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“清平養(yǎng)”從肝論治不寐的中醫(yī)研究進展

2021-01-03 15:56閆壁松
中國醫(yī)藥科學(xué) 2021年10期
關(guān)鍵詞:平肝安神證型

閆壁松 董 莉 張 婷 景 華

海軍特色醫(yī)學(xué)中心??涨谥嗅t(yī)科,上海 200052

不寐病,中醫(yī)又稱“不得臥”“目不暝”“不得眠”[1],臨床上以經(jīng)常無法獲得正常睡眠或睡眠后疲勞得不到緩解為特征的一類病證,主要臨床表現(xiàn)為夜不得寐、夜寐不安、寐而不酣、時寐時醒、醒后不寐;嚴重者甚至出現(xiàn)徹夜不寐的臨床表現(xiàn)[2]。《內(nèi)經(jīng)》曰:“陽氣盛則陽橋陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”?!恶T氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰:“壯年腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕而短”。近年來,隨著惡性腫瘤、心理障礙、心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性疲勞綜合征等疾病患者數(shù)量的增加,不寐病患者的就診量也在逐年遞增。此外,由于生活壓力過大、情志失調(diào)、不健康飲食等生活習(xí)慣,或因從事特殊職業(yè)導(dǎo)致不寐病患者發(fā)病年齡呈低齡化趨勢[3]。同時,不寐的發(fā)病也與長期從事高強度、高風(fēng)險職業(yè)相關(guān),然而多數(shù)患者經(jīng)實驗室及影像學(xué)檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變。在患者的初步治療過程中很難進行徹底的根治,需轉(zhuǎn)至更高一級的醫(yī)院進行就診,部分患者暫時靠藥物緩解[4]、完成多種量表測試以進一步明確診斷[5]。因此,通過中藥湯劑、針灸、拔罐、推拿、刮痧等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法治療不寐病顯得尤為重要,中醫(yī)通過“針、灸、藥”聯(lián)合方式對不寐病進行綜合治療為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的新方向[6]。中醫(yī)認為不寐病的病理變化為陽盛陰衰,陰陽失交,病位主要在心、腦,臟腑與肝、脾、腎有關(guān)[7]。《血證論》曰:“肝藏魂,人寐則魂游于目,寐則返于肝”,說明不寐病與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“肝”的生理病理功能存在密切關(guān)系。肝體陰而用陽,肝在不寐病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用,不寐病從肝論治又有清、平、養(yǎng)之分,本文就從肝論治不寐病作如下概述。

1 中醫(yī)從肝論治不寐病

1.1 清肝法臨床治療不寐病

臨床上有部分不寐病患者表現(xiàn)為入睡困難,惡夢頻多,通宵不能入睡,腰膝酸軟,神疲乏力,口干,究其病因多為肝失疏泄,郁而化火,上擾心神,下耗肝腎之陰。不寐病臨床治療雖以重鎮(zhèn)安神為主,但若不辨虛實,不明臟腑,一味使用重鎮(zhèn)安神之藥,往往臨床效果欠佳。全國名老中醫(yī)董湘玉自擬“滋陰重鎮(zhèn)安神湯”,方中用川楝子為佐藥,疏肝泄熱[8],臨床治療不寐病效果極佳。胡蘭貴教授從清肝的角度治療不寐病,以清肝寧心湯為主要方劑,治療肝火擾心型不寐[9]。通過使用傳統(tǒng)經(jīng)方,以“方中有藥,藥中有方”為主要組方思想,方中以鉤藤為君藥,清肝穩(wěn)陽,佐以丹參、珍珠母、夏枯草、酸棗仁、當歸、合歡皮等寧心安神之品,共達治療不寐病之功效。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)于睿教授善用柴胡疏肝散治療肝氣郁滯型不寐??;血府逐瘀湯治療瘀血阻滯型不寐;治療氣郁多日,久病化火的患者則用龍膽瀉肝湯,以清肝瀉火之法治之,臨床上取得了顯著效果[10]。清肝法雖然沒有被中醫(yī)內(nèi)科不寐病章節(jié)收入,但根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論“同病異治”“異病同治”的思想,不必拘泥于臨床常見證型,清肝法早已融入不寐病的臨床治療思路中。趙悅[11]通過數(shù)據(jù)發(fā)掘也發(fā)現(xiàn)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院知名專家齊向華教授在臨床治療不寐時常用的中藥歸經(jīng)多屬于肝、脾經(jīng),并未將臨床常用之歸經(jīng)于心的藥物放在首位。

1.2 平肝法臨床治療不寐病

全國名老中醫(yī)王翹楚認為不寐病患者若證屬肝氣不疏,氣郁化火,臨床可用平肝法配以解郁、滋陰、降火、安神治療不寐病,用藥以柴胡、龍骨、煅牡蠣平肝,配合歡皮、夜交藤等安神之品,進而改善患者淺睡眠狀態(tài),改善因失眠造成的幻覺、幻聽等癥狀[12]。除了使用中藥湯劑,中醫(yī)中藥聯(lián)合針刺的平肝理氣法也在臨床中被大量使用,取得了很好的療效。閆雪麗等[13]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合香附湯治療肝氣郁結(jié)型更年期失眠的療效比單獨使用艾司唑侖效果更加顯著,兩組治療后的嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和中醫(yī)證候評分均有不同程度的改善。香附理氣以達平肝之效,針刺手法輔之,二者共達疏通肝氣、平肝解郁、安神助眠之效。Cui 等[14]通過研究中藥失眠癥狀模式元素的分布及常見癥狀模式多導(dǎo)睡眠圖特征,分析失眠癥中醫(yī)證型中癥狀要素的分布及聯(lián)合調(diào)控。研究結(jié)果認為不寐病主要部位是腦和心臟,主要臨床特征是痰熱、陰虛和氣滯。病機多是肝氣郁結(jié)引起的致病性火和痰熱引起的精神障礙。本研究樣本均來自河南省中醫(yī)院,結(jié)果顯示,雖然不寐病病位在心、腦,但肝氣郁結(jié)是引起不寐病的根本原因,因此從肝論治,平肝潛陽法對于不寐病的治療十分重要。此外,陳聰聰[15]通過中醫(yī)傳承平臺分析滕晶教授在治療不寐病方面的臨床用藥經(jīng)驗規(guī)律,結(jié)果發(fā)現(xiàn)滕晶教授臨床善用安神益智、舒肝理氣、平肝熄風(fēng)的方劑治療不寐病。北京中醫(yī)藥大學(xué)田金洲教授治療不寐病擅長從肝論治,田教授認為不寐多與肝密切相關(guān),肝藏血,血舍魂,魂不入肝則生不寐,臨床治療的原則是肝魂宜安,具體治療方案有疏肝、清肝、養(yǎng)肝等治法[16]。由以上研究可以發(fā)現(xiàn),“清、平、養(yǎng)”三法并不完全獨立,而是治療不寐這一相同疾病的不同思路,在疾病發(fā)展的不同階段、不同證型發(fā)揮各自作用。但也有學(xué)者認為治療不寐病需將寧心安神、交通心腎、化痰理氣諸法并用,對痰瘀證明顯的患者,臨床使用平肝降濁湯治之[17]。由此看來即使臨床醫(yī)家學(xué)者治療不寐病從心、腎、痰、瘀,但處方用藥仍不離肝。

1.3 養(yǎng)肝法臨床治療不寐病

除了清肝、平肝之外,養(yǎng)肝法在治療不寐病的過程中也十分重要。有學(xué)者比較熱敏艾灸與藥物治療失眠肝氣郁結(jié)證的療效,并通過臨床試驗探索肝氣郁結(jié)型失眠的發(fā)病機制及肝膽經(jīng)絡(luò)的來源。結(jié)果發(fā)現(xiàn)將熱敏性艾灸應(yīng)用于肝臟和膽囊經(jīng)絡(luò)的穴位可以改善失眠患者肝氣郁結(jié)的睡眠質(zhì)量[18]。中藥艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、助陽散寒之功效,其性善走竄。肝喜調(diào)達,艾灸雖非補肝之藥物,但可助肝梳理氣機,散結(jié)解郁。養(yǎng)肝之法并不等同于補肝,此時若盲目行補肝之法反而加重病情。在張婉容等[19]進行的一項隨機對照試驗“中也發(fā)現(xiàn):艾灸療法在絕經(jīng)后情志不暢造成不寐病的治療中優(yōu)于針灸,兩組患者治療后艾灸組明顯優(yōu)于針灸組(P<0.05)。通過以上臨床試驗可以發(fā)現(xiàn),艾灸及針刺療法可不同程度的改善患者睡眠質(zhì)量及激素水平,但是否通過調(diào)養(yǎng)肝臟的氣血陰陽而達到治療目的,仍有待后續(xù)研究證實。袁丹丹[20]通過棗仁助眠方治療肝腎陰虛型不寐病為中醫(yī)臨床醫(yī)生提供新的治療思路,該研究的試驗組服用棗仁助眠方,對照試驗組不寐病患者服用百樂眠膠囊,記錄兩組患者治療前后的PSQI量表,結(jié)果發(fā)現(xiàn)棗仁助眠方治療肝腎陰虛型不寐效果明顯優(yōu)于對照組,從養(yǎng)肝角度為不寐病提供新的治療思路及方向。

2 討論

2.1 中醫(yī)治療不寐病之“同病異治”多層次治療方法

從諸多文獻中可以發(fā)現(xiàn):不寐病在從肝論治的診療思想指導(dǎo)下出現(xiàn)了多種臨床診療模式。除了傳統(tǒng)中醫(yī)中藥辨證論治的湯劑治療,近年來其他傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法也陸續(xù)應(yīng)用于不寐病。有研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線可以減輕不同中醫(yī)證型不寐病患者的癥狀。Xu等[21]學(xué)者對埋線緩解不寐癥狀進行了臨床試驗,將510名不寐患者分為5種證型:心脾兩虛、心陰虛、心火亢盛、心氣虛、胃氣虛,并將這5種證型的患者隨機分配到腸線埋線組,針刺組或藥物治療組。埋線組的睡眠效率價值評分在60 d后高于針灸組,但本實驗的不寐分型中無肝陽上亢或者肝氣郁結(jié)這兩種分型。何琪等[22]運用淺刺配合耳穴壓丸治療氣滯型原發(fā)性失眠并進行臨床研究,探討淺針配合耳穴壓丸治療氣滯血瘀型原發(fā)性失眠的臨床療效,兩組的PSQI評分以及氣滯血瘀評分均較治療前顯著降低,結(jié)果顯示淺針刺配合耳穴壓丸可明顯改善氣虛型原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀和病理結(jié)構(gòu),具有長期穩(wěn)定的臨床療效。郭榮娟教授及其團隊通過數(shù)據(jù)挖掘草藥與失眠的相關(guān)性分析,基于傳統(tǒng)中醫(yī)的失眠治療用藥經(jīng)驗,獲得了治療不寐病的41種主要藥物配伍和7種中草藥新組方,郭教授認為“肝郁氣滯引起的火邪”是不寐病的核心發(fā)病機制?!案斡羝⑻摗焙汀熬貌髂I”是不寐的主要病程傳變特征。通過中醫(yī)傳承支持平臺,挖掘著名中醫(yī)臨床經(jīng)驗具有重要的實用價值[23],郭榮娟教授也認為肝在不寐病的治療中占有十分重要的地位。

2.2 不寐病的中醫(yī)臨床分型新論

“肝風(fēng)”是中醫(yī)各學(xué)科病種中經(jīng)常出現(xiàn)的主要病因。肖燁[24]通過歸納整理姚魁武主任臨床上治療高血壓病的臨床思路,發(fā)現(xiàn)其常以調(diào)補、清降、和化三法靈活處方,并重用天麻鉤藤飲。同時也提出,將肝陽上亢證做為高血壓伴不寐這一疾病的主要分型并不完全準確;肝陽上亢證患者的發(fā)病年齡多為30~60歲。雖然從肝論治不寐病是一種臨床新思路但單純從肝論治不夠嚴謹。Poon 等[25]學(xué)者在不寐患者中制訂了用于中醫(yī)診斷的癥狀清單,共分析了103項研究和9499名受試者,發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)轉(zhuǎn)化為火并用清肝、平肝法治之,在不寐病患者中占有很大比例。臨床上醫(yī)家常用天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型眩暈病,近年來也有大量學(xué)者運用天麻鉤藤飲治療因高血壓引起的肝陽上亢型不寐病[26-28]。因此,肝氣郁結(jié)及肝陽上亢應(yīng)該在未來中醫(yī)臨床不寐病的治療中被更多提及。

3 展望

不寐是一種中醫(yī)臨床常見病,治療方法也多種多樣,中藥湯劑、針藥結(jié)合、熱敏灸與針刺結(jié)合、中藥與西藥聯(lián)合、穴位埋線等。在本文的概述中發(fā)現(xiàn)不寐病的治療仍不離氣血陰陽,臨證或虛實夾雜,或寒熱并存,或表里兼而有之。臨床上從肝論治不寐病的具體方法仍在擴大,例如熱敏灸溫通走竄以養(yǎng)肝、針刺手法平肝等均為臨床上可行性很高的治療手段。從肝論治并不等于“獨取肝”,臨證需兼顧其他臟腑、佐以安神寧心之品方可奏效。患者心、腦、脾、腎等臟腑臨床證候已十分明顯,可不拘泥于從肝論治,需用寧心、安神、健脾、補腎等藥物并針刺相應(yīng)穴位。隨著中醫(yī)中藥臨床藥理學(xué)研究的深入[29],治療不寐病從肝論治的研究將會更加深入。

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