李洪強 張宏偉 張曉斌 趙 芊 高 潔 李 欣 王津雨

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 （中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所） 實驗血液學(xué)國家重點實驗室國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020

根據(jù)病案管理的工作特點和學(xué)科發(fā)展需要，病案管理人員需要持續(xù)更新專業(yè)知識，加強專業(yè)培訓(xùn)，提高從事技術(shù)工作的專業(yè)內(nèi)涵。病案管理人員自參加工作后，自主學(xué)習(xí)就成為了一種積極有效的學(xué)習(xí)方式，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的綜合訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，掌握從事病案管理、質(zhì)量控制和疾病編碼必需的知識和技能，可以更好地從事病案管理工作，有利于病案管理學(xué)科的長遠發(fā)展。提高病案管理人員自主學(xué)習(xí)能力，強調(diào)以解決實際工作中的問題為導(dǎo)向，通過自主學(xué)習(xí)達到發(fā)掘潛力和提升能力的目的[1]，運用現(xiàn)有的基礎(chǔ)理論和實踐經(jīng)驗分析現(xiàn)實問題，思考解決辦法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進和全民健康水平的提升，對病案管理人員的能力也提出了更高的要求。現(xiàn)階段病案管理人員的自主學(xué)習(xí)能力仍存在諸多問題，影響著病案管理和服務(wù)質(zhì)量，因此，探討病案管理人員提升自主學(xué)習(xí)能力對于優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)營管理和提升診療水平具有十分重要的意義。

1 自主學(xué)習(xí)理論的提出及特點

20世紀初期英國教育學(xué)家斯賓塞等人提出了自主學(xué)習(xí)理論的思想，但這些思想主要停留在理論思辨的層面上，沒有通過實證研究檢驗[2]。20世紀60年代自主學(xué)習(xí)理論有了較大的發(fā)展，進入了系統(tǒng)研究階段，其中C.R羅杰斯是人本主義教學(xué)思想的代表人物[3]。20世紀90年代美國教育心理學(xué)教授齊莫曼綜合各流派的觀點提出了“動機、方法、時間、學(xué)習(xí)結(jié)果、環(huán)境、社會性”六維度的自主學(xué)習(xí)框架，即“為啥學(xué)、如何學(xué)、何時學(xué)、學(xué)什么、在哪學(xué)、和誰學(xué)”[4]。自主學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)者對自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方式以及學(xué)習(xí)材料擁有自主選擇的控制權(quán)，是主動的、建構(gòu)性的學(xué)習(xí)，是與他主學(xué)習(xí)相對立的一種學(xué)習(xí)方式。學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)中對學(xué)習(xí)行為過程進行自我監(jiān)控、自我指導(dǎo)和自我強化，對學(xué)習(xí)結(jié)果進行自我觀察、自我判斷和自我反應(yīng)，是一種從認識到動機和行為均積極主動的操作行為，具有自立、自為和自律的特點。學(xué)習(xí)者為了達到解決問題提升能力的預(yù)期目標(biāo)，主動調(diào)節(jié)認知、控制情感和校正行為[3]，養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的好習(xí)慣。培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識和能力，在醫(yī)療病案管理工作中這種學(xué)習(xí)能力顯得尤為重要。

2 信息化條件下病案管理人員自主學(xué)習(xí)能力的現(xiàn)狀

2.1 面臨的機遇與挑戰(zhàn)

病案管理人員應(yīng)用信息化技術(shù)可以快捷高效的獲取知識、提升能力和開闊視野，信息化帶來新機遇的同時，也使工作人員面臨著艱巨的挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)藥體制改革的逐步深化和互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)院模式的快速推進，對病案管理人員的知識結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，病案管理人員存在著知識更新不及時、對病案質(zhì)量控制和疾病編碼知識的掌握不能適應(yīng)DRG醫(yī)療支付方式變革等問題，產(chǎn)生這種問題的原因一方面是因為病案管理人員接受畢業(yè)后教育培訓(xùn)的機會較少，缺乏創(chuàng)新思維和提升自主學(xué)習(xí)能力的自我認知[4]；另一方面病案管理的科研和課題選擇項目不多，受到一定程度的限制。

2.2 自主學(xué)習(xí)認知匱乏

自主學(xué)習(xí)需要學(xué)習(xí)者充分發(fā)揮主觀能動性，激發(fā)主動學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力。學(xué)習(xí)者如果缺乏引導(dǎo)目標(biāo)行為的動機，就難以產(chǎn)生推動自主學(xué)習(xí)的原動力，也就不能形成積極學(xué)習(xí)的行為。隨著就業(yè)形勢的日益嚴峻，有的畢業(yè)生選擇病案管理工作是為了暫時緩解就業(yè)壓力，并不是真正熱愛并愿意從事病案管理；有的病案管理人員是從臨床醫(yī)師或護理轉(zhuǎn)到病案管理崗位，缺乏主動學(xué)習(xí)病案管理的內(nèi)在動力，導(dǎo)致消極地對待工作中面臨的新問題[5]。病案管理人員如果對自主學(xué)習(xí)的自我認知匱乏，對自主學(xué)習(xí)在整個職業(yè)生涯規(guī)劃發(fā)展中的重要性認識不足，認為掌握的知識技能已經(jīng)滿足了工作崗位的要求，存在“一勞永逸”的思想認識，就不能很好地從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，不能形成終生學(xué)習(xí)的意識，缺乏激發(fā)內(nèi)在學(xué)習(xí)的動力。

2.3 評價體系不健全

目前尚未建立對自主學(xué)習(xí)能力規(guī)范和統(tǒng)一的評價體系，部分醫(yī)學(xué)院校試行了針對全日制在校研究生自主學(xué)習(xí)能力的評價標(biāo)準，如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院采用自制學(xué)習(xí)能力量表對八年制學(xué)生進行了信度、效度一致性評價[6]，測評維度主要由活力、風(fēng)險、專注三個維度構(gòu)成；海南醫(yī)學(xué)院采用橫斷面調(diào)查設(shè)計測評自主學(xué)習(xí)能力的量表包括自我檢測及調(diào)節(jié)等6個因子，具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，關(guān)聯(lián)度高[7-8]，這些工作對建立統(tǒng)一規(guī)范的評價體系具有一定的啟示作用。但以上的自主學(xué)能力評價標(biāo)準，具有一定的局限性，僅針對全日制在校學(xué)生的現(xiàn)狀進行評價，如果擴大到其他專業(yè)和社會行業(yè)，特別是病案管理專業(yè)人員，還需要進一步探索和完善。

3 解決對策

3.1 激發(fā)自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性

以分析解決工作中的問題和補齊能力短板為切入點，激發(fā)病案管理人員自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性，拓寬知識視野，提高工作能力，實現(xiàn)個人職業(yè)的理想和價值，培養(yǎng)病案管理工作的業(yè)務(wù)骨干和專業(yè)人才[9]。病案管理是一門實踐性很強的科學(xué)，與全日制在校學(xué)生不同，培訓(xùn)學(xué)習(xí)不僅限于對專業(yè)知識的概念理解和掌握，更加強調(diào)“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem-based learning，PBL），結(jié)合實際工作增強創(chuàng)新性和提高解決問題的能力[10]。病案管理要求工作人員要具備自主學(xué)習(xí)的能力素質(zhì)和個人品質(zhì)，工作人員必須在掌握病案管理、質(zhì)量控制和疾病編碼等專業(yè)理論和專業(yè)技能的基礎(chǔ)上，積極傳承，勤于思考，勇于創(chuàng)新，敢于實踐，大膽探索，通過自主學(xué)習(xí)自覺、主動獲取更多知識以滿足工作需要，提升病案管理業(yè)務(wù)水平和專業(yè)能力。此外，要建立嚴格的病案管理工作考核機制，促使工作人員充分認識到學(xué)習(xí)新知識、提高新技能、增長新才干的緊迫性和重要性，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

3.2 加強學(xué)術(shù)和業(yè)務(wù)交流

學(xué)術(shù)會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)是提升病案管理人員自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的有效渠道和手段。搭建良好的學(xué)術(shù)交流平臺，可以開闊病案管理人員的學(xué)術(shù)視野，活躍學(xué)術(shù)氣氛，營造學(xué)術(shù)環(huán)境，病案管理人員通過參與專業(yè)學(xué)術(shù)會議，可以及時了解最新的專業(yè)發(fā)展與管理方法，有利于病案管理人員更新觀念，在工作探索中少走彎路[11]。病案管理是與實踐密切結(jié)合的學(xué)科，通過學(xué)術(shù)會議、專題培訓(xùn)、調(diào)研討論，與國內(nèi)、國際高水平專家交流經(jīng)驗和碰撞思想，有利于創(chuàng)造良好的開拓創(chuàng)新的風(fēng)尚，構(gòu)建多維度、多層次符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制實際與改革方向的學(xué)術(shù)和業(yè)務(wù)交流平臺，重構(gòu)病案管理人員的知識內(nèi)容和思維方式，有利于樹立科研意識，提升綜合能力[12]。

3.3 設(shè)立病案管理項目課題

病案管理項目課題是以分析和解決工作中的難點問題為導(dǎo)向，培養(yǎng)病案管理人員創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力的快捷、實用的平臺。醫(yī)院在加強臨床學(xué)科建設(shè)和科研項目管理的同時，應(yīng)強化病案管理人員對管理項目課題重要性的認識，加大對病案管理項目政策支持和財務(wù)投入[13]。病案管理只有在內(nèi)涵質(zhì)控、疾病編碼、DRG分組和患者服務(wù)等方面凝聚了高水平的管理和專業(yè)人才，才能補齊醫(yī)院發(fā)展短板，完善醫(yī)院績效考核體系指標(biāo)的建設(shè)，通過獎勵等配套機制，促進醫(yī)院的良性運行發(fā)展。

3.4 建立病案管理人員自主學(xué)習(xí)能力評價體系

包括知識、能力、素質(zhì)、態(tài)度以及效果等多維度的自主學(xué)習(xí)能力評價指標(biāo)體系，有助于促進病案管理人員養(yǎng)成有效的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，增強自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的意識，從而全方位提升病案管理綜合能力[14]。建立完善的多元評價體系常采用包括部門領(lǐng)導(dǎo)、同事、第三方機構(gòu)和自我評價的360°測評法，部門領(lǐng)導(dǎo)主要從管理的角度對病案管理的工作量、承擔(dān)的重點任務(wù)、亮點工作、科研和論文發(fā)表、行風(fēng)投訴等維度進行測評；部門同事由于保持長期的穩(wěn)定關(guān)系，相互評價會更加準確，他們會從工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)完成情況和溝通協(xié)調(diào)是否順暢等維度開展測評；第三方機構(gòu)評價是由醫(yī)院以外的第三方評價機構(gòu)，通過各種定性與定量指標(biāo)相結(jié)合的方法進行綜合評價，受主觀因素干擾較小，沒有醫(yī)院內(nèi)部評價帶來的壓力；自我評價折射出對自主學(xué)習(xí)的認識和態(tài)度，也是評價體系的重要內(nèi)容。

綜上所述，病案管理人員的自主學(xué)習(xí)能力事關(guān)病案管理工作的成效與發(fā)展，是申報病案管理項目課題的必備素養(yǎng)[15]。只有激發(fā)病案管理人員自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性，使他們在工作實踐中勤于思考、不斷總結(jié)，長期持之以恒的堅持自主學(xué)習(xí)，才能持續(xù)提升自主學(xué)習(xí)能力[16-17]，才能提高專業(yè)內(nèi)涵和創(chuàng)新能力，才能為病案管理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展儲備高水平的管理和專業(yè)人才。