張鋒 毛得宏 李玲瓏 張瑩

突發(fā)性耳聾是指72小時內突然發(fā)生原因未明的感音神經(jīng)性聽力損失，且至少相鄰兩個聽力頻率下降≥20dBHL[1]。主要表現(xiàn)為單側聽力損失，其伴發(fā)癥狀可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)功能障礙[2]。目前認為突發(fā)性耳聾的發(fā)病主要與免疫、內耳循環(huán)功能障礙、膜迷路積水及病毒感染等因素相關[3]。近年來，不論是國內還是國外，突發(fā)性耳聾患病率均有明顯上升趨勢，其發(fā)病年齡也呈年輕化發(fā)展[1]。國外流行學調查和研究發(fā)現(xiàn)，美國突聾發(fā)病率為20人/10萬[4]；日本在對1972年、1993年、2001年突發(fā)性耳聾發(fā)病率的統(tǒng)計中，其發(fā)病率分別為3.9人/10萬、19.4/10萬、27.5人/10萬，呈上升趨勢[5]。我國突聾發(fā)病中位數(shù)為41歲,男女發(fā)病基本一致,兒童罕見，多為單側發(fā)生,左側多于右側[6]。

突發(fā)性耳聾在祖國醫(yī)學中又稱之為“暴聾”、“猝聾”?！饵S帝內經(jīng)·素問》：“少陽之厥，則暴聾 ”《素問玄機原病式》：“所謂聾者，由水衰火實，熱郁于上，而使聽戶玄府壅塞，神氣不得通泄也?！薄蹲C治準繩》：“經(jīng)脈欲行而未通?！薄豆沤襻t(yī)鑒》：“有耳出津液者，風熱博之，結核塞耳，亦令暴聾而為停耳者。”闡述了突發(fā)性耳聾的病因病機包括厥證、實熱證、經(jīng)絡不通之證。結合其病因病機，以“血實宜決之，宛陳宜除之”為治則，古籍提出了刺絡放血對突聾的治療。例如：《靈樞·繆刺論》中提出當邪客于手陽明之絡使人耳聾，不聞音時，應以左刺右，右刺左的原則刺商陽穴?！端貑枴へ什∑分姓J為耳聾，應先取手(關沖穴)，后取足(足竅陰穴)?！夺樉募滓医?jīng)》中認為聾而不痛者，刺絡放血可取足少陽；聾而痛者，則取手陽明之經(jīng)穴。

筆者認為五官官竅生理特點為孔小而洞深，故在治療上以疏通局部氣血、經(jīng)絡為主。其解剖結構小而精細，又因耳為清空之竅，故局部行刺絡放血治療時宜輕柔、宜量小。運用刺絡放血療法治療主要表現(xiàn)在對治療部位起活血通絡的作用。基于其活血通絡的目的，刺絡放血療法在治療突發(fā)性耳聾上：一可通瘀，疏通耳部血管通暢性；二可加快血液的流速，促進耳部新陳代謝，豐富耳部血管叢的營養(yǎng)物質供給，達到革故鼎新的作用；三由于刺絡放血穴位大多為“井穴”，位于肢體末端，起到近病遠治的目的。而遠治又可恢復經(jīng)脈上下及左右平衡，以達疏通全身氣機作用[7]。刺絡放血療法選取的穴位少，出血量少，安全性更大。突發(fā)性耳聾為虛實夾雜之病，但臨床上以實證、熱證為多見，故可根據(jù)“血實宜決之”、“宛陳宜除之”的治則，將突聾患者內在的病邪化解，達到標本兼顧以治其疾。筆者對“血實宜決之”、“宛陳宜除之”及刺絡放血治療突聾的機理總結如下：

1 簡述“血實宜決之”、“宛陳宜除之”

“血實宜決之”是刺絡放血的治則之一?！把獙崱敝敢匝旨嬗泻疅岬刃爸畬嵶C的瘀血、蓄血證為主。其中蓄血一是指瘀血內蓄之證；二是指外感熱病，邪熱入里與血相搏，致使瘀熱蓄結于內，亦有血余之意。血瘀則應疏通經(jīng)絡；血余有熱，應清熱瀉火?！皼Q”有“瀉”之意，目的則是通過刺絡放血的方法，將體內的余血排出體外，以達到治療的效果，《素問·調經(jīng)論》：“血有余，則泄其盛經(jīng)”是《內經(jīng)》中對血實過盛方面疾病應用刺絡放血法的描述。

“宛陳宜除之”是刺絡放血法的應用方法。王冰認為“宛”通“菀”為“積”；“陳”為“久”,那么“宛陳”便是沉積已久的惡血、瘀血。而瘀血這種病理產(chǎn)物，淤積于人體過久，便會阻礙機體氣機的運行，及經(jīng)絡臟腑正常的生理功能，于是便有了“血氣不和，則百病乃生”的理論?！秲冉?jīng)》中提到“宛陳則除之者，去血脈也”、“宛陳則除之者，出惡血也”等內容。意在指出刺絡放血療法的機理就是“宛陳則除之”。通過刺血之法，達到祛除瘀血及其他阻滯經(jīng)絡的病理產(chǎn)物的作用，進一步起到疏經(jīng)通絡、調和陰陽、祛除疾病的效果。

結合“血實宜決之”、“宛陳宜除之”的原理，以及突發(fā)性耳聾的病因病機，刺絡放血療法同樣也適用于突發(fā)性耳聾這類急癥的治療。

2 刺絡放血法在治療突發(fā)性耳聾的運用

刺絡放血的源流可追溯到新舊石器時代，《五十二病方》有記載遠古人民運用砭石劃破癰腫，使其膿血排出達到治療疾病的效果[8]?！秲冉?jīng)》奠定了刺絡放血與經(jīng)脈腧穴的基調，然《儒門事親》及《針灸大成》也有專篇探討論述刺絡放血療法在臨床治療上的適應癥與禁忌癥。這三本著作旨在揭示刺絡放血療法在臨床上的深遠影響?！敖j”在《說文解字》中認為“絡，絮也?！北緸樾酢⒚蘼榈染幹撇牧?，后世又將其引申為聯(lián)系、聯(lián)絡之意。《內經(jīng)》中認為：“絡者，絡脈也”；《靈樞》又云：“絡之別者為孫絡”、“絡刺者，小絡之血脈”，可總結為《內經(jīng)》中認為刺絡放血所刺為絡脈。絡脈因其獨特的生理特性，具有通行氣血、溝通表里、滲灌氣血、衛(wèi)外抗邪的生理功能。故刺絡放血療法可達到疏通經(jīng)絡、和血養(yǎng)血、調和陰陽、鼓舞正氣的作用?！按探j”是一種用三棱針、梅花針等針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液 ，以達到瀉熱、急救、止痛、鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)等治療效果的治療方法。

“病在臟者，取之井?！本苷{節(jié)所過經(jīng)脈之氣血，且有治療急癥泄熱啟閉之功。通常以井穴作為刺絡放血的治療首選。《素問·繆刺篇》：“邪客于五臟之間，其病也，……，視其病繆刺于手足爪甲上，……，間日一刺，一刺不已，五刺已。”首次提出刺絡放血選取井穴有救急、救重的療效。有學者[9]通過將井穴刺絡放血運用于神經(jīng)功能受損保護多項研究中發(fā)現(xiàn)，刺絡放血井穴可在缺血缺氧的情況下，有效改善灌注及神經(jīng)細胞應激能力，從而減輕神經(jīng)損害，改善預后。而針對于突發(fā)性耳聾的治療，王鷹[10]通過對古籍的歸納整理，發(fā)現(xiàn)在治療突聾選取的井穴中商陽、少商等穴較為常用。

米楊[11]曾接診一名突聾伴有耳鳴半月許的患者，在行單純毫針針刺后療效有限的情況下，依據(jù)證型選取少沖穴行點刺放血后再行原法針刺后，患者十分鐘后耳鳴明顯減輕，治療月余，患者癥狀基本痊愈。后以同法治療多名突聾患者均取得了滿意的療效。吳正冰[12]通過對60例患者進行刺絡放血組(30例)與西藥組(30例)進行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)刺絡放血組在聽力的恢復、耳鳴及眩暈、情緒等方面較西藥組均有顯著改善。

3 刺絡放血療法對改善突發(fā)性耳聾患者耳部微循環(huán)的研究

刺絡放血療法屬針刺療法的一種。它可使末梢血LY、LTR、IgG等免疫指標有不同程度的提高[8]。因在行刺放血過程中激活了紅細胞膜上的C3b受體活性，提高了紅細胞的免疫粘附作用，加強了吞噬細胞吞噬這些被粘附在免疫復合物上的細菌、病毒，從而增強了血循環(huán)中潛在的病原物質以及具有致病性的免疫復合物的清除率，明顯地提高了存在于血循環(huán)中的紅細胞膜的受體功能,進一步增強了機體的免疫及防病祛邪的能力[13]。

由于刺絡放血刺中的是小的血管壁，每行一次刺絡放血操作均可使小血管壁上的腎上腺素能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)通過傳導功能反饋于大腦，大腦則能感知這種一過性的疼痛。然而疼痛也是一種刺激，這種刺激既能調整小血管壁上舒縮調節(jié)機制，又能提高微血管的自律性,維持離子間平衡，還能對微循環(huán)起到改善的功能，從而使被刺周圍的組織細胞在血液中可以更為充分的獲得營養(yǎng)物質的補給[14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)針刺相關穴位能夠舒張與收縮耳周血管及其耳部肌肉，使內耳毛細血管的通透性、耳部血液微循環(huán)、內耳神經(jīng)功能、受損毛細胞的恢復能力、血氧含量、血液黏稠度、局部或全身缺血缺氧狀態(tài)得到了不同程度的改善。

刺絡放血對耳部微循環(huán)的改善作用，與“血實宜決之”、“宛陳宜除之”所主導的疏通經(jīng)絡，調和氣血之功有異曲同工之妙。

4 突聾刺絡的操作要點

4.1 選穴要點

4.1.1循經(jīng)取穴

4.1.1.1“瀉絡遠針”取手陽明商陽穴 《標幽賦》中有言：“瀉絡遠針，頭有病而腳上針”，但并非單純指向為頭面部的疾病得取腳上的腧穴，依據(jù)于“經(jīng)絡所過，主治所及”的理論，還可引申為所過之經(jīng)脈取該經(jīng)遠端穴位進行治療。對于刺絡放血療法，《內經(jīng)》也尤為重視循經(jīng)取穴。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十絡，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”由此可見，血氣充盛及經(jīng)絡通暢是耳能聽五音的先決條件?！鹅`樞·繆刺論》：“邪客于手陽明之絡，令人耳聾，時不聞音……刺手大指次指爪甲上去如韭葉(即商陽穴)，各一有，立聞，左刺右，右刺左?！泵鞔_提出耳聾行刺絡選商陽穴。《中國八卦針經(jīng)》：“商屬五音之一?！痹凇秱浼鼻Ы鹨健泛汀督疳樏貍鳌分杏杏涊d“商陽，主耳中風聾鳴，刺入一分留一呼，灸三壯，左取右，右取左”說明了商陽穴在治療耳聾的重要性。

4.1.1.2“耳聾治肺”取手少陽少商穴 “耳聾治肺”這一理論，起源于《內經(jīng)》，最早由劉河間提出[16]。在《素問病機氣宣保命集》中提出：“假令耳聾者，腎也，何謂治肺？肺主聲。鼻塞者，肺也?！币约袄铌降摹镀⑽刚摗吩疲骸岸?，……，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，……，而肺居其中，而能聽音聲也?！笨芍?，雖耳竅之形體與腎關系密切，但其聽覺功能卻與肺息息相關。有學者[17]通過運用西醫(yī)學方法對比中耳與肺和氣管在胚胎發(fā)育、組織學、解剖學、形態(tài)結構與其表面活性物質(磷脂、蛋白質、多糖等)，發(fā)現(xiàn)中耳與肺有極高的相似性。丁玲[18]等人通過運用滅活的肺炎鏈球菌對豚鼠進行造模和應用宣肺通竅法進行治療，結果發(fā)現(xiàn)造模后用宣肺通竅法治療組與造模用生理鹽水組對比，其咽鼓管官腔通暢，分泌物少咽鼓管纖毛細胞排列有序，血管擴張不明顯，差異有統(tǒng)計學意義。與正常對照組無顯著差異。進一步驗證了“耳聾治肺”這一中醫(yī)觀點。而根據(jù)刺絡放血所治多為實熱及瘀血之癥，“耳聾治肺”所指的是運用宣肺法治療肺經(jīng)風熱、痰涎郁閉之耳聾。故在運用刺絡放血療法治療突發(fā)性耳聾，亦可選用肺經(jīng)的井穴(少商)。

4.1.2局部取穴 對于突發(fā)性耳聾患者的局部取穴，主要選取耳周的穴位，以疏通病變部位的氣血。如：耳尖、聽會、聽宮、天牖等?！岸狻眲e名“耳涌”，為經(jīng)外奇穴。具有退熱、鎮(zhèn)靜、降壓、醒腦明目、止痛、抗過敏之效[19]?！岸?，宗脈之所聚也”，十二經(jīng)脈及五臟六腑均絡于耳，可見耳與機體密切相關，故刺激“耳尖穴”便可激發(fā)全身臟腑生理功能。有研究[20]發(fā)現(xiàn)耳尖放血可刺激耳蝸局部血液循環(huán)，提高組織供血供氧，改善血液與迷路之間的物質交換，故為治療突聾的效穴之一。局部選穴主要依據(jù)于《內經(jīng)·靈樞》：“耳聾，刺手陽明，不已，刺其通脈出耳前者”即聽宮穴?！氨┟@氣蒙，耳目不明，取天牖”“耳聾無聞，取耳中(即聽宮穴)”。周氏[21]等認為針刺耳門、聽宮、聽會局部腧穴可直接有效的刺激耳廓周圍的神經(jīng)，引起內耳毛細血管通透性增強，緩解血管痙攣，改善微循環(huán)，促進血液與迷路之間的氧交換，有利于耳內病理進程的好轉。

4.1.3配伍選穴 對于突聾患者的治療，我們在選穴的過程中不必拘泥于單個穴位，依據(jù)證型變化，可將局部穴位與循經(jīng)所取之井穴或是其他腧穴相配合進行治療。局部取穴一般取耳尖、耳門、聽宮、上關、聽會等穴；配穴則根據(jù)邪氣所犯之經(jīng)絡、臟腑辨證取之。如風邪外犯可取手太陰井穴少商穴或其表里經(jīng)手陽明井穴商陽穴；肝火上炎可取足厥陰經(jīng)大墩或足少陽膽經(jīng)竅陰；痰火壅結取豐隆 ；氣滯血瘀取少沖、血海。氣血虛弱者一般不進行刺絡放血治療，恐其失血導致病程進一步加重，但若夾有實證，則依所夾雜的實證類型辨證取之。根據(jù)患者病情，臨床上可靈活運用。

4.2 注意事項

刺絡放血需注意刺絡時的刺激強度、深度及放血量的把握，根據(jù)所刺部位不同、患者的體質的差異、十二經(jīng)氣血的多少、四時時辰的變化，其出血量變化不一。所刺部位表淺處可淺刺；所刺部位深厚處則可深刺；耳竅周圍組織較少，神經(jīng)血管豐富，刺激力度不宜過強，深度不宜過深。對于放血量而言，張景岳認為瘦者應淺刺少出血，肥者相較于瘦者來說可深刺多出血。隨著四時節(jié)氣的變化，人體氣血也在進行盛衰變化?！端貑枴ぐ苏衩髡摗贰疤鞙厝彰鳎瑒t人血津液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，……，天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！贝荷拈L陽氣盛，秋收冬藏陰氣重，陽氣盛則出血易，陰氣盛則不易出血；一天之中有十二個時辰，每個時辰都對應一條經(jīng)絡，太陰及三陽經(jīng)為多血之經(jīng)，故刺之易出血；少陰、厥陰為少血之經(jīng)，刺之不易出血。 《內經(jīng)》中雖未明確表示其放血量，但在《靈樞·刺節(jié)真邪》、《素問剌腰痛篇》、《靈樞癲狂》中對運用刺絡放血治療相應疾病時突出強調以“血變?yōu)橹埂睘槎?，即所放血液變?yōu)檎ｎ伾憧?，由此判斷邪毒是否祛盡?？偟膩碚f，無論如何變化，放血的目的都在于使邪去而正氣復。

在臨床運用中，部分患者對疼痛的耐受力相對較差，應事先進行心理疏導， 緩解患者內心的緊張及恐懼感，有利于避免暈針等特殊狀況發(fā)生，且利于下一次的治療。其次，對于醉、怒、勞、飽、饑、渴、受驚的患者不應行刺絡放血治療，避免經(jīng)氣氣血逆亂而生他病。在操作過程中，施術者先對所刺部位消毒后進行捏擠，使局部毛細血管擴張，血液聚集，再快速用毫針或三棱針點刺出血，并擠壓創(chuàng)口周圍，行常規(guī)消毒處理。捏擠快刺的目的：一是為了減輕患者疼痛；二是相對的增大了出血量，利于邪毒的排出。

5 臨證案例

唐某，女，36歲，在職員工，2016年01月06日初診，自訴“右耳聽力下降2周，加重4天”。曾于2周前因感受風寒后出現(xiàn)右耳聽力下降，雙耳耳鳴，無頭昏、頭痛，無惡心、嘔吐，在外院住院治療，予以改善微循環(huán)、激素等治療一周后好轉出院。出院后3天，患者因情緒激動后出現(xiàn)雙耳聽力下降，伴雙耳耳鳴，持續(xù)4天，未見好轉，遂于我處診治。現(xiàn)癥見：右耳聽力下降，伴左耳聽力下降，雙耳耳鳴，無頭昏、頭痛，無惡心、嘔吐，神清，納寐可，二便調。血壓：130/85mmHg，純音聽閾測聽：左耳輕度低頻聽力下降；右耳中度低頻聽力下降。舌紅有瘀點，苔黃，脈弦澀。辨為肝陽上擾，治以清肝瀉火，兼活血通竅。擬龍膽瀉肝湯加減。 處方：龍膽10g,炒梔子10g，車前子20g，黃芩15g，當歸10g，生地10g，澤瀉10g，木通10g，柴胡12g，白芍25g，石菖蒲25g，川芎15g，雞血藤30g，佛手20g，首烏藤25g，甘草6g，3劑，水煎服，日一劑，分早中晚飯后溫服。配合針刺治療(取穴：百會，雙側耳門、聽宮、聽會、風池、翳風、肝靈三穴、天牖、三重穴、太沖)3天后，患者自訴聽力稍恢復，但聽音不清，便于每日行針刺治療后予以刺絡放血療法(取雙側耳尖、少商，以刺出血液顏色變淺為宜)。隔日患者訴能感五音，耳內鳴響聲也較前好轉。如此治療7天后，患者自覺聽力恢復，雙耳無耳鳴聲響。

二診：2016年01月20日，患者自訴與人爭吵后，上述癥狀加重，伴頭暈，夜寐欠佳，納可，二便調。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。原方基礎上減車前子、木通，川芎、雞血藤，加天麻10g，煅磁石30g，煅牡蠣30g。再配合針刺及刺絡放血治療，并對患者進行情緒疏導，治療半月后，諸證悉除。隨訪一年，患者未再復發(fā)。

按：患者病情易反復，每遇情志不暢則誘發(fā)突發(fā)性耳聾伴雙耳耳鳴。膽絡附于耳，邪干竅閉治于膽，肝氣郁結，氣郁化火，郁怒而發(fā)為本病。結合其舌脈，可知氣與火相博結，煎灼津液，導致脈絡閉阻不暢，故治療在清肝瀉火的基礎上，還應配以活血祛瘀安神之品，使耳竅脈絡通暢，氣機條達，則能感五音。方藥以龍膽瀉肝湯加減主之，患者雙耳聽力下降明顯，故加石菖蒲以上行通耳竅；舌紅有瘀點，脈弦但見澀脈，加川芎、雞血藤、佛手以行氣開郁，活血通竅，柴胡配伍白芍治以疏肝解郁，條達肝氣。治療耳鳴耳聾，重在“調神”，故加首烏藤以養(yǎng)心安神。二診時，患者因與人爭吵，致肝氣上沖，壅閉清竅，熱象較一診時減輕，故去車前子、木通，此次發(fā)作出現(xiàn)頭暈，考慮肝風內動，上犯清竅而頭暈，故加天麻以定暈；夜寐欠佳，故加煅磁石、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神。同時加用針刺及刺絡放血治療。針刺百會以醒神開竅，雙側耳門、聽宮、聽會、下關、天牖、翳風局部疏通經(jīng)絡，刺雙側肝靈三穴、太沖以瀉肝經(jīng)實火?；颊咂鸩〖?，因郁怒致雙耳均有不同程度的聽力下降，為肝火上犯耳竅，屬實證，宜刺血治療，瀉其邪熱，以達“去宛陳莝”之目的。故刺絡放血選取雙側的耳尖放血清肝膽經(jīng)邪熱；雙側少商加強耳尖放血祛邪熱清肅之力。通過刺絡放血對血管壁和內皮細胞的刺激，促進耳部脈絡的疏通及循環(huán)，使藥物能更充分的循經(jīng)上達病所。

6 小結

《內經(jīng)》認為“突聾”的發(fā)生與臟腑、經(jīng)絡密切相關，其關鍵是氣血逆亂，經(jīng)絡不通。雖刺絡放血療法多用于實證、熱證等疾病的治療，但也有學者[22]基于“氣血不和，百病乃變化而生”的理論認為對于一些虛實夾雜、本虛標實的疾病刺絡放血療法亦可適用。因此，在治療“突聾”時理應以辨證論治為基礎；以“血實宜決之”、“菀陳宜除之”為基調，通過對效穴進行刺絡放血治療，進一步達到調節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡的作用。此外，外界環(huán)境，情志因素也會影響其發(fā)病。刺絡放血因施于經(jīng)絡腧穴，所損為絡血，又結合耳鼻喉科?？铺攸c，故治療不必大量放血，其安全性更高。綜上，刺絡放血療法作為一種輔助治療，在對突發(fā)性耳聾的治療上，可改善內耳微循環(huán)、提高內耳對外界病毒的抵御能力、減輕耳內淋巴水腫，使耳蝸發(fā)揮正常的神經(jīng)功能。因此，刺絡放血療法作為突聾的一種輔助治療手段值得在臨床推廣。