陳彥旭，金智生

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

中醫(yī)學(xué)常將“扶正祛邪”用于表證，使肌腠開闔有度，營衛(wèi)周運(yùn)有序，正氣充盈有度，便于鼓邪外出。周圍神經(jīng)的核心功用乃周運(yùn)氣血，另涵溝通營衛(wèi)、滲潤灌注、津血互濡及橋接表里的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN 的發(fā)生、發(fā)展主要是糖尿病日久不愈，出現(xiàn)損陰耗陽、氣血失充、營衛(wèi)不調(diào)的正虛現(xiàn)象；痰濁、血瘀滯塞的邪實(shí)現(xiàn)象，而絡(luò)病是DPN 發(fā)展的必經(jīng)環(huán)節(jié)。因此我們以絡(luò)病為基點(diǎn)來挖掘“扶正祛邪”更深層次的涵義，以此搭建絡(luò)病、扶正祛邪與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

1 DPN的中醫(yī)病機(jī)概述

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為［1］，DPN 久病傷正，陰不守陽，陽不斂陰，元陰、元陽根基動(dòng)搖，無定于內(nèi)，陰陽俱虛；因氣為血之帥，氣行則血行；血為氣之母，血充可涵氣；氣虛鼓動(dòng)無力，血液運(yùn)行受阻，而舊血不去，新血不生，血無所帥，氣無所承，血運(yùn)不暢，壅滯瘀閉，致氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣血兩虛之象；正虛不足以御邪，痰濁濕氣結(jié)聚，不通則痛；陽氣失布于四肢，失于濡潤，不榮亦痛?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌松睢?jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通……故為不仁”。《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡氣血既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹”?！额惏Y治裁》云：“諸氣血凝滯，久而成痹”。高懷林認(rèn)為［2］虛和瘀是DPN 發(fā)生的病理因素，氣陰虧虛貫穿DPN 始終。龐國明指出［3］DPN 當(dāng)從本虛標(biāo)實(shí)論治，陰虛、氣虛、陽虛功能失位為本，瘀血、痰濁滯絡(luò)為標(biāo)，而血瘀為主要病理因素并貫穿DPN始終。金智生教授認(rèn)為［4］此病具有很強(qiáng)的特異性，需分期辨證施治，病性為本虛標(biāo)實(shí)，首要病機(jī)當(dāng)屬氣陰虧耗，燥熱內(nèi)盛；針對(duì)本虛來講，早期以陰虛為要，繼則氣陰虧耗，陰損及陽，最終形成陰陽俱虛之象；而對(duì)標(biāo)實(shí)的闡述，認(rèn)為早期多以燥熱內(nèi)盛為要，甚則兼見瘀血、痰濁、濕熱邪實(shí)內(nèi)聚滯澀。通過以上敘述不難看出，DPN的病機(jī)不外乎正虛與邪實(shí)，而正虛契合了“久病必虛”理論，其發(fā)展往往建立在陰虛的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致陰損及陽，氣血虧耗，絡(luò)病失充的現(xiàn)象；邪實(shí)也印證了“久病必瘀”的說法，虛甚不足以御邪，內(nèi)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，遂致絡(luò)病壅滯不暢的現(xiàn)象；《內(nèi)經(jīng)》中明確指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故以“扶正祛邪”來治療DPN是非常重要的原則。

2 絡(luò)病理論與DPN的相關(guān)性

葉天士總結(jié)出了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”“久虛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等論述，并提出“絡(luò)以辛為泄”“絡(luò)以通為用”的理論。近年來，隨著對(duì)絡(luò)病理論深入挖掘，越來越多的人開始運(yùn)用絡(luò)病理論來治療DPN，其臨床療效斐然。吳以嶺教授［5］總結(jié)了絡(luò)病三大病機(jī)為絡(luò)虛不榮、絡(luò)病瘀阻和絡(luò)病絀急。仝小林教授論述［6］，絡(luò)病氣分先病，繼而氣血同病，終以血病為主，提出了絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉、絡(luò)損的病變過程，主張全程通絡(luò)治療，其從臨床試驗(yàn)得出，氣病階段可見血流動(dòng)力學(xué)改變，血病階段可見微血管病變并產(chǎn)生器質(zhì)性改變，認(rèn)為氣病入血，痰瘀蓄久，蘊(yùn)化成毒，沉積絡(luò)道，絡(luò)循不暢，痰瘀積絡(luò)，瘀毒損絡(luò)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝”。故DPN 病因病理過程與微血管病變及微循環(huán)障礙存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，與絡(luò)病“易滯易瘀”“易積成形”“易入難出”的病機(jī)特點(diǎn)相契合，為運(yùn)用絡(luò)病理論診治DPN 提供了更多可能性［7］。筆者認(rèn)為，絡(luò)病和DPN 的治療關(guān)鍵在于平陰陽、調(diào)氣血、通絡(luò)道、祛痰瘀，其中氣血陰陽虧耗為本，瘀血、痰濁為重要因素，既可單獨(dú)致病，又可虛實(shí)夾雜、互相轉(zhuǎn)化，而潛平陰陽、調(diào)和氣血、祛瘀化痰、通絡(luò)止痛則為治療DPN 的根本原則。

3 扶正祛邪與絡(luò)病的關(guān)系及在DPN中的具體意義

《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣御邪能力減弱，邪無所砥，直逼陽位。DPN與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)乃機(jī)體久病，虛不扶正，內(nèi)生歧邪。人體功能的正常運(yùn)行離不開氣、血、陰、陽的相互作用，而正氣充盛，臟腑充盈，即可祛除痰濕瘀毒邪氣。筆者將從三個(gè)方面闡述扶正祛邪在DPN 中的具體內(nèi)涵，現(xiàn)茲述如下：

3.1 從肝絡(luò)論之，補(bǔ)陰血疏肝道

肝為厥陰之木，將軍之官，體陰而用陽，以血為本，以氣為用，主疏泄，調(diào)情志，暢氣機(jī)。因DPN 患者情志較差，肝用過甚，怒郁傷肝，肝失疏泄，氣血循行受限，致氣滯血瘀；肝失調(diào)序，郁久化火，耗散肝之陰血，血不養(yǎng)筋，機(jī)體正氣虧耗；肝絡(luò)失養(yǎng)，氣滯血瘀，壅閉四肢脈絡(luò)，木動(dòng)生風(fēng)，陰陽之氣不相順接，故出現(xiàn)四肢的刺痛、攣急、厥逆、麻木。因此就肝絡(luò)而說，扶正祛邪的本質(zhì)就是“補(bǔ)陰血疏肝道”，扶正是滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝體助肝用；祛邪是疏氣機(jī)、化瘀血、泄肝火，如此使疏泄有序、情志得平、氣機(jī)得順。馮興中教授重視［8］調(diào)肝在DPN中的作用，認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)不順，津液代謝失調(diào)，遂致痰濁、濕邪、血瘀的發(fā)生；肝不藏血，致肝絡(luò)、筋脈濡潤不足；虛實(shí)相兼相互影響，促進(jìn)病情發(fā)展，故治療原則以養(yǎng)肝活血通絡(luò)為主。王坤玲認(rèn)為［9］DPN 乃陰虧化熱，燥熱內(nèi)盛，久之耗氣傷津，致絡(luò)脈滯澀，故其核心治法為活血祛瘀清熱以通絡(luò)，滋陰養(yǎng)血生津以濡絡(luò)。金智生教授［4］將DPN 分為陰血虛耗、陰虛血瘀、氣虛血瘀、瘀血澀絡(luò)等八證，并將益陰養(yǎng)血、補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)作為主要治療原則之一。吳以嶺教授認(rèn)為［10］絡(luò)病不愈，營衛(wèi)失司，陰陽氣血生化匱乏，氣虛不能納盈，陽虛絡(luò)失溫通，血虛不能滋營，陰虧絡(luò)道壅澀，絡(luò)脈失其濡潤，陰血陽氣不能滲灌溫煦臟腑，提倡以益氣溫陽、養(yǎng)血活血、滋陰榮絡(luò)為主要治療原則。筆者認(rèn)為，“補(bǔ)陰血疏肝道”作為扶正祛邪的一方面，可使陰血得充、肝絡(luò)得通，其癥得控，對(duì)DPN的治療具有指導(dǎo)意義。

3.2 從脾絡(luò)論之，益氣血祛脾濁

脾為太陰濕土，主運(yùn)化，主升清，主四肢，后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃……脾氣散精……通調(diào)水道……五經(jīng)并行”。脾健則氣血生化有源，精微充盈有度。若脾虛失健，精微不化，水濕津液代謝障礙，久之變生瘀血、痰濕濁邪?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰”。痰濁變化多端，游溢不定，致絡(luò)道不通則痛；而痰濕內(nèi)遏脾陽，運(yùn)化無權(quán)，脾絡(luò)不得水谷之氣，絡(luò)道失充，不榮亦痛。王東站［11］在脾主運(yùn)化的角度認(rèn)為：DPN 當(dāng)以益氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)、活血化瘀為主。翁思穎等［12］認(rèn)為DPN 為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為久病耗傷氣血、脾弱痰瘀叢生、壅遏滯留脾絡(luò)，當(dāng)培扶脾氣與祛瘀化痰通絡(luò)并重。仝小林教授指出［13］，DPN 病久脾虛失健，氣血難以化生，反內(nèi)聚形成痰濕濁毒，壅塞絡(luò)道，致脾絡(luò)滯澀；同時(shí)脾之陽氣耗竭，寒凝血瘀，而致絡(luò)寒；主張通補(bǔ)并施，以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫通之法復(fù)脾健，祛脾濁。筆者認(rèn)為，脾臟作為人體后天根本，當(dāng)需重視其在DPN中的作用，而“益氣血祛脾濁”作為扶正祛邪的一個(gè)方面，可使氣血得蓄、脾絡(luò)得通，其癥得復(fù)，應(yīng)將其作為治療DPN重要原則之一。

3.3 從腎絡(luò)論之，調(diào)陰陽化歧邪

腎為少陰之水，主臟腑氣化，主蟄守衛(wèi)，系五臟陰陽之本，先天之本，內(nèi)涵元陰元陽，二者相互資助，對(duì)一身臟腑陰陽調(diào)節(jié)有重要作用?！鹅`樞·本藏》云：“腎脆……腎氣不足，腎陽衰微，陽氣不能達(dá)于四末……陽不化氣，四肢失濡”。其中腎陽為一身陽氣之本，推動(dòng)臟腑機(jī)能，溫煦全身絡(luò)道，當(dāng)“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”；腎陰為一身陰氣之本，抑制臟腑機(jī)能，濡養(yǎng)全身絡(luò)道，當(dāng)“五臟之陰氣，非此不能滋”；陰中孕陽，陽中化陰，陰陽交合，臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)有序，陰陽平，其本固。DPN發(fā)生、發(fā)展與腎有密切聯(lián)系，而久病又必及腎絡(luò)，故腎虛貫穿DPN 的始終。因病久不愈，氣虛及陽，陰損及陽，元陽虧損，推動(dòng)無力，溫煦失常，水液失輸布之功，血液失濡養(yǎng)之能，氣血不達(dá)四末，遂致痰瘀壅絡(luò)；腎精不充，腎陽不壯，則臟腑、絡(luò)道得不到陽之資助，溫煦失常，水濕內(nèi)聚，痰濁叢生，寒凝絡(luò)脈，血瘀阻塞；腎虛日久，臟腑機(jī)能減退，帥血失常，滯澀于絡(luò)，而舊血不去，新血不生又會(huì)遏制氣血化生運(yùn)行，氣因血瘀壅塞，血因氣虛而滯，二者互為因果，加重DPN 的發(fā)展。段偉松等研究結(jié)果顯示［14］，晚期DPN 腎功能受損，尿微量白蛋白排泄率（UAER）分級(jí)的升高，陽虛證和陰虛證的出現(xiàn)率大大增加。劉會(huì)貞等通過聚類分析發(fā)現(xiàn)［15］，隨著DPN的進(jìn)展，其證型發(fā)生了由氣虛、陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化，認(rèn)為填補(bǔ)陰陽、益氣活血化瘀為DPN 的根本治法。筆者認(rèn)為，腎臟作為人體先天之本，調(diào)控一身陰陽，而“調(diào)陰陽化歧邪”作為扶正祛邪的一個(gè)方面，可使陰陽交合、腎絡(luò)得通，其癥自平，需自始至終貫穿于DPN的治療中。

4 基于絡(luò)病理論指導(dǎo)下的扶正祛邪在DPN中的應(yīng)用

DPN 的發(fā)生發(fā)展過程會(huì)出現(xiàn)不同程度陰、陽、氣、血的虛耗，進(jìn)而形成痰瘀、血瘀等病理產(chǎn)物?！堆C論》中記載：“血積既久，亦能化為痰水”。亦指明了血瘀與痰瘀的緊密關(guān)系，瘀血積聚不去可變生痰瘀，而痰瘀不化亦可加重血瘀，臨床應(yīng)痰、瘀互鑒共治。陳蘋等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)的黃芪桂枝五物湯可改善氣虛血瘀型DPN 神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高臨床療效［16］。倪青教授在時(shí)振聲教授經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上自擬益氣活血、補(bǔ)益脾腎、溫化痰濕之功的益氣溫陽通絡(luò)止痛方，可明顯改善陽虛寒凝型和痰濕瘀結(jié)型DPN臨床癥狀［17］。金智生教授在治療氣虛血瘀型DPN時(shí)運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加川牛膝、雞血藤、豨薟草進(jìn)行治療，臨床取得良好療效［4］。紅芪具有扶正祛邪之功，而紅芪多糖（HPS）作為紅芪的主要活性成分，在功效上很大程度代表著紅芪補(bǔ)虛方面的療效，對(duì)DPN有正向調(diào)節(jié)作用［18］，如韓衛(wèi)強(qiáng)等實(shí)驗(yàn)證明［19］，HPS可減輕坐骨神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，提高ob/ob 小鼠DPN 坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，下調(diào)IL－1β、NF－κB 基因與蛋白的表達(dá)水平。吉福玲等研究表明［20］，HPS 可增強(qiáng)機(jī)體抗氧化酶活性，減輕ob/ob 小鼠DPN 神經(jīng)組織纖維化程度，其機(jī)制可能是通過下調(diào)Keap1和上調(diào)Nrf2基因和蛋白表達(dá)水平。因此，從拓寬扶正祛邪的辨證方式來治療DPN有望成為新的靶點(diǎn)。

5 小結(jié)

中醫(yī)針對(duì)DPN 的治療無論在辨證論治還是治療的選擇上都是獨(dú)樹一幟的，而通過絡(luò)病理論與扶正祛邪的結(jié)合，讓我們看到了新的希望，這極大促進(jìn)了中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新。當(dāng)下對(duì)于DPN 仍存在研究不足等問題，筆者基于絡(luò)病理論，提出以扶正祛邪來治療DPN，可為今后DPN 的中醫(yī)治療打開新局面，對(duì)DPN 的診斷、治療、預(yù)后具有重要價(jià)值。