馬杰睿 許陵冬

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎病的主要原因之一[1]。其發(fā)病機(jī)制與遺傳、代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等方面相關(guān)，尚未完全明確[2]。臨床常表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腰酸腰痛、乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐等多種癥狀。疾病進(jìn)展過(guò)程中，心血管事件的發(fā)生率和死亡率不斷增加[3]。通過(guò)早期篩查，及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，降低蛋白尿，可相對(duì)延緩病程，但目前沒(méi)有藥物可以阻止終末期腎病的發(fā)生[4]。

許陵冬主任中醫(yī)師為江蘇首批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從江蘇省名中醫(yī)龔麗娟主任醫(yī)師，從事腎內(nèi)科診療工作30余年，對(duì)DKD的中醫(yī)綜合治療經(jīng)驗(yàn)豐富。許主任認(rèn)為DKD為本虛標(biāo)實(shí)之病，以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)，組方強(qiáng)調(diào)扶正祛邪、健脾開(kāi)胃、因時(shí)制宜等原則。筆者有幸跟隨許主任學(xué)習(xí)，現(xiàn)分享其運(yùn)用膏方治療DKD經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

膏者，肥也。膏方最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以動(dòng)物脂肪為原料，主要供外用涂抹患處。宋元明清時(shí)期的膏方多為狹義膏方，單純應(yīng)用于冬令三九時(shí)節(jié)進(jìn)補(bǔ)。如南宋《洪氏集驗(yàn)方》中的瓊玉膏，有補(bǔ)虛健脾之功效。近現(xiàn)代膏方在內(nèi)容、形式、臨床運(yùn)用等方面更為豐富，逐漸發(fā)展為廣義膏方，即“煎膏代湯丸”。秦伯未認(rèn)為膏方有“救偏卻病”之義，不再拘泥于補(bǔ)益[5]。因病程中純虛無(wú)邪的情況較為少見(jiàn)，常兼夾氣滯、痰濁、血瘀等病理因素，補(bǔ)益時(shí)輔以祛邪，動(dòng)靜結(jié)合、攻補(bǔ)兼施可加強(qiáng)療效[6]。膏方組方以辨證論治為基本準(zhǔn)則，考慮到患者性別、年齡、體質(zhì)、病情、生活條件、飲食習(xí)慣等方面的不同，量體裁衣，靈活選方用藥[6]，從而調(diào)和氣血陰陽(yáng)，祛除痰、濕、瘀、毒，恢復(fù)人體各臟器正常的生理功能，達(dá)到治病求本的目的。

膏方味甘、滋膩，易礙胃、壅滯氣機(jī)，但并非DKD患者的禁區(qū)。文獻(xiàn)[7]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也”。在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，膏方對(duì)延緩DKD的發(fā)展及預(yù)防終末期腎病的發(fā)生有著重要意義。就其病機(jī)而言，膏方更適合早期、中期患者服用，此時(shí)濕熱、瘀血等邪氣不盛，血糖、腎功能控制尚可，雖有慢性并發(fā)癥，但疾病處于非活動(dòng)期，各臟腑功能未衰竭[8]?，F(xiàn)代膏方便攜、易儲(chǔ)存、服用方便，濃縮后有效成分含量增加，長(zhǎng)期服用效用和緩，尤其適宜慢性及消耗性疾病的日常調(diào)護(hù)，故而在腎臟疾病的治療上應(yīng)用廣泛[9]。

2 組方要點(diǎn)

2.1 扶正祛邪

蛋白尿是DKD的主要表現(xiàn)。文獻(xiàn)[10]《諸病源候論》曰：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”。脾胃為先天之本，化生精微，由腎封藏，脾氣不升，腎氣不固，清濁俱下形成蛋白尿。導(dǎo)師認(rèn)為DKD的基本病機(jī)為腎虛濕瘀，以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)。治療時(shí)益腎健脾以扶正，活血清利以祛邪。早期患者大多氣陰受損，又兼夾虛火，可見(jiàn)頭暈、耳鳴、口干、五心煩熱等氣陰兩虛之象，治當(dāng)益氣滋陰，兼清虛火。補(bǔ)氣宜選用太子參、西洋參、南北沙參、淮山藥等甘涼之品益氣養(yǎng)陰，不可過(guò)于溫燥。而養(yǎng)陰藥大多甘寒滋膩，脾胃弱者易助生痰濕，故常選用生地黃、麥門(mén)冬、石斛、蘆根等養(yǎng)陰生津以免助濕礙脾。中期蛋白尿遷延不愈，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，癥見(jiàn)疲勞乏力，眼瞼及雙下肢浮腫，午后加重，腰膝酸軟，四肢不溫等脾腎陽(yáng)虛之象，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，扶陽(yáng)利水，補(bǔ)陽(yáng)宜選山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等補(bǔ)而不燥之品。若郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕者選用石韋、黃柏、車(chē)前草、貓爪草等清熱利濕，濕重于熱者選用茯苓、澤蘭瀉、玉米須等淡滲清利。陰液耗傷，血脈痹阻，治當(dāng)活血化瘀，久病入絡(luò)者可加全蝎、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔通絡(luò)。

2.2 因時(shí)制宜

文獻(xiàn)[7]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》云“冬三月，此謂閉藏”，腎為封藏之本，故冬季是服用膏方補(bǔ)腎藏精的最佳時(shí)節(jié)[11]。然而四季更迭，“五臟應(yīng)四時(shí)，各有收受”，若患者存在或“虛”或“實(shí)”的疾病困擾，四季皆可服用膏方。許主任用藥順應(yīng)“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏”的季節(jié)變化特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人體質(zhì)情況，運(yùn)用“四時(shí)膏方”順勢(shì)而治。

春主升發(fā)，內(nèi)應(yīng)于肝，此時(shí)應(yīng)側(cè)重疏肝理氣，肝氣郁結(jié)者可用陳皮、木香、佛手、香附、玫瑰花；肝血不足者可用當(dāng)歸、川芎、白芍。夏季陽(yáng)盛于外，內(nèi)通于心，汗泄過(guò)多易損心陰。若陽(yáng)氣升發(fā)太盛，腎水難濟(jì)心火，則心腎不交，治以清熱養(yǎng)心、益氣生津?yàn)橹?，兼滋陰安神，選用黃連、蓮子心、焦山梔、淡竹葉、知母、生地黃、天麥冬等。此外夏季南方氣候潮濕炎熱，可配伍芳香化濕藥，如砂仁、豆蔻、藿香、佩蘭、薏苡仁等以化濕行氣。臨床亦常用石斛與天花粉藥對(duì)，石斛味甘、微苦、性微寒，具有潤(rùn)肺益胃生津、清熱滋陰益腎的作用，天花粉性甘寒，《本草匯言》曰其“從涼藥而治火渴”。而兩者相配，可清肺胃虛熱、滋養(yǎng)胃腎陰液[12]。秋日燥邪當(dāng)令，最易傷肺，肺與大腸相表里，常見(jiàn)咳嗽咳痰、口咽干燥、口渴喜飲、大便干結(jié)等臨床表現(xiàn)，治當(dāng)清肺潤(rùn)燥、益胃生津，多選沙參、麥冬、川貝母、百合、杏仁、桔梗等。冬季陽(yáng)氣潛藏，是滋陰潛陽(yáng)，補(bǔ)腎益精的最佳時(shí)節(jié)，根據(jù)氣血陰陽(yáng)虧虛的不同，分別遣方用藥。氣虛者可選用黃芪、人參、黨參、白術(shù)、山藥、蜂蜜、飴糖等；血虛者可選用當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、龍眼肉、阿膠等；陰虛者可選用麥門(mén)冬、南北沙參、玉竹、生地黃、百合、枸杞子、黑芝麻、龜板膠、鱉甲膠等；陽(yáng)虛者可選用鹽杜仲、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、益智仁、燙狗脊、核桃仁、鹿角膠等。

2.3 健運(yùn)脾胃

脾胃為后天之本，導(dǎo)師在膏方中常佐以健脾運(yùn)胃之品，以防補(bǔ)益藥滋膩礙胃，壅滯氣機(jī)，選用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金等健脾開(kāi)胃，木香、砂仁、陳皮、佛手等調(diào)暢氣機(jī)，枳殼、桔梗升清降濁，蒼術(shù)氣味辛香，為運(yùn)脾要藥。此外，夏季患者食欲欠佳，易食生冷及辛辣刺激之物，久則脾胃受損。此時(shí)若大量使用藥性滋膩之物，更易困阻脾胃。故夏令膏方不能一味進(jìn)補(bǔ)，可去溫補(bǔ)藥及阿膠、熟地等滋膩厚味之品，以清補(bǔ)為主，并以鱉甲膠收膏。

3 病案舉例

患者，女，78歲。初診日期：2018年11月29日，主訴：尿檢異常7個(gè)月余?；颊哂?018年4月8日因尿檢異常于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查24 h尿蛋白定量519.1 mg，診斷為DKD，長(zhǎng)期口服中藥保腎治療，病情穩(wěn)定。今為求膏方治療遂至本院門(mén)診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：形體肥胖、腰膝酸軟、口干、納谷可、泡沫尿、夜尿多、大便調(diào)、夜寐尚安、舌暗紅有紫氣，苔薄黃膩，脈細(xì)?；颊呒韧小案哐獕翰?、2型糖尿病”病史，血壓血糖控制欠佳。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟疾病。中醫(yī)診斷：尿濁。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、濕熱下注證，冬季擬膏方益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎攝精，兼以清熱利濕。處方如下：生黃芪200 g，太子參 150 g，麩炒白術(shù) 150 g，茯苓神各 150 g，生熟地各 150 g，酒萸肉 150 g，牡丹皮 150 g，澤蘭、澤瀉各 150 g，天冬、麥冬各 150 g，酒黃精 200 g，菟絲子 150 g，覆盆子 150 g，淫羊藿 150 g，玄參 150 g，巴戟天 150 g，鹽杜仲 150 g，骨碎補(bǔ) 150 g，懷牛膝 150 g，續(xù)斷 150 g，鬼箭羽 150 g，地骨皮 150 g，麩炒僵蠶 150 g，白花蛇舌草 150 g，石韋 150 g，虎杖 150 g，醋莪術(shù) 150 g，黃蜀葵花 150 g，醋延胡索 100 g，葛根 150 g，佛手 100 g，郁金 150 g，麩炒蒼術(shù) 120 g，雞血藤 300 g，麩炒枳殼 120 g，木香100 g，炒酸棗仁 150 g，生麥芽 150 g，絞股藍(lán) 150 g，鱉甲膠100 g，阿膠100 g。上方熬膏，每日早晚各1勺，溫水調(diào)服。

二診：2019年2月11日，患者腰膝酸軟減輕、口干不顯、夜尿多、大便偏溏。舌質(zhì)暗紅有紫氣，苔薄白，脈細(xì)。上方去玄參、懷牛膝減為100 g，葛根、生黃芪改為300 g，加炒薏苡仁150 g，夏枯草150 g，地錦草 150 g。

三診：2019年4月11日，患者腰膝酸軟不顯、鼻干明顯、時(shí)有鼻衄、下肢抽筋、夜尿仍多。舌質(zhì)紅有紫氣，苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查ACR 518.2 mg/g。上方去巴戟天、熟地黃、阿膠，黃蜀葵花加至300 g，加黃芩 100 g，側(cè)柏葉 100 g，墨旱蓮 150 g，木瓜150 g。

四診：2019年6月28日，患者活動(dòng)后心慌、下肢抽筋、不耐久行、無(wú)腰膝酸軟。舌質(zhì)紅有紫氣，苔薄黃膩，脈細(xì)。近期體檢示空腹血糖、血脂偏高，上方加地錦草 150 g，荷葉 200 g，紅曲 30 g，生麥芽 200 g，生薏仁 200 g，佩蘭 150 g，百合 150 g。繼服膏方1料。

五診：2019年8月30日，患者諸癥好轉(zhuǎn)、夜尿減少、舌脈同前。8月20日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白 2+；ACR 332.4 mg/g。上方加至石韋 200 g，加另焦梔子 150 g，車(chē)前草 150 g，白英 150 g。繼服膏方1料。

六診：2019年10月31日，患者尿頻尿急、無(wú)尿痛、無(wú)尿灼熱感、下肢抽筋時(shí)作。舌質(zhì)紅有紫氣，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。復(fù)查ACR 350 mg/g。上方加三七粉 100 g，鹽知母 100 g，鹽益智仁 150 g，龜甲膠150 g。繼服膏方1料。

七診：2019年12月26日，患者服用膏方癥情平穩(wěn)、尿頻尿急減輕、夜尿多、尿沫偏多、舌脈同前。復(fù)查尿ACR 605.2 mg/g；糖化血紅蛋白6.8%。上方去車(chē)前草、知母，加金蟬花150 g，桑葚150 g，金櫻子150 g。繼服膏方1料。

八診：2020年4月23日，患者訴夜間口干明顯、夜尿頻多、尿沫多。上方去龜甲膠，加天花粉150 g，焦梔子 150 g，夏枯草 150 g，桔梗 60 g，黃柏60 g。患者目前已服膏方兩年余，病情平穩(wěn)，復(fù)查血糖、血脂、肝腎功能、尿ACR等指標(biāo)穩(wěn)定，仍在門(mén)診隨訪治療中。

按文獻(xiàn)[7]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。患者平素喜食油膩，脾胃受損，運(yùn)化失職，陰津虧虛，燥熱內(nèi)生，津傷氣耗，累及至腎，腎失封藏，出現(xiàn)腰膝酸軟，尿沫增多，夜尿清長(zhǎng)。熱灼津液，血行不暢，產(chǎn)生瘀血，故舌暗紅有紫氣。苔薄黃膩乃濕熱之象，脈細(xì)屬氣陰兩虛之征。綜上所述，患者以脾腎氣陰兩虛、濕熱瘀阻腎絡(luò)為主要病機(jī)，當(dāng)治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎攝精，兼以清熱利濕。故初診方用四君子湯益氣健脾，合以六味地黃丸益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎，配以菟絲子、淫羊藿、巴戟天、鹽杜仲、續(xù)斷溫腎助陽(yáng)，天麥冬滋陰潤(rùn)燥，醋延胡索、郁金行氣活血，骨碎補(bǔ)、醋莪術(shù)、雞血藤、牛膝活血祛瘀，牡丹皮、絞股藍(lán)、白花蛇舌草、黃蜀葵花、石韋、虎杖清熱活血、利水滲濕，覆盆子收斂固澀，僵蠶化痰散結(jié)。地骨皮與鬼箭羽為常用藥對(duì)，地骨皮善清內(nèi)熱，鬼箭羽入血分，長(zhǎng)于破血散結(jié)，活血消腫止痛。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究表明地骨皮、鬼箭羽具有較好的降低血糖功效[12]。為防滋膩礙胃，以麩炒蒼術(shù)、神曲、生麥芽健運(yùn)脾胃，佛手、木香、麩炒枳殼行氣，葛根升清，茯神、炒酸棗仁養(yǎng)心安神，收膏以鱉甲膠、阿膠共奏滋陰、補(bǔ)血之功。該方既調(diào)補(bǔ)脾腎、滋陰以治本，又清熱活血以治標(biāo)，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧，故收獲滿意療效。

導(dǎo)師根據(jù)四時(shí)氣候、癥狀及輔助檢查結(jié)果不同，及時(shí)調(diào)整方藥。二診患者腰膝酸軟，大便溏薄，故懷牛膝減量，葛根、生黃芪加量以健脾升清。三診天氣回暖，患者鼻干鼻衄，去熟地、阿膠等滋膩之品，加用黃蜀葵花、黃芩等清熱泄?jié)?，?cè)柏葉、墨旱蓮涼血止血。四診患者空腹血糖、血脂偏高，加地錦草、荷葉、生薏仁、佩蘭等清熱利濕。五診恰逢盛夏炎熱，加石韋、焦梔子、車(chē)前草加強(qiáng)清熱之功。六診秋冬交際，患者舌底絡(luò)脈迂曲，尿頻尿急，加三七粉活血化瘀，益智仁、龜甲膠益腎固攝。七診患者蛋白尿增多，加金櫻子收斂固澀。八診患者口干明顯，加天花粉、焦梔子、黃柏、桔梗滋陰清熱。

4 小結(jié)

DKD以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，在病情平穩(wěn)時(shí)服用膏方補(bǔ)虛以緩補(bǔ)固本，兼瀉實(shí)以治標(biāo)。DKD臨床雖無(wú)根治之法，但堅(jiān)持服藥，平時(shí)注重自身調(diào)攝，對(duì)延緩病程有一定的助益?，F(xiàn)代膏方集治病、調(diào)養(yǎng)于一體，效用和緩，副作用輕微，儲(chǔ)存、攜帶方便，四季皆可服用，值得推廣。