張俊忠，李永兵

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，濮陽(yáng) 457000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)不僅會(huì)影響患者循環(huán)系統(tǒng)功能，還會(huì)造成呼吸系統(tǒng)及肝腎功能受損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給其造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床藥師參與慢性心力衰竭患者慢病管理，可顯著改善患者臨床預(yù)后[2]。臨床藥師基于中國(guó)醫(yī)院警戒系統(tǒng)(Chinese hospital pharmacovigilance system，CHPS)，及時(shí)監(jiān)測(cè)慢性心力衰竭合并急性肝功能衰竭患者，應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床合理用藥、提高治療效果、改善患者生活質(zhì)量提供參考。

1 病例情況

患者，女性，67歲。于2020年6月8日因“胸悶3個(gè)月，加重10天”入院。

入院診斷：① 慢性心功能不全急性加重。10天前無(wú)明顯誘因胸悶癥狀再發(fā)，逐漸加重，夜間不能平臥，伴咳嗽，咳白黏痰，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫。N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)7099.04 pg/ml。② 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。肌酸激酶同工酶(CKMB)14.32 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)217.56 ng/ml，肌鈣蛋白I(cTnI)1.72 ng/ml。③ 肺動(dòng)脈高壓中度。心電圖：竇性心律，心率93次/分，V1-3導(dǎo)聯(lián)R波移行不良，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平；心臟彩超：二尖瓣大量反流，主動(dòng)脈瓣退行性病變并少量反流，三尖瓣中量反流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓56 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)35%，雙房增大，左心房43 mm，右心房44 mm。④ 肺部感染。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)4.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)89.8%，紅細(xì)胞(RBC)3.00×109/L，血紅蛋白(HGB)102 g/L；肺部CT提示：雙肺多發(fā)片狀影，考慮炎性改變。⑤ 低鈉血癥。電解質(zhì)：鈉122.0 mmol/L，氯92.0 mmol/L，鈣1.80 mmol/L。

2 治療過(guò)程

入院當(dāng)天(2020年6月8日)，患者病情復(fù)雜危重，給予呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格20 mg)20 mg，po，qd；螺內(nèi)酯片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021273，規(guī)格20 mg)20 mg，po，qd，利尿。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Schweiz AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格100 mg)25 mg，po，bid，心力衰竭治療。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073378，規(guī)格4.5 g)4.5 g，ivgtt，tid，抗感染治療。濃氯化鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013006，規(guī)格10 ml∶1 g)60 ml靜脈泵入，補(bǔ)鈉。

入院第10天(2020年6月17日)，患者開(kāi)始胸悶、氣喘，尿量減少，血氧飽和度96%，心率98次/分，血壓98/66 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，心音極低鈍，雙側(cè)足部出現(xiàn)水腫，精神稍差，間斷惡心，干嘔。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)41.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)44.1 U/L，直接膽紅素7.8 μmol/L，鈉122.0 mmol/L，氯92.0 mmol/L。患者心力衰竭合并頑固性低鈉血癥，補(bǔ)充濃氯化鈉注射液，近2天利尿效果差。加用氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023202，規(guī)格100 ml∶0.9 g)50 ml+注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格0.5 mg)0.5 mg，WZ-50C6 微量注射泵(浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司)泵入，改善心功能。

入院第13天(2020年6月20日)，患者鉀3.10 mmol/L，鈉118.0 mmol/L，氯87.0 mmol/L，NT-proBNP 16 206.93 pg/ml，血壓80/52 mmHg，為重癥心力衰竭。因使用利尿劑、食欲差、高度激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)引起低鈉血癥，給予濃氯化鈉注射液80 ml持續(xù)泵入。臨床考慮低鈉、低血壓，停用重組人腦利鈉肽、沙庫(kù)巴曲纈沙坦片，給予托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格15 mg)15 mg，po，qd。

入院第15天(2020年6月22日)，患者精神狀態(tài)極差，端坐位，胸悶、氣短，24 h尿量2400 ml，24 h入液體量2500 ml，血壓101/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及較多濕啰音，心率100次/分，律齊，心音極低鈍，ALT 1038.3 U/L，AST 1434.3 U/L，直接膽紅素14.7 μmol/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)156 U/L，NT-proBNP 20 702.47 pg/ml。臨床考慮患者出現(xiàn)急性肝功能衰竭，給予葡萄糖注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033724，規(guī)格100 ml∶5 g)100 ml+注射用谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060450，規(guī)格0.9 g)1.8 g，ivgtt，qd，保肝治療。

臨床藥師分析：患者目前心力衰竭及肺部感染診斷明確，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可以看出淋巴細(xì)胞明顯降低，血紅蛋白97 g/L，持續(xù)偏低，不能排除重癥感染引起的膿毒血癥，考慮患者體質(zhì)太差，WBC及體溫?zé)o法反映感染征象，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉效果不佳。將注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉更換為注射用美羅培南(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065284，規(guī)格0.5 g)1 g，ivgtt，tid，加強(qiáng)抗感染治療；并加用鹽酸氨溴索注射液(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032，規(guī)格2 ml∶15 mg)60 mg，iv，tid。給予氯化鈉注射液50 ml+注射用重組人腦利鈉肽0.5 mg，微量注射泵泵入。由于患者急性肝功能衰竭，加用多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684，規(guī)格5 ml∶232.5mg)15 ml，iv，強(qiáng)化保肝治療。

王青松等[3]報(bào)道，老年急性肺栓塞伴發(fā)右心功能不全的患者血清腦鈉肽(BNP)水平呈現(xiàn)高表達(dá)，且與病情密切相關(guān)，臨床可將BNP水平作為預(yù)測(cè)老年急性肺栓塞患者伴發(fā)右心功能不全的血清指標(biāo)。本研究中該患者BNP高表達(dá)，為預(yù)防肺栓塞，臨床藥師建議給予依諾肝素鈉注射液4000 IU，皮下注射，qd。

入院第18天(2020年6月25日)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣喘基本緩解，飲食好轉(zhuǎn)，夜間可平臥位睡眠，雙下肢水腫消退，雙肺啰音消失，心率76次/分，律齊，心音低鈍，血壓115/73 mmHg，患者目前病情趨于穩(wěn)定。鉀3.40 mmol/L，鈉135.0 mmol/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物35.08 mg/L，D-二聚體14.04 mg/L；NT-proBNP 9155.48 pg/ml，建議給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片25 mg，po，bid。

入院第21天(2020年6月28日)，患者血壓105/70 mmHg，24 h尿量約4500 ml，心率81次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫，NT-proBNP 11 071.74 pg/ml，ALT 250.1 U/L，AST 90.3 U/L，直接膽紅素8.4 μmol/L，鉀4.30 mmol/L，鈉133.0 mmol/L，WBC 3.74×109/L，NEU% 62.6%，RBC 3.31×1012/L，血紅蛋白111 g/L，血小板200×109/L?；颊吒黜?xiàng)化驗(yàn)結(jié)果較之前有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸腔彩超發(fā)現(xiàn)積液明顯減少，患者目前生命體征穩(wěn)定，將注射用美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格1.5 g)進(jìn)行降階梯治療。

入院第25天(2020年7月2日)，患者生命體征基本穩(wěn)定，飲食睡眠精神可，血壓穩(wěn)定在95/60 mmHg左右，心率75次/分左右，24 h尿量2770 ml,24 h入體液量2080 ml，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫。因患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，加用參附注射液[華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117，規(guī)格50 ml]50 ml，ivgtt，bid。ALT 65.1 U/L，AST 34.0 U/L，鉀4.90 mmol/L,鈉132.0 mmol/L，NT-proBNP 5945.4 pg/ml。各項(xiàng)結(jié)果較之前明顯好轉(zhuǎn)，停用保肝藥物。

入院第30天(2020年7月7日)，患者未訴特殊不適，神志清，精神可，飲食、睡眠、大小便正常。查體：心率60次/分，血壓120/60 mmHg，心臟聽(tīng)診心律齊，未聞及雜音。雙下肢無(wú)明顯水腫。患者入院后經(jīng)各項(xiàng)治療后癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)，出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 心力衰竭伴低鈉的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

該患者為低鈉合并頑固性心力衰竭分析：① 慢性心力衰竭患者病程較長(zhǎng)，且多為老年人，各臟器功能有不同程度的降低，活動(dòng)量減少，飲食差，易存在低鈉狀態(tài)。② 慢性心力衰竭患者肝臟和胃腸道淤血，消化能力下降，使鈉的攝入及吸收減少。③ 心力衰竭時(shí)心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，使抗利尿激素分泌增加，同時(shí)激活RAAS系統(tǒng)，造成水鈉潴留，潴水多于潴鈉，血管緊張素Ⅱ升高，攝水量增加，最終造成稀釋性低鈉血癥。④ 肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血，肝功能有不同程度受損，體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多抗利尿激素，醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。⑤ 醫(yī)源性因素：心力衰竭患者反復(fù)應(yīng)用利尿劑。

對(duì)患者加強(qiáng)抗心力衰竭治療，除常規(guī)藥物治療外，給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療，其通過(guò)阻滯血管緊張素Ⅱ受體和抑制腦啡肽酶(NEP)，發(fā)揮舒張血管、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)和促尿鈉排泄等作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片不僅能降低心血管事件死亡率，而且能減少因心力衰竭住院的次數(shù)，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量[4]。對(duì)于存在低血壓危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)從低劑量開(kāi)始治療，在服藥1天內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血壓[5]。臨床藥師通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片臨床使用。托伐普坦作為一種新型利尿劑，通過(guò)拮抗腎臟髓質(zhì)集合管上的V2受體而發(fā)揮利尿作用。研究證實(shí)[6]，托伐普坦可有效糾正急性充血性心力衰竭合并慢性腎功能不全患者的低鈉血癥及液體潴留，改善心力衰竭狀態(tài)。又給予注射用重組人腦利鈉肽，能迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，抑制腎素、醛固酮和去甲腎上腺素的過(guò)度分泌，抑制慢性心力衰竭加重期RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增強(qiáng)，有效降低慢性心力衰竭患者的心率及NT-proBNP，較常規(guī)治療更能有效地緩解呼吸困難、乏力和液體潴留等臨床癥狀[7]。

3.2 肺部感染的藥學(xué)服務(wù)

本院細(xì)菌室對(duì)臨床肺部感染患者標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，常見(jiàn)分離菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。碳青霉烯類(lèi)藥如美羅培南對(duì)肺部常見(jiàn)感染菌敏感性?xún)?yōu)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與艾效曼等[8]報(bào)道一致。臨床藥師在患者病危時(shí)，使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉療效不佳，及時(shí)推薦臨床使用注射用美羅培南，增加給藥次數(shù)，臨床接受建議，并加用大劑量鹽酸氨溴索注射液，感染癥狀得到控制，心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量改善。

3.3 肝損傷原因分析與藥學(xué)服務(wù)

患者出現(xiàn)急性肝損傷，ALT 1038.3 U/L，AST 1434.3 U/L，有循環(huán)性休克、呼吸衰竭癥狀。血清氨基轉(zhuǎn)移酶快速、顯著地增高，達(dá)正常值上限的20倍以上，并且具有可逆性，于7～10天內(nèi)恢復(fù)至接近正常水平，考慮為缺血性肝損傷[9]。肝損傷除了治療原發(fā)病外，應(yīng)及時(shí)給予不同作用機(jī)制的保肝藥進(jìn)行治療?？寡姿?如甘草酸類(lèi)、還原型谷胱甘肽等)聯(lián)合細(xì)胞膜保護(hù)劑可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用。多烯磷脂酰膽堿為肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑的代表藥物，多元不飽和磷脂膽堿是肝細(xì)胞膜的天然成份，可進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，并將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式。此外，還具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治肝纖維化等功能，從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害[10]。建議聯(lián)用多烯磷脂酰膽堿，臨床醫(yī)師采納建議，10天后ALT、AST水平接近正常。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師基于CHPS，利用文本檢索技術(shù)對(duì)符合基礎(chǔ)條件的患者電子病歷進(jìn)行不良反應(yīng)關(guān)鍵詞檢索[11]，如急性肝功能衰竭，監(jiān)測(cè)患者ALT、AST、NT-proBNP 等并進(jìn)行主動(dòng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)利尿，糾正低鈉，積極給予抗感染、保肝等治療，發(fā)揮藥師作用，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者愈后。