馬靜 王一凡 張婷 馬雪曼 灑玉萍 武娟 趙玉榮 王強(qiáng)

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視的臨床療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普信息資源系統(tǒng)（VIP）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)檢索（CBM）、web of science、cochrane library。用針?biāo)幗Y(jié)合療法（治療組）對(duì)比單純西藥（對(duì)照組）治療麻痹性斜視的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），采用Cochrane手冊中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)其文獻(xiàn)質(zhì)量，采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入13個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）治療組為針刺+西藥的為 8個(gè)，患者共計(jì) 346 例，治療組為針刺+西藥+中藥的為 5 個(gè)，患者共計(jì)221例。結(jié)論：Meta分析結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視的療效優(yōu)于單純西藥療法，且未見不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】針?biāo)?麻痹性斜視;療效;Meta 分析;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

【Abstract】 Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupuncture combined with medicine in paralytic strabismus. Methods： CNKI， Wanfang Data， VIP， PubMed CBM ， web of science and cochrane library were searched by computer. With combination of acupuncture with medicine therapy （treatment group） compared to pure western medicine （control group） in the treatment of paralytic strabismus randomized controlled trial （RCT）， using the Cochrane handbook of bias risk assessment tool to evaluate the quality of its literature， using RevMan 5.3 statistics software to Meta analysis. Results： the participants included 13 clinical randomized controlled trial （RCT） in the treatment group of acupuncture+ western medicine for 8， a total of 346 patients with， for the acupuncture treatment group for 5 + western medicine + Chinese medicine， a total of 221 cases of patients. Conclusions： Meta analysis results showed that acupuncture combined with medicine in the treatment of paralytic strabismus was better than western medicine alone，and no adverse rections were found.

【 Key words 】 needle medicine; Paralytic strabismus; Curative effect; Meta analysis; Randomized controlled trial.

青海省基礎(chǔ)研究計(jì)劃自然科學(xué)基金項(xiàng)目-青年，項(xiàng)目編號(hào)：2020-ZJ-949Q;青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院中青年教師科研基金，項(xiàng)目編號(hào)：2019-kyy-01

麻痹性斜視是一種以眼位偏斜、眼球運(yùn)動(dòng)受限、雙眼視物復(fù)視為臨床特征的眼病。導(dǎo)致眼外肌麻痹的因素很多，是由支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、如糖尿病、高血壓病、腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷和炎癥等，有的病因不明，嚴(yán)重影響著患者的工作與生活質(zhì)量，目前，西醫(yī)對(duì)麻痹性斜視的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，如局部注射地塞米松和肌苷治療，肉毒毒素治療、部分直肌轉(zhuǎn)移術(shù)、肌肉連接術(shù)等。藥物的缺點(diǎn)是需要重復(fù)注射，效果不能持久，且可能伴有如下副作用：結(jié)膜下出血、上瞼下垂、

瞳孔調(diào)節(jié)減弱、瞳孔散大甚至鞏膜穿通傷等，手術(shù)治療的療效雖好，但眼科圍術(shù)期的大部分患者在術(shù)前存在緊張、焦慮、胸悶、失眠、血壓升高和心悸等心理因素， 產(chǎn)生以手術(shù)為應(yīng)激源的不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重的會(huì)誘發(fā)腦血管疾病和冠心病， 甚至引起嚴(yán)重精神障礙和心理疾病， 致使手術(shù)延期或放棄手術(shù)。西醫(yī)單純藥物治療（神經(jīng)營養(yǎng)因子，激素，維生素，抗生素，止血?jiǎng)?，脫水劑，擴(kuò)血管類，降壓藥，降糖藥）使用藥物較多，治療時(shí)間較長，療效欠佳，并且可能有上瞼下垂、垂直斜視、復(fù)視的副作用，尚不令患者和臨床醫(yī)生滿意。針灸是一種中國特有的治療疾病的手段，在中國被應(yīng)用于各種疾病已經(jīng)幾千年。它是一種“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)，它通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及應(yīng)用一定的操作法，來治療全身疾病的，前期研究證實(shí)，針刺可應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、血管性癡呆、面癱等，療效尚可。此外，針刺治療麻痹性斜視的研究種類眾多，其中針刺經(jīng)明（UB1）、承氣（ST1）、四白（ST2）、攢竹（BL2）、瞳子髎（GB1）、太陽（EX-HN5）、絲竹空（TE23）可促進(jìn)眼球運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)眼肌功能，療效尚可。針?biāo)幝?lián)合治療促進(jìn)神經(jīng)和肌肉組織的功能恢復(fù)，提高療效，縮短療程，研究證明優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療，為進(jìn)一步證實(shí)針?biāo)幝?lián)合治療麻痹性斜視的療程，我們運(yùn)用 Meta 分析的方法對(duì)這一治療策略進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以供臨床參考。

1.資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed數(shù)據(jù)庫有關(guān)針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至 2021年 1月，中文檢索詞為：“麻痹性斜視”“后天麻痹性斜視”“針?biāo)帯薄搬槾獭薄搬樉摹薄凹租挵贰薄皬?fù)方樟柳堿””“中藥”“中醫(yī)”“西醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“聯(lián)合”。英文檢索詞為："Paralytic strabismus" "acquired paralytic strabismus" "medicine needle" "needling" "acupuncture" "western medicine" "Chinese medicine" "Chinese medicine" "mecobalamine" "Compound camphorine" "Chinese medicine" "combine traditional Chinese and western medicine""joint"，納入文獻(xiàn)基本特征見圖 1

1.2干預(yù)措施

治療組采用針?biāo)幗Y(jié)合（針刺+中藥+西藥/針刺+西藥）治療;對(duì)照組單純西藥（神經(jīng)營養(yǎng)因子，激素，維生素，抗生素，止血?jiǎng)?，脫水劑，擴(kuò)血管類，降壓藥，降糖藥）治療。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床上被確診為麻痹性斜視的患者不論性別、年齡、種族、疾病嚴(yán)重程度等差異;②原始資料為已公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);③建庫至2021年1月已公開發(fā)表的文獻(xiàn)中提及針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視療效臨床研究。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表、療效不明確的文獻(xiàn)②綜述、指南、會(huì)議報(bào)告③非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)④對(duì)照組應(yīng)用中藥和西藥結(jié)合方法或應(yīng)用西藥與高壓氧結(jié)合未采用單純西醫(yī)療法⑤治療組單純應(yīng)用中藥療法或未采用針?biāo)幗Y(jié)合方法。

1.5觀察指標(biāo)

①有效率（治愈+好轉(zhuǎn)）②治愈率

1.6總體療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：眼位正，各眼位運(yùn)動(dòng)自如，復(fù)視消失;有效：眼球運(yùn)動(dòng)受限部分恢復(fù)，物像間距離明顯縮小;無效：眼球運(yùn)動(dòng)受限及復(fù)試像檢查同治療前。

1.7文獻(xiàn)提取與篩選

由4名研究人員對(duì)文章進(jìn)行初篩，刪除重復(fù)的文獻(xiàn)。并進(jìn)一步通過閱讀

文題及摘要檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。建立Excel 標(biāo)準(zhǔn)化表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及資料提取。主要提取第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施。

1.8偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。由2 位研究人員依據(jù)選擇偏倚、檢測偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他 7 個(gè)條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”3 個(gè)等級(jí)。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二分類變量采用比值比（ OR）作為效應(yīng)尺度，所有統(tǒng)計(jì)量分析均計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI）。評(píng)估各研究間異質(zhì)性大小采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1，同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小;若P≥0.1，I2≤50%，則表明各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1，I2>50%時(shí)，表明各研究間異質(zhì)性大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索詞檢索，共檢索文獻(xiàn)562篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，經(jīng)過反復(fù)篩選、核對(duì)后，共納入13篇文獻(xiàn)[9-21]，共1052例患者，觀察組 567例，對(duì)照組485例。文獻(xiàn)發(fā)表語言均為中文，其中有8篇[9，11，12，15，16，17，20，21]，治療組為針刺+西藥 ，有5篇[10，13，14，18，19]，治療組為針刺+西藥+中藥，納入文獻(xiàn)的基本情況及Jadad評(píng)分見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的13項(xiàng)研究其中2項(xiàng)研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，其余僅提及采用隨機(jī)方法提取樣本或未計(jì)提。13項(xiàng)試驗(yàn)均未提及分配隱藏、盲法試驗(yàn)，納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚的總結(jié)見圖2、圖3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1治療組為針刺+西藥的療效結(jié)果

納入的8篇文獻(xiàn)[9，11，12，15，16，17，20，21]中，治療有效人數(shù)在治療組（n=346）和對(duì)照組（n=275）中分別為320例和181例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，X2=1.76，P=0.97），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，從 65.82%（181/275）增加到92.49%（320/346）（P<0.01）OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義，見圖 4。

2.3.2 治療組為針刺+西藥+中藥的療效結(jié)果

納入的5篇文獻(xiàn)[10，13，14，18，19]中，治療有效人數(shù)在治療組（n=221）和對(duì)照組（n=210）中分別為206例和152例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=33%，X2=5.93，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，從72.38%（152/210）增加到93.21%（206/221）（P<0.01），OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義，見圖 5。

2.3.3針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)比單純西藥治療的臨床治愈率結(jié)果

納入的12篇文獻(xiàn)[9—17，19—21]中，治愈人數(shù)在治療組（n=528）和對(duì)照組（n=455）中分別為333例和145例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，X2=5.98，P=0.87），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床治愈率高于對(duì)照組，從31.87%（145/455）增加到63.07%（333/528）（P<0.01），OR=4.40，95%CI=[3.27，5.92]，Z=9.77（P<0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義，見圖 6。用漏斗圖衡量發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示漏斗圖中線居中，與縱坐標(biāo)交叉，納入文獻(xiàn)左右分布不對(duì)稱，表明研究存在發(fā)表性偏倚見圖7。

2.3.4 安全性

其中有3篇文獻(xiàn)[14，16，18]提及不良反應(yīng)，但未見不良反應(yīng)，說明針刺治療麻痹性斜視具有安全性。其余文獻(xiàn)均未關(guān)注有無不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在以后的臨床研究中更應(yīng)關(guān)注該問題。

3 討論

研究結(jié)果顯示：①針刺+西藥vs西藥治療[OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001）]、針刺+西藥+中藥vs西藥治療[OR=5.45，95%CI=[2.92，10.16]Z=5.3（P<0.00001）]，針刺+西藥或針刺+西藥+中藥治療在提高臨床有效率上均優(yōu)于常規(guī)單純西藥治療②針?biāo)幗Y(jié)合VS西藥常規(guī)治療[OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001）]，針?biāo)幗Y(jié)合在提高臨床治愈率上優(yōu)于西藥常規(guī)治療。目前，藥物和手術(shù)治療是麻痹性斜視最常用的治療方法。然而，部分麻痹性斜視的痹患者希望尋求副作用低的非藥物干預(yù)措施來改善癥狀。然而針灸具有適應(yīng)癥廣，療效顯著，應(yīng)用方便，經(jīng)濟(jì)安全的特點(diǎn)，如視神經(jīng)萎縮、動(dòng)眼性麻痹等。針灸作為一種“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)，通過一定的手法或方式刺激機(jī)體的一定部位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能從而防治疾病的方法。然而，針灸治療麻痹性斜視的機(jī)制尚不清楚。盡管缺乏明確的機(jī)制，但臨床研究結(jié)果表明，針灸可以恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)和視覺功能，然而基于循證醫(yī)學(xué)的針灸治療麻痹性斜視尚無完整的臨床證據(jù)評(píng)價(jià)。

本研究嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)的方法和原則，對(duì)臨床針刺和藥物治療麻痹性斜視進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析。現(xiàn)有研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療麻痹性斜視的效果確切可靠，其療效優(yōu)于單純西藥物治療。其中研究了中醫(yī)癥候療效，中醫(yī)證候積分，改善眼球運(yùn)動(dòng)受限程度有效率，治療前后眼球運(yùn)動(dòng)受限程度對(duì)比，治療前后三棱鏡斜視度對(duì)比，性別分布比較，治療前年齡及病程對(duì)比，中醫(yī)證型分類對(duì)比，中醫(yī)證候輕重程度比較的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較完整全面，相比于其它文獻(xiàn)，此文獻(xiàn)質(zhì)量高，其余文獻(xiàn)質(zhì)量還有許多不足之處，主要為：①隨機(jī)分組方法的應(yīng)用：本研究所納入13篇文獻(xiàn)中，僅2篇提到采用隨機(jī)數(shù)字表法，其他僅出現(xiàn)“隨機(jī)”字或未提及樣研究結(jié)果價(jià)值降低。②盲法的應(yīng)用：本研究所納入13篇文獻(xiàn)中，均未提及，研究結(jié)果價(jià)值降低。本評(píng)價(jià)所納入的RCT在隨機(jī)方法實(shí)施、盲法應(yīng)用等方面均有所欠缺，因此在研究設(shè)計(jì)方面應(yīng)進(jìn)一步提高針?biāo)幹委熉楸孕孕币暤难芯抠|(zhì)量，減少偏差，相關(guān)人員要具體說明隨機(jī)方法和分配隱藏方案，盡量采用盲法，并描述盲法實(shí)施過程，并參考的研究指標(biāo)進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)研究，以保證實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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