賈為壹，徐尚福，李 晉

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 生命科學(xué)研究院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)藥理教育部重點(diǎn)實(shí)驗室暨特色民族藥教育部國際合作聯(lián)合實(shí)驗室，貴州 遵義 563099)

小柴胡湯作為經(jīng)典名方之一，在臨床上應(yīng)用廣泛，特別在肝臟疾病治療方面，相對于西藥毒副作用少，療效緩慢而持久，可有效提高肝病患者的生存質(zhì)量和治療效果[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對小柴胡方證的理解和認(rèn)識也在不斷加深。近年來對小柴胡湯的應(yīng)用進(jìn)行了大量臨床及實(shí)驗研究，尤其對發(fā)熱、病毒感染、抗炎等有較好的療效，其適用范圍已從消化系統(tǒng)擴(kuò)大到其它系統(tǒng)，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等[3]。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指某種因素導(dǎo)致的中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要以運(yùn)動、感覺、意識等神經(jīng)功能障礙為癥狀的疾病。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)不斷提高，但目前大多數(shù)神經(jīng)疾病仍無法治愈。而中醫(yī)藥利用其“整體觀”和“辯證施治”的理念在中風(fēng)、頭痛、癡呆、癲狂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病證治療中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。利用傳統(tǒng)中藥的多靶點(diǎn)作用機(jī)理、較少的不良反應(yīng)、不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，篩選高效的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中藥已成為研究熱點(diǎn)[5]。我國在使用小柴胡湯治療肝臟疾病時能夠做到用藥靈活、隨癥加減，然而小柴胡湯及其類方治療發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病雖已有臨床治療，但缺乏詳細(xì)全面的總結(jié)歸納，且基礎(chǔ)機(jī)制研究不足。因此，為了更好地探究小柴胡湯及其類方治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的作用及機(jī)制，現(xiàn)將其近年治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)行綜述。

1 小柴胡湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗7味藥組成，方中柴胡清透少陽半表之邪，從外而解為君；黃芩清泄少陽半里之熱為臣；二者清解少陽經(jīng)腑之邪熱，又能疏肝利膽氣機(jī)，為和解少陽、表里之主藥；人參、甘草益氣扶正，半夏降逆和中為佐；生姜助半夏和胃，大棗助參、草益氣，姜、棗合用，又可調(diào)和營衛(wèi)為使。諸藥共伍，少陽經(jīng)腑同治，又旁顧脾胃，氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)自利為小柴胡湯的治療核心[6]。小柴胡湯作為少陽證之主方，具有顯著的抗炎保肝、解熱鎮(zhèn)痛等作用，已成為日本漢方藥中產(chǎn)量最大和用量最多的方劑[7]?！秱摗分校訇柊Y見往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，心煩喜嘔，不欲飲食，脈弦等[8]。臨床上神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因病機(jī)均較為復(fù)雜，而這些復(fù)雜的神經(jīng)疾病恰好可以利用中醫(yī)的辨證論治達(dá)到良好的治療效果。目前已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如抑郁，偏頭痛等疾病的一些伴隨癥狀與少陽癥有很多相似之處，并且運(yùn)用小柴胡湯治療取得較好效果[9]。

2 小柴胡湯對神經(jīng)系統(tǒng)病癥的臨床治療研究

小柴胡湯是治療邪入少陽的代表方，隨著歷代醫(yī)家的臨床應(yīng)用以及現(xiàn)代實(shí)驗研究，人們對小柴胡湯的認(rèn)識不斷加深，應(yīng)用也日趨廣泛。不僅發(fā)現(xiàn)其適用于臟腑辨證，還能用于六經(jīng)辨證。各醫(yī)家根據(jù)病癥及發(fā)病原因的不同，對小柴胡湯進(jìn)行用藥及藥量的加減，進(jìn)而更好地遵循中藥用藥治療的個體化原則，達(dá)到更好的臨床治療效果。其中在神經(jīng)系統(tǒng)，對神經(jīng)精神疾病、神經(jīng)痛、癲癇以及眩暈等病癥進(jìn)行了積極的臨床探索。

2.1 神經(jīng)精神疾病 神經(jīng)精神疾病是排除其它器質(zhì)性病變，由精神或其他因素導(dǎo)致包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)。隨著生活節(jié)奏的加快、競爭壓力大、精神緊張等因素，越來越多的人患有神經(jīng)精神疾病，并且趨近于年輕化。神經(jīng)精神疾病從身體、心理等方面折磨著病人，甚至導(dǎo)致死亡的發(fā)生?？紤]神經(jīng)精神疾病多為精神心理因素引起的七情所傷致病，中醫(yī)認(rèn)為“肝失條達(dá)，膽失疏泄”所致。如神經(jīng)性厭食癥患者通常因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致情緒低落，易激惹，且胃不舒而惡心嘔吐，脾虛則厭食，消瘦虛弱，面色蒼白；神經(jīng)性口渴患者則因肝郁氣滯，日久化火，肺胃陰虛火旺，津液為痰，發(fā)為消渴；抑郁癥患者多情志不遂、情緒低落，久而郁滯，少陽上氣受阻，因此多見苦悶心煩、食欲不振等表現(xiàn)。神經(jīng)精神疾病的臨床表現(xiàn)多與小柴胡湯的方證相合。

安云等[10]使用小柴胡湯加減成功治療神經(jīng)性厭食患者1例，李丹[11]則通過小柴胡湯加減有效治療神經(jīng)性口渴患者。張金茹等[12]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可有效治愈抑郁癥患者，李發(fā)明等[13]、鄭一等[14]將小柴胡方劑進(jìn)行加減，對90例抑郁癥患者及1例抑郁性木僵癥患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其治療抑郁有效率達(dá)78.8%，且可成功治療抑郁性木僵。神經(jīng)精神疾病病位多在肝，主要是肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致。而小柴胡湯恰有疏肝解郁之功效且研究證明其可有效改善神經(jīng)精神疾病患者的睡眠障礙，減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生，促進(jìn)病人康復(fù)。

2.2 癲癇 癲癇，中醫(yī)又稱之為癇癥，是小兒常見的發(fā)作性神經(jīng)異常疾病，其主要特征是大腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)突然、短暫和反復(fù)的功能障礙，其主要以意識、運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能等障礙為臨床表現(xiàn)。目前臨床上已有減輕其發(fā)作的治療藥物，但其藥物毒副作用較大，對于一些需長期服藥的難治性癲癇患者特別是兒童患者身體損害較嚴(yán)重。孫思邈言：“少小所以有癇病及痙病者，皆由臟氣不平故也?！焙喍灾喊d癇的發(fā)病原因主要是五臟功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致。癲癇多發(fā)病于幼兒，這主要與小兒的“腎常虛”關(guān)系密切?！鞍B從胎氣而得之”，當(dāng)小兒的母親突然受到驚嚇，導(dǎo)致其氣機(jī)逆轉(zhuǎn)或者精傷腎虧，進(jìn)而犯逆胎氣導(dǎo)致胎兒異常，小兒出生后便容易發(fā)生癲癇[15]。

豁痰定癇是治療癲癇的關(guān)鍵，中醫(yī)主要采用健脾化痰、平肝柔肝的治療手段，標(biāo)本兼治，從而取得較好的治療效果。因此，周加信等[16]使用小柴胡湯合溫膽湯加味對36例小兒癲癇患者進(jìn)行治療，其中治愈11例；顯效8例；好轉(zhuǎn)11例；無效6例，有效率達(dá)83.4 %。小柴胡湯不僅疏通三焦，同時也可以改善內(nèi)環(huán)境而使氣機(jī)暢達(dá)，逆氣下行。溫膽湯具有益氣養(yǎng)血，化痰寧心之功效。小柴胡湯調(diào)逆氣，輔以溫膽湯清痰熱內(nèi)郁，二者配合使用可有效治療癲癇。楊麗珍等[17]對45例小兒癲癇患者給予小柴胡湯加減進(jìn)行治療，其中顯效35例，有效7例，效差2例，無效1例，有效率達(dá)93.6 %。治療以小柴胡湯為主方疏肝理氣，清熱補(bǔ)氣，輔以白芍柔肝安脾，菖蒲開竅化濁，僵蠶祛風(fēng)解痙，對小兒癲癇起到了全方位的治療之效。

2.3 坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛作為臨床常見的一種周圍神經(jīng)疾病，是由于多種原因引起的坐骨神經(jīng)病變，進(jìn)而使其分布區(qū)呈鈍痛、灼燒樣或針刺樣疼痛。盡管坐骨神經(jīng)作為外周神經(jīng)系統(tǒng)具有修復(fù)和再生的內(nèi)在能力，但這種能力有限，其功能恢復(fù)通常遠(yuǎn)不能令人滿意，并且可導(dǎo)致患者不同程度的殘疾。目前在臨床上對于坐骨神經(jīng)痛的治療，中醫(yī)藥取得一定的療效。中醫(yī)將坐骨神經(jīng)痛歸為“痹癥”、“腰腿痛”范疇，并根據(jù)疾病的發(fā)生，將其分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛等型[18]。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為，坐骨神經(jīng)痛的病因主要為患者本身身體虛弱或久病體虛進(jìn)而肝腎不足，氣血耗傷加之外邪入侵或者挫傷后血液淤滯，少陽經(jīng)經(jīng)氣不通而導(dǎo)致。因此中醫(yī)主要采用補(bǔ)肝益腎，清熱祛濕以及舒筋活血等治療原則進(jìn)行坐骨神經(jīng)痛的治療。

陸勝年[19]使用小柴胡加減方對25名坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療，成功治愈18例患者，3例治療期間疼痛消失，停藥后偶有發(fā)作，2例治療期間癥狀減輕但不消失，2例治療效果不明顯，總有效率為84 %。趙鵬臺等[20]利用小柴胡湯加味對23例坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療，其中治愈19例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率達(dá)到100 %，復(fù)發(fā)率為8.7 %。二人均選用可治療足少陽經(jīng)(這與坐骨神經(jīng)痛的路徑一致)的小柴胡湯為主方和解少陽，川芎、桃仁、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桂枝溫經(jīng)通陽，大黃祛瘀攻實(shí)合方使少陽經(jīng)氣通利，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)暢通而達(dá)到終止疼痛的效果。

2.4 偏頭痛 血管神經(jīng)性頭痛，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為主要特征，是一種血管舒縮功能障礙性疾病，即偏頭痛[21]。同樣屬于偏頭痛的一種的三叉神經(jīng)痛，以其發(fā)作短暫無常，疼痛劇烈，少有自愈且進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著病患的正常生活。中醫(yī)將血管神經(jīng)性頭痛及三叉神經(jīng)痛歸為“頭痛”、“偏頭痛”、“偏頭風(fēng)”的范疇，認(rèn)為氣滯血瘀為其主要病機(jī)。其中血管神經(jīng)性頭痛主要是在久病勞累、感受風(fēng)邪或憂思過度基礎(chǔ)上造成臟腑功能失調(diào)、痰濁阻滯、血液淤堵，同樣三叉神經(jīng)痛多是外感風(fēng)寒或情緒激動等因素，導(dǎo)致脈絡(luò)淤堵，氣機(jī)不通。因此中醫(yī)多采用疏肝理氣、活血化瘀、息風(fēng)通絡(luò)、寧神止痛來治療此類疾病[22-23]。

趙德喜等[24]提出“從少陽病論治療偏頭痛”的觀點(diǎn)并擬定“和解止痛方”治療偏頭痛?！昂徒庵雇捶健币越?jīng)方小柴胡湯化裁，由柴胡、半夏、黃芩、人參、生龍骨、遠(yuǎn)志、白術(shù)、炙甘草、全蝎、蜈蚣等組成，該方近期止痛及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效已成功治療偏頭痛3000余例。丁斗等[25]以小柴胡加減作為治療藥物并將西比靈設(shè)為陽性藥物，對60例偏頭痛患者進(jìn)行分組治療，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯治療組有效率高達(dá)86.6%，高于對照組23.3%。孫果香等[26]使用處方治療100例血管神經(jīng)性頭痛患者，其中治愈50例、顯效30例、有效15例、無效5例，總有效率為95%。邵元欣等[27]同樣使用小柴胡加減方對不同原因?qū)е骂^痛患者進(jìn)行治療，并取得較好療效。趙德喜等[24]將偏頭痛的疼痛部位及臨床表現(xiàn)等與少陽病相聯(lián)系，并給予小柴胡湯加減方進(jìn)行治療，同孫、邵等人以小柴胡湯為主方瀉肝膽之火，加以川芎活血化瘀，全蝎、蜈蚣等止痛以及白芍等平肝息風(fēng)。諸藥合用，清瀉肝火，活血祛風(fēng)進(jìn)而達(dá)到止痛之效。

2.5 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種急性感染性皮膚病，其主要表現(xiàn)在身體一側(cè)呈帶狀分布，中醫(yī)又稱之為“蛇串皰”。帶狀皰疹是一種自愈性疾病，但若未得到有效治療，其可能會在皰疹痊愈后遺留神經(jīng)痛，這也是帶狀皰疹最主要的后遺癥—帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率及發(fā)病程度因人而異，主要以老年人較高，其疼痛時間較長且難忍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[28]。

中醫(yī)在治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛上有著豐富的經(jīng)驗，并已取得良好的治療效果。目前中醫(yī)認(rèn)為，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛主要是肝膽熱盛脾濕內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的余毒未清、肝郁氣滯導(dǎo)致血流淤滯或陰虛氣弱所致[28]。徐浩剛等[29]采用小柴胡湯結(jié)合牽正散對33例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其愈顯率為81.8%。吳積華等[30]則采用了內(nèi)外兼治的辦法，將小柴胡湯結(jié)合消腫止痛貼對30例患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)這種內(nèi)外聯(lián)合的治療方法，有效率高達(dá)93.33%。中醫(yī)的辨證論治原則認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療應(yīng)以清熱解毒，活血化瘀，疏肝理氣以及祛濕止痛為主。徐浩剛等[29]、吳積華等[30]將補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)的牽正散及消腫止痛貼聯(lián)合小柴胡湯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，符合其少陽氣機(jī)不利、氣滯痰阻血瘀之病機(jī)。

2.6 眩暈 眩暈表現(xiàn)為眼花伴或不伴眼前發(fā)黑，并且同時發(fā)生頭暈，發(fā)病嚴(yán)重者可伴隨惡心嘔吐、昏倒暈厥甚至危及生命，是神經(jīng)系統(tǒng)中最常見的疾病之一。其發(fā)病率逐年升高且久治不愈，威脅著患者的健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈的發(fā)病因素有很多，如中風(fēng)、貧血、尿毒癥等，中醫(yī)主要將其病因分為肝腎不足或亢進(jìn)、痰濕中阻、氣血瘀滯、風(fēng)邪入侵等導(dǎo)致[31-32]。

中醫(yī)對于眩暈癥的治療主要采取補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽的治療原則，采用滋補(bǔ)肝腎、燥濕祛痰、活血健脾等方法[33]。黃家福等[34-38]觀察小柴胡湯加減方對中風(fēng)后眩暈患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加減可能通過改善血液流變學(xué)對中風(fēng)后眩暈起到治療效果。王玉嬌等[39]發(fā)現(xiàn)眩暈的臨床癥狀多伴有頭痛昏重、急躁易怒、口苦口干等少陽經(jīng)氣機(jī)不暢導(dǎo)致的癥狀，因此治療應(yīng)以疏利肝膽氣機(jī)為本，故選用小柴胡湯為主方并隨證加減對各原因致眩暈進(jìn)行治療并取得較好成效。

3 小柴胡湯治療神經(jīng)系統(tǒng)病癥的機(jī)制研究

隨著臨床上小柴胡湯及其加減在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的廣泛應(yīng)用，大量研究者開始進(jìn)一步對其治療機(jī)制進(jìn)行研究。其中包括顏艷[40]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可調(diào)節(jié)血中多巴胺、5-羥色胺、高密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯含量來治療抑郁；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能夠有效提高抑郁大鼠大腦額葉5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等的含量[41-42]。近年的研究表明小柴胡湯不僅可調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，還可調(diào)節(jié)腦脊液中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平及降低抑郁大鼠血漿中白細(xì)胞介素1、2、6，腫瘤壞死因子含量[43-47]。戢丹菊等[48]自制小柴胡湯合五苓散提取液對帶狀皰疹后神經(jīng)痛SD大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)血清及脊髓組織中白細(xì)胞介素2及腫瘤壞死因子水平對帶狀皰疹后神經(jīng)痛進(jìn)行治療。日本醫(yī)家將小柴胡湯合桂枝加芍藥湯對癲癇患者進(jìn)行治療，并對其藥理作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該合方能夠阻止鈉鉀鈣離子引起的膜電流、抑制環(huán)磷酸腺苷含量的增加、糾正戊四氮導(dǎo)致的腦電圖功率譜變化、促進(jìn)激活星形膠質(zhì)細(xì)胞增值以及增加腦組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平[49]。劉超等[50]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可降低中風(fēng)后眩暈患者的血液流變指標(biāo)，進(jìn)而改善患者的癥狀。

4 小柴胡湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的展望

中醫(yī)對疾病的理解主要集中在人體內(nèi)部的動態(tài)平衡上，辨證論治和整體觀念作為中醫(yī)的兩個基本特點(diǎn)，根據(jù)不同疾病，選用有針對性的藥物將辨證與辨病用藥有機(jī)的結(jié)合起來，并且針對整個機(jī)體損害及病理變化情況使用相應(yīng)藥物。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病機(jī)復(fù)雜，主要由內(nèi)因和外因?qū)е耓51]，并且二者相互影響、相互作用，最終使邪氣入侵、氣血瘀堵、肝膽熱盛、脾濕內(nèi)蘊(yùn)進(jìn)而表現(xiàn)在中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)。對于該類疾病的治療，中醫(yī)同樣遵循著辨證論治和整體觀念的原則，在治療其表征的同時，也在其他臟腑進(jìn)行整體的調(diào)治。中藥對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療以其不良反應(yīng)較小、個體化以及多元化的特點(diǎn)，發(fā)揮著重要作用。小柴胡湯作為經(jīng)典方劑在神經(jīng)系統(tǒng)病癥的治療已經(jīng)積累了較多的應(yīng)用經(jīng)驗，包括神經(jīng)精神疾病、癲癇、多種神經(jīng)痛、眩暈等，從辨證論治和整體觀念的角度對神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很好的治療效果。目前對于小柴胡湯的基礎(chǔ)研究多集中于消化系統(tǒng)，認(rèn)為其促進(jìn)異常增殖細(xì)胞凋亡、抑制增殖[52]，激活NRF2信號通路起到抗氧化作用[53-55]，雙向調(diào)節(jié)NK細(xì)胞活性和T細(xì)胞亞群達(dá)到抗病毒效果[56]而具有保肝、抗病毒等作用。然而小柴胡湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)研究尚不完善，充分揭示其作用機(jī)制將為小柴胡湯的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)和提供依據(jù)[57]。