酒湯、三物備急丸、調(diào)胃承氣湯、桂枝附子湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、豬苓湯、四逆湯、甘草干姜湯和炙甘草湯。

上述方證條文在宋本中對?？甲C，我們可以發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)：一是王燾引述仲景方證時采用的稱謂為“仲景論”“仲景《傷寒論》”“張仲景傷寒論”“仲景”“張仲景”五種，但經(jīng)考證發(fā)現(xiàn)，其在內(nèi)容上不但包含了宋本《傷寒論》的內(nèi)容，還包括了宋本《金匱要略》的內(nèi)容，換言之，王燾所見即為傷寒與雜病部分的一個合集版本；二是從東漢末年到唐代時期，《傷寒雜病論》在傳抄的過程中，除了毀損、脫文、妄增等令讀者難以卒讀的因素，還有人為有意修改潤色的現(xiàn)象存在。如：

《外臺秘要方·第二卷·傷寒狐惑病方四首》：又瀉心湯，兼療下痢不止，心中愊堅(jiān)而嘔，腸中鳴者方。

半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）［1］。從藥物組成的記載中得知，此處的瀉心湯方劑實(shí)際上為甘草瀉心湯，狐惑病及甘草瀉心湯方證在《金匱要略》中均可參見，但并未找到與上述《外臺秘要方》所對應(yīng)的條文，品讀發(fā)現(xiàn)此條并非論述甘草瀉心湯治療狐惑病的相關(guān)內(nèi)容，遂參考《傷寒論》，發(fā)現(xiàn)在卷第四，卷第九，卷第十均有此方的論述且相同：“其人下利日數(shù)十行……腹中雷鳴，心下痞鞭而滿……甘草瀉心湯主之”［2］。

“下痢不止”與“下利日數(shù)十行”“心中愊堅(jiān)而嘔”與“心下痞鞭而滿”“腸中鳴者”與“腹中雷鳴”等表述及涵義十分接近，不難看出二書中此方的主癥基本相同。

再如《外臺秘要方·第七卷·心下懸急懊痛方四首》中言：仲景《傷寒論》心下懸痛，諸逆大虛者，桂心生姜枳實(shí)湯主之方［1］。

上方在《金匱要略方論·卷上·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中可見：心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之［3］?？梢姟锻馀_秘要方》在描述此方病證表現(xiàn)時未記入“心中痞”，其余內(nèi)容均與《金匱要略》相同。依據(jù)《金匱要略》我們可知桂姜枳實(shí)湯多用于治療心下滿悶不舒的心系病證，似乎王燾對此方的認(rèn)識有失偏頗。但支分節(jié)解，我們發(fā)現(xiàn)緊接上方，《外臺秘要方》在下文中援引《千金要方》中載：“《千金》心下痞，諸逆懸痛，桂心三物湯主之方。桂心（二兩）膠飴（半斤）生姜（二兩）”［1］。仲景喜愛運(yùn)用枳實(shí)，如橘皮枳實(shí)生姜湯，枳術(shù)湯等。枳實(shí)能破氣化痰散結(jié)、消積除痞，是治療氣逆飲停心懸痛的良藥，但此處用膠飴替代枳實(shí)，為何如此？筆者以為，實(shí)際上這反映出唐代以后的醫(yī)家更為注重此方對脾胃功能的調(diào)整，漢唐經(jīng)方在傳承的過程中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將經(jīng)方驗(yàn)之臨床，必會存在不斷調(diào)整藥味，劑量，煎煮方法的過程。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)孫思邈將“九痛丸”“烏頭赤石脂丸”以及我們提到的桂心三物湯都?xì)w于《千金要方·卷十三心臟方·心腹痛第六》的內(nèi)容之中，《長沙藥解》亦曰：“膠飴補(bǔ)脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”［4］。印證了膠飴的功效，而《金匱要略》中所用飴糖之旨，均以甘溫補(bǔ)脾、建中為目的，除此之外再別無他用?！斗綑C(jī)》本方主治曰：“逆滿，吐水，不受水藥者?！庇形墨I(xiàn)也記載了用該方治療功能性消化不良，收效甚佳［5］。所以王燾引述《千金要方》中重用膠飴而去枳實(shí)的桂心三物湯，可見其也意識到心系疾病往往帶有胃脘滿悶，按之柔軟不痛這一癥候表現(xiàn)，故不排除王燾是根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)或喜好加以修改潤色，這對于我們現(xiàn)今桂姜枳實(shí)湯的新用及加減也有一定啟示意義。

1.2 《外臺秘要方》與《傷寒雜病論》方證條文內(nèi)容有明顯差異者

方劑名稱不同，藥物組成相同；方劑名稱相同，藥物組成不同；主證相同，用方不同三類有明顯差異的條文我們共發(fā)現(xiàn)22 條，分別為小柴胡桂姜湯、茵陳湯、干姜黃連人參湯、黃芪建中湯、葛根黃連湯、百合滑石代赭湯、茵陳蒿五苓散、梔子枳實(shí)豉大黃湯、二物大烏頭煎、附子白術(shù)湯、黃芩湯、大鱉甲煎、桂心生姜枳實(shí)湯、通脈四逆湯、半夏加茯苓湯、大黃黃檗皮梔子硝石湯、黃耆芍藥桂酒湯、桂枝湯加黃耆五兩方、雄黃熏法、漬百合水洗身法、小橘皮湯、百合生地黃湯。

王燾排比文獻(xiàn)，章法有序，其直接引用的這22 條仲景文獻(xiàn)與宋本相比，在表述方法、方劑運(yùn)用和實(shí)質(zhì)方論等方面都有一定差異，比較清晰地反映出王燾所見張仲景著作的此版面貌，應(yīng)比定型于宋代的《傷寒論》《金匱要略》約早300 余年，雖無法確認(rèn)其與宋本有直接傳承關(guān)系，但借助《外臺秘要方》，可試圖分析和論證仲景方證在漢唐經(jīng)方傳承的過程中，文字不斷潤色，條文之間的內(nèi)在聯(lián)系更加嚴(yán)密的過程。以下舉例說明，可見一斑。

《外臺秘要方·第一卷·論傷寒日數(shù)病源并方二十一首》中言：仲景《傷寒論》：‘傷寒四五日，身熱惡風(fēng)……小柴胡湯主之方。柴胡半斤栝樓根四兩桂心三兩黃芩三兩牡蠣三兩甘草炙，二兩干姜三兩’。上七味，切，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，溫覆汗出者，便愈也［1］。

《傷寒論·卷第三·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)……小柴胡湯主之”［2］。

通過比較，我們可以發(fā)現(xiàn)：除了《外臺秘要方》所附方劑為柴胡桂枝干姜湯，《傷寒論》卻運(yùn)用了小柴胡湯這一明顯差別以外，其余論述二書完全相同。究竟此證對應(yīng)何方劑，孰是孰非我們要從《傷寒論》第96條小柴胡湯方后加減法進(jìn)行分析，96 條小柴胡湯加減：“若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！睂?yīng)到上述癥狀加減變化后為：柴胡半斤，黃芩三兩，桂枝三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），牡蠣四兩，栝樓根四兩。這與《外臺秘要方》所記載的“柴胡桂枝干姜湯”除干姜、生姜的區(qū)別及個別藥物的劑量不同之外，幾乎如出一轍。漢末《名醫(yī)別錄》［6］（184—220年）首次將干姜與生姜分別收錄，其中干姜“生犍為川谷及荊州、揚(yáng)州?！边@表明此時干姜與生姜在產(chǎn)地上才有所區(qū)分，可見在此之前，仲景時期干姜、生姜兩者功效基本相同。我們分析第99條病機(jī)后認(rèn)為此證為水飲在內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，太陽少陽合病。對于此證治療，應(yīng)給予柴胡、黃芩以清泄少陽郁熱，栝樓根、牡蠣滌飲散結(jié)，桂枝解表兼以溫陽化飲，干姜散寒，與炙甘草同用可健脾行水；炙甘草亦可調(diào)和諸藥，諸藥合一既可使太少清解、表里調(diào)和，又可使氣機(jī)舒暢、水飲溫化［7］。故筆者以為《外臺秘要方》在此方證中記載更為準(zhǔn)確。

又《外臺秘要方·第六卷·雜療嘔吐噦方三首》引述仲景《傷寒論》中飲家與支飲后：“又干嘔下痢，黃芩湯主之方。黃芩三兩人參三兩桂心二兩大棗十二枚半夏半升，洗干姜三兩”［1］。上方與《傷寒論》的黃連湯極其相似，《傷寒論·卷第四·辨太陽病脈證并治下第七》：“傷寒胸中有熱……黃連湯主之。黃連三兩甘草三兩，炙干姜三兩桂枝三兩，去皮人參二兩半夏半升，洗 大棗十二枚，擘”［2］。

《金匱要略·方論卷中·嘔吐噦下利病脈證治第十七》可見：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。黃芩三兩，甘草二兩，炙芍藥二兩半夏半升生姜三兩大棗二十枚”［3］。

與《外臺秘要方》之黃芩湯相比，《金匱要略》黃芩加半夏生姜湯治干嘔而利者，主治上無差別，方藥組成上差異較大。東洞翁定義本方曰：“心下痞硬，干嘔下利而上沖者?！庇衷唬骸芭c彼治黃芩湯證而嘔逆者有別也?！比淮藙e欲詳論之，黃芩加半夏生姜湯方證為純陽證，有腹部攣急者，《外臺秘要方》黃芩湯方證為陰陽參半，方中有人參、干姜，故兼陰證也；無芍藥、甘草，故腹部攣急輕；有人參，故有心下痞硬；含桂枝，故有上沖之候。仔細(xì)觀察王燾記載的黃芩湯組成，我們可以發(fā)現(xiàn)其與《傷寒論》中的黃連湯略同，以黃芩易黃連而去甘草，蓋即瀉心湯之變化。此條后“疑非仲景方”（為叔和按語或?yàn)樗纬夹？奔幼⒌奈淖郑┮仓档靡鹱⒁?，其云“疑者”，則不敢加以臆斷，不禁讓人有此方是否出于一人的疑問。故《外臺秘要方》之黃芩湯未必出自仲景醫(yī)方，倘若出自仲景，是由黃連湯加減或半夏瀉心湯之變化，仍無法做出定論。

再如《外臺秘要方·第十六卷·肺虛勞損方三首》載：“又建中湯……補(bǔ)氣方。黃芪芍藥各三兩……飴糖十兩”［1］。

《金匱要略·方論卷上·血痹虛勞病脈證并治第六》載：“虛勞里急……黃芪建中湯主之。宋臣注文……及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩”［3］。

宋臣注文“補(bǔ)氣加半夏三兩”引發(fā)學(xué)界討論，林總各種學(xué)說，無乎以下幾點(diǎn)：①半夏化結(jié)散痞去腹?jié)M；②以瀉為補(bǔ)，半夏除肺中濕邪；③非原著所出，為后人增入［8］。反觀《外臺秘要方》這一方證，藥物組成即為黃芪建中湯加半夏五兩，用于治療虛證，可補(bǔ)氣。我們有理由相信宋臣注文時參考了此條方證，認(rèn)為加一味半夏可治療氣短，隨即作出補(bǔ)充?！督饏T要略》中類似此種加減用藥頻繁使用，如水飲病苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯；少陽病中小柴胡湯加減等等，所以該處也體現(xiàn)了仲景寫作的常規(guī)方式，不排除仲景本人所述的可能性，但具體研究仍需其他古籍佐證。

2 《外臺秘要方》中仲景方證佚文考

在《外臺秘要方》直接引用的74 條仲景方證中，有一小部分不見于宋本《傷寒論》和《金匱要略》。這一小部分賴《外臺秘要方》得以保存，并流傳下來，共有4 條，分別為五苓散治黃疸、黃汗吳藍(lán)湯、療瘧辨瘧、橘皮枳實(shí)湯之主治。

《外臺秘要方·第四卷·黃疸方一十三首》載：“又五苓散，利小便，治黃疸方。豬苓三分，去皮……多飲暖水，以助藥勢，汗出便愈。忌大酢、生蔥、桃李、雀肉等”［1］?！锻馀_秘要方·第四卷·黃汗方三首》言：“療黃疸身腫……黃汗吳藍(lán)湯方。吳藍(lán)六分芍藥麥門冬去心……以水二升，煎取八合，去滓?？崭?，分二服，未效再合服”［1］?！锻馀_秘要方·第五卷·療瘧方二十一首》載：“又辨瘧，歲歲發(fā)……皮上必粟起”［1］?！锻馀_秘要方·第十二卷·胸痹噎塞方二首》：“胸痹之病，胸中愊愊如滿……橘皮枳實(shí)湯主之方。橘皮（半斤）枳實(shí)（四枚，炙）生姜（半斤）上三味，切，以水五升，煮取二升，分再服”［1］。

五苓散方療黃疸以“又”引起，雖然沒有冠以稱謂，但因前一條已冠“仲景《傷寒論》”稱謂，且為前一條的變證變方，因此可視為直接引用仲景文獻(xiàn)。且《千金要方·傷寒發(fā)黃第十四》中也發(fā)現(xiàn)了五苓散療黃疸的引述：“治黃膽利小便方。豬苓茯苓澤瀉白術(shù)桂心（各三十銖）上五味，搗篩為散，渴時水服方寸匕，極飲水即利小便，及汗出愈。”學(xué)界也普遍認(rèn)為此處引自仲景方。而《傷寒論》中有關(guān)五苓散證的條文有8 條，《金匱要略》中有3條提及五苓散，均未提到治療黃疸一病。故我們能夠通過《外臺秘要方》的記載窺見唐以前此類方劑的應(yīng)用和主治概況，使之更加完整化。黃汗吳藍(lán)湯存在是仲景佚文的可能性，原因一是根據(jù)王燾固定的體例來看，若非脫失掉文字，那么此條必遵從前條的稱謂，即“仲景《傷寒論》師曰”；二是條文后注文“此方未詳所出”。療瘧辨瘧同，毋庸置疑王燾著書體例統(tǒng)一，基本上是根據(jù)病名分篇，引述一本典籍中的幾條方癥，接著更換文獻(xiàn)，繼續(xù)收錄。故療瘧辨瘧上文的兩段與《金匱要略》相同，下文一段也在《金匱要略》中完整體現(xiàn)，那么此段必是傷寒佚文無疑。橘皮枳實(shí)湯之主治在獨(dú)有佚文中較為典型，《金匱要略》論述橘皮枳實(shí)湯：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之［3］?！钡珡摹锻馀_秘要方》我們可得到此證對應(yīng)的方劑只有茯苓杏仁甘草湯，而橘皮枳實(shí)湯主治并非如此。五苓散與橘皮枳實(shí)湯在宋本《傷寒論》《金匱要略》為何虧失掉部分主治及癥狀，究其原因筆者以為在發(fā)明造紙術(shù)以前，古書多著于竹帛，《傷寒雜病論》傳寫既久之后，遭錯簡脫簡衍訛之命運(yùn)便在所難免。

就張仲景《傷寒雜病論》傷寒部分而言，目前可見較為完整的傳本除通行宋本外，還有王叔和的《脈經(jīng)·卷七》本，孫思邈《千金翼方》卷九卷十本，《太平圣惠方·卷八》本等。通過比較各個傳本，我們發(fā)現(xiàn)不同傳本記載的方證均存在一些差異。故筆者認(rèn)為推崇盲信“宋本”必然會產(chǎn)生問題，為了揭示仲景方證最真實(shí)的內(nèi)涵，我們不應(yīng)局限于“宋本”，而應(yīng)沿襲前人之論，博采眾家之方，以漢唐醫(yī)籍補(bǔ)之缺佚，義難明者，疑之可也。做到若欲求源，首當(dāng)求全。這樣也有利于我們對仲景臨床思維有更深度的發(fā)掘，更好地指導(dǎo)和啟迪中醫(yī)臨床實(shí)踐。