劉慧慧，劉建和，程丑夫，馮 君，王偉松

程丑夫，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長心腦血管疾病以及各種內(nèi)科疑難雜病的治療，筆者通過跟診程教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)程教授擅長靈活運(yùn)用小柴胡湯加減治療胸痹且療效顯著，中西醫(yī)貫通，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，切中疾病病機(jī)，現(xiàn)將跟診以來程師治療胸痹典型病例以及領(lǐng)悟分享如下。小柴胡湯，出自《傷寒雜病論》，“往來寒熱，胸脅苦滿……”“少陽之為病，口苦……”描述了小柴胡湯八大主癥，主治少陽膽郁證等?！皞酗L(fēng)……但見一證便是……”說明張仲景對(duì)小柴胡湯運(yùn)用靈活，認(rèn)為只要見到小柴胡湯證的一主癥，而不必等到所有主癥都具備，張仲景之小柴胡湯，發(fā)病機(jī)制、臨床癥候與胸痹都有相關(guān)之處，《素問》記載：“心病者，胸中痛……脅下痛，肩背肩胛間痛”?！吨T病源候論》記載：“邪氣迫于心絡(luò)……故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅”[1]。說明胸痹發(fā)作部位多為少陽經(jīng)循行之處，與肝、少陽膽腑關(guān)系密切，而小柴胡湯作為治療少陽病的基本方，為小柴胡湯治療胸痹提供理論依據(jù)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯在阻止心肌細(xì)胞病變和控制心肌酶升高方面有一定的作用，從而保護(hù)心肌[2]。因此，程教授在《傷寒雜病論》論述小柴胡湯的基礎(chǔ)上認(rèn)為，胸痹作為一種陣發(fā)性疾病，與小柴胡湯證在病癥上類似者，均可使用[3]。本研究以二則醫(yī)案來例證。

1 臨床驗(yàn)案

1.1 肝胃氣郁濕熱案 病人[1]，女，73歲，2020年1月2日初診，主訴：反復(fù)胸悶、胃痛5年，加重7 d。病人訴胸悶于情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，活動(dòng)后加重，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘，伴心慌、活動(dòng)后氣促，時(shí)有胃脘部疼痛不適，伴反酸、噯氣、燒灼感，無惡心嘔吐，頭暈、不伴頭痛，納可，夜寐欠佳，易醒，大便質(zhì)稀，不成形，每天1～2次，小便可。舌紅苔黃稍膩，脈弦。厄貝沙坦氫氯噻嗪片用藥后血壓144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖：頻發(fā)室性期前收縮；V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移， T波低平?；顒?dòng)平板試驗(yàn)：陰性。無痛胃鏡示：糜爛性胃炎。既往“高血壓3級(jí)，高?！?，長期服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，1粒/次，每日1次，定期監(jiān)測血壓，血壓控制佳。西醫(yī)診斷：胃心綜合征。中醫(yī)診斷：胸痹、胃心痛，辨證為肝胃氣郁濕熱證。以疏肝理氣和胃、清熱燥濕為治法。方以小柴胡湯合平胃散(柴平煎)加減：醋柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，姜厚樸10 g，陳皮6 g，蒼術(shù)10 g，黃連6 g，枳實(shí)10 g，草豆蔻5 g，炒酸棗仁15 g，全蝎3 g，天麻10 g，丹參15 g，連翹10 g，菊花10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g，7劑，1劑/天，水煎后分兩次服用。2020年1月10日二診時(shí)病人訴服藥后胸悶較前好轉(zhuǎn)，胃脘部疼痛、噯氣等癥狀減輕，刻診：仍有心慌，活動(dòng)后氣促，食后反酸，頭暈，納寐尚佳，大便質(zhì)稀，不成形，日一次，小便可。舌紅苔黃稍膩，脈沉弦。血壓155/80 mmHg(厄貝沙坦氫氯噻嗪片用藥后)。上方療效可，守方去草豆蔻，加淡竹葉10 g、木香5 g，續(xù)服10劑，藥后心慌、胃痛、反酸明顯緩解，余癥皆好轉(zhuǎn)。

按語：本案示程教授治肝胃氣郁濕熱證之胸痹臨床經(jīng)驗(yàn)。本病主癥為胸悶、胃痛，病人訴胸悶于情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，乃肝胃氣機(jī)郁滯所致，由于情緒激動(dòng)，肝郁氣滯，失于疏泄，則肝氣橫逆犯胃，致胃失和降，氣血運(yùn)行不暢，肝胃氣逆于心，導(dǎo)致心脈瘀阻，引起胃心痛，《素問》：“厥陰之勝，胃當(dāng)心而痛”。胃心痛即西醫(yī)“胃心綜合征”，其概念最早見于《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿……胃心痛也”。并首次提出了“胃心痛”的病名[4]?！锻馀_(tái)秘要》闡述了：“足陽明胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛……謂之胃心痛也”。《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正……屬胃……上通于心。都體現(xiàn)了胃和心在生理上和病理上相關(guān)，臨床上多見心胃同病。

程教授認(rèn)為“少陽在表里之間，氣機(jī)出入橫逆失常，需條達(dá)少陽樞機(jī)”，達(dá)到順氣解郁之功，胃心痛應(yīng)以順氣解郁、開痹寬胸為通用之法[5]，結(jié)合病人癥狀及舌脈象，辨證屬肝胃氣郁濕熱證，因此，選用柴平煎加減，柴平煎由小柴胡湯和平胃散組成，以小柴胡湯疏肝解郁，平胃散理氣開痹寬胸，并隨證加減，配伍炒酸棗仁養(yǎng)心安神，草豆蔻、黃連、枳實(shí)燥濕和胃、行氣化痰，天麻平肝止眩，菊花、連翹散風(fēng)清熱，全蝎、丹參活血通絡(luò)止痛，貫葉金絲桃疏肝解郁，各藥合用，達(dá)到疏肝理氣解郁、清熱燥濕之功。二診時(shí)，根據(jù)病人胸悶、胃痛等癥狀減輕，去溫燥之草豆蔻，加木香、淡竹葉加強(qiáng)順氣解郁之功。以上體現(xiàn)了程教授根據(jù)病人病情變化，靈活變通，隨證加減[6]。

1.2 氣滯痰熱，瘀血阻絡(luò)案 病人[2]，男，62歲，于2019年4月25日初診，主訴：反復(fù)胸悶痛2年余。病人訴2年來反復(fù)胸悶痛，于活動(dòng)或受涼后誘發(fā)，每次持續(xù)10～20 min，休息后可緩解，伴心悸、活動(dòng)后氣促，口干口苦，納可，夜寐欠佳，入睡困難，易醒，小便頻，大便可，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃微膩，脈弦。2018年8月10日曾于湘雅二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示，左側(cè)冠狀動(dòng)脈左主干正常，前降支全程彌漫性狹窄，中段對(duì)角支75%局限性狹窄，遠(yuǎn)段85%狹窄，中間支開口70%狹窄。右冠狀動(dòng)脈彌漫性斑塊影。未植入支架。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并雙側(cè)多發(fā)斑塊形成(軟斑、硬斑、混合斑)，右側(cè)9.1 mm×2.2 mm，左側(cè)11.5 mm×2.4 mm低回聲，右側(cè)椎動(dòng)脈局部走行稍扭曲。血壓148/80 mmHg。西醫(yī)診斷：①冠心病，冠狀動(dòng)脈雙支病變；②雙頸動(dòng)脈斑塊形成。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣郁痰熱、心脈痹阻證。以清熱化痰、疏肝理氣解郁、活血通脈為治法。方以小柴胡湯合小陷胸湯合丹參飲(柴陷丹參飲)加減：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，丹參15 g，川芎10 g，炒酸棗仁15 g，薤白10 g，忍冬藤10 g，全蟲3 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g，21劑，水煎后服用，1劑/天。冠心消斑膠囊(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用1個(gè)月。

2019年5月29日二診，服藥后病人胸悶痛較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，活動(dòng)后氣促減輕，目前仍有心悸，口干口苦，寐差，多夢易醒，納可，小便頻，大便可，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃，脈小弦。血壓120/74 mmHg。守方去忍冬藤，加遠(yuǎn)志5 g、葛根15 g。續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用1個(gè)月。

2019年8月6日三診，病人自行停藥后出現(xiàn)胸悶痛，于活動(dòng)后明顯，夜間多發(fā)，伴心悸氣短，活動(dòng)后氣促，夜間口干口苦，雙膝關(guān)節(jié)以下涼感，夜寐較前好轉(zhuǎn)，納可，小便頻，大便可。舌紅苔薄黃，脈弦。血壓132/75 mmHg。心電圖：正常。病人服上方后癥狀基本控制，由于停藥近2個(gè)月，又間發(fā)胸悶痛，證屬氣郁血滯證，改用柴胡丹參飲合茯苓杏仁甘草湯加減。處方：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，丹參15 g，砂仁6 g，木香6 g，茯苓15 g，杏仁10 g，川芎10 g，全蟲3 g，甘草6 g，貫葉金絲桃6 g，薤白10 g。續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊，每次4粒，每日3次，連續(xù)服用2個(gè)月。加銀杏葉膠囊，1粒/次，每日3次，連續(xù)服用1個(gè)月。

2019年9月27日四診，病史同前，訴胸悶痛、氣短較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率降低，偶活動(dòng)后心慌，口干，仍有雙下肢涼感，納可，夜寐安，小便頻，大便可。舌紅，苔薄黃，脈沉弦。血壓130/74 mmHg。上方有效，守方加枳實(shí)10 g。續(xù)服20劑，繼服冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊2個(gè)月。

2019年12月6日五診，病人訴服藥以來胸悶氣短、心慌、活動(dòng)后氣促明顯好轉(zhuǎn)，刻下癥見：口干，不伴口苦，納寐可，小便頻，大便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈沉弦。血壓126/74 mmHg。復(fù)查雙頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成(雙側(cè)頸動(dòng)脈可見多個(gè)強(qiáng)回聲斑塊，右側(cè)較大者約6.6 mm×3.1 mm，左側(cè)較大者為4.5 mm×2.8 mm)，上述治療后癥狀好轉(zhuǎn)，頸動(dòng)脈彩超復(fù)查，與4月26日比較，斑塊明顯縮小，且已硬化，斑塊已穩(wěn)定，目前以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，方改生脈陷胸湯合丹參飲加減。處方：黨參15 g，麥冬15 g，醋五味子6 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，黃連6 g，木香6 g，砂仁6 g，丹參15 g，川芎10 g，全蝎3 g，忍冬藤15 g，枳實(shí)10 g，玉竹10 g，續(xù)以20劑，繼服冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊2個(gè)月。病人胸悶痛、心慌、氣促基本緩解，余癥皆好轉(zhuǎn)。

按語：本案示程教授治氣滯痰熱、瘀血阻絡(luò)之胸痹臨床經(jīng)驗(yàn)。柴陷丹參飲即由柴胡陷胸湯合丹參飲組成，柴胡陷胸湯出自《重訂通俗傷寒論》，具有和解少陽、疏肝理氣、清熱化痰、寬胸散結(jié)功效[7-8]。柴胡陷胸湯即小柴胡湯合小陷胸湯，程教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)化裁后用治冠心病心絞痛，療效顯著。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，具有鎮(zhèn)痛、抗凝、擴(kuò)冠等作用，可很好地改善冠心病病人血液黏滯，主治血瘀氣滯、心胃諸痛。結(jié)合病人出現(xiàn)胸悶痛、舌紅苔黃微膩、脈弦，證屬氣滯痰熱，由于病人年齡較大，疾病發(fā)作時(shí)間長，久則入絡(luò)，血瘀內(nèi)生，瘀血與痰熱交阻于心脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為胸痹，因此，辨證為氣郁痰熱、心脈痹阻證，冠心病心絞痛呈陣發(fā)性，與少陽病發(fā)作特點(diǎn)相似，故用小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)。小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)。丹參飲活血化瘀、行氣止痛。病人雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，存在軟斑，且斑塊較大，為防止斑塊脫落堵塞血管而發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件，予冠心消斑膠囊降脂消斑、行瘀祛痰，銀杏葉膠囊活血化瘀通絡(luò)。

程教授根據(jù)病人痰瘀程度以及癥狀變化靈活加減，初診，程教授選用柴陷丹參飲為主方，配全蝎、川芎、忍冬藤祛瘀通絡(luò)止痛，薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，炒酸棗仁養(yǎng)心安神，貫葉金絲桃疏肝解郁，各藥合用，共奏清熱化痰、疏肝理氣解郁、活血通脈之效。二診時(shí)病人胸悶痛好轉(zhuǎn)，守方去忍冬藤減輕通絡(luò)止痛之功，加遠(yuǎn)志安神益智，葛根生津止渴。三診病人由于停藥近2個(gè)月，又間發(fā)胸悶痛，于活動(dòng)后明顯，夜間多發(fā)，伴心悸氣短，活動(dòng)后氣促，夜間口干口苦。舌紅苔薄黃，脈弦。以氣郁血滯證為主。《金匱要略》記載：“胸痹……短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”。因此，改用柴胡丹參飲合茯苓杏仁甘草湯加減，配川芎、薤白、全蟲、貫葉金絲桃共奏疏肝理氣、活血宣痹之效。四診病人訴胸悶痛，氣短較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率降低，偶活動(dòng)后心慌，守方加枳實(shí)行氣散痞。五診，病人胸悶氣短、心慌、活動(dòng)后氣促明顯好轉(zhuǎn)， 病人經(jīng)過服用中藥和冠心消斑膠囊、銀杏葉膠囊半年余，復(fù)查雙頸動(dòng)脈彩超，斑塊較前明顯縮小，且由低回聲變成強(qiáng)回聲，說明斑塊已硬化，變成穩(wěn)定斑塊，不易脫落，減少了心血管事件發(fā)生概率。程教授認(rèn)為痰濁、瘀血壅滯日久，可耗散心氣，化熱傷陰，結(jié)合病人癥狀及舌脈，辨證以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、活血通脈為治法，方改生脈陷胸湯合丹參飲加減。生脈陷胸湯由生脈散合小陷胸湯組成，乃程丑夫教授在古方基礎(chǔ)上化裁而來。在此基礎(chǔ)上配全蝎、川芎、忍冬藤通絡(luò)止痛，玉竹養(yǎng)陰生津。經(jīng)治療，病人胸悶痛、心慌、氣促基本緩解，余癥皆好轉(zhuǎn)?？v觀程教授用方，換方而不猶豫，守方而有定見，療效顯著。

2 討 論

程丑夫教授從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)為胸痹作為一種陣發(fā)性疾病，與小柴胡湯證的發(fā)病特點(diǎn)相似，因此，在治療胸痹時(shí)常選用小柴胡湯。縱觀程教授運(yùn)用小柴胡湯加減治療胸痹，也體現(xiàn)了程教授從肝論治胸痹心痛的原則。程教授認(rèn)為，心血運(yùn)行是否通暢與肝膽氣機(jī)有關(guān)。肝失疏泄，可致少陽經(jīng)氣不展，胸中氣血不暢；氣郁則易化火，灼津?yàn)樘担禑醿?nèi)生，痰瘀交阻于心脈，而發(fā)為胸痹心痛?！堆C論》云：“……木氣沖和條達(dá)……則血脈得暢”。且肝與心為母子關(guān)系，生理病理關(guān)系密切，肝之病變也會(huì)影響到心，為從肝論治胸痹心痛提供了依據(jù)。目前，很多心血管疾病病人常受不良生活習(xí)慣、社會(huì)壓力及情志因素的影響，因此，程教授根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，遵古而不泥古，并未完全采用張仲景確立的以宣痹通陽治療胸痹的原則，而是另辟蹊徑，創(chuàng)造性地提出了從肝論治胸痹的原則。程教授認(rèn)為胸痹的病機(jī)以滯為主，實(shí)可致滯，虛亦可致滯，實(shí)證則以氣滯、痰熱、血瘀為主，且常常兼夾為病，因此，常以柴陷丹參飲為主方，即小柴胡湯合小陷胸湯合丹參飲。小柴胡湯疏肝理氣以行氣滯，小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)以消痰熱，丹參飲活血化瘀、行氣止痛以散瘀血。案例二是程教授運(yùn)用柴陷丹參飲加減治療胸痹病氣滯、痰熱，兼有瘀血實(shí)證的體現(xiàn)。同時(shí)，程教授在此方基礎(chǔ)之上常配伍用藥，若氣郁較重，加貫葉金絲桃、香附、郁金疏肝行氣解郁。若痰阻較重，加竹茹、枳實(shí)、薤白、茯苓祛痰；若瘀阻較重，加川芎、全蝎祛瘀通絡(luò)。程教授運(yùn)用柴平煎加減治療胃心綜合征也是小柴胡湯治療胸痹的體現(xiàn)，因此，程教授在治療胸痹時(shí)常選用小柴胡湯加減，隨證立法，遣方用藥，靈活化裁，療效顯著。