文/楊曉霖 景堅剛 高 瑋

作者單位/1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研究中心

2.廣東醫(yī)科大學(xué)外國語學(xué)院

引 言

在“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”和“現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育之父”威廉·奧斯勒的哲學(xué)體系中，醫(yī)學(xué)批評思想、醫(yī)學(xué)教育思想和臨床實踐思想是三大重要組成部分。奧斯勒畢生致力于醫(yī)學(xué)教育，是一位杰出的醫(yī)學(xué)教育家和人文主義學(xué)者。加拿大著名神經(jīng)外科專家彭菲爾德（Wider Penfield）說：“奧斯勒的教育思想對于任何時代的醫(yī)學(xué)生而言都不過時”。

奧斯勒教育思想的形成主要有三個階段，第一階段，在帕默·霍華德（Robert Palmer Howard，1823-1889）、 詹 姆斯· 鮑 威 爾（James Bovell，1817-1880）和威廉·約翰遜（William Arthur Johnson，1816-1880）等人的啟蒙下，奧斯勒醫(yī)學(xué)教育思想雛形逐漸形成；第二階段，畢業(yè)后在歐洲不同城市、不同醫(yī)學(xué)院接受不同的醫(yī)學(xué)教育思想的熏陶之后，奧斯勒醫(yī)學(xué)教育骨架逐步形成；第三階段，在約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)立過程中，奧斯勒將醫(yī)學(xué)與人文教育以及將課本科學(xué)知識教育與床邊實踐教育相結(jié)合的思想融合起來，構(gòu)建出成熟的醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)體系。

奧斯勒的早期啟蒙教育與教育思想的形成

奧斯勒認(rèn)為自己的成長受惠于歷史上和同時代諸多導(dǎo)師的指引，他們“真誠而鮮活的教誨，為我們在黑暗中點亮一盞明燈”。約翰遜牧師是深受奧斯勒愛戴的精神導(dǎo)師，牧師與醫(yī)學(xué)教育家、神學(xué)家、醫(yī)生鮑威爾是一生的摯友，他們一起引領(lǐng)少年奧斯勒進入科學(xué)知識界域。除科學(xué)教育之外，奧斯勒受這兩位導(dǎo)師的文學(xué)品味和人文精神影響，并與他們建立了長久的友誼1。

奧斯勒與鮑威爾親如父子，有時干脆住在鮑威爾家，在鮑威爾的書房里，奧斯勒閱讀大量文學(xué)經(jīng)典和科學(xué)著作。奧斯勒認(rèn)為自己在鮑威爾的言傳身教下，頓悟了希波克拉底誓言——“我將像尊敬我的父親般尊敬教我醫(yī)學(xué)藝術(shù)的人”這句話的深刻內(nèi)涵。奧斯勒成為鮑威爾醫(yī)生學(xué)生的那三年讓他自己受益良多。奧斯勒意識到對于醫(yī)學(xué)教育而言，最重要的是“人”和“書”，“人”就是歷史前輩和身邊的導(dǎo)師，而人類思想的精華都在書架上2。

在杰出的先輩引導(dǎo)下，奧斯勒在醫(yī)學(xué)生涯早期成為一位涉獵廣泛的狂熱讀者，他習(xí)慣睡前閱讀，與具有深厚人文素養(yǎng)的偉人共度一天的最后時光。受到這些早期教育思想的影響，奧斯勒一開始進入醫(yī)學(xué)院任教便致力于構(gòu)建醫(yī)學(xué)圖書館，創(chuàng)建“醫(yī)學(xué)史學(xué)會”，并在家中舉辦讀書沙龍等活動。奧斯勒認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)圖書館是醫(yī)學(xué)職業(yè)教育進程的催化劑和營養(yǎng)劑”3；閱讀歷史上的醫(yī)生前輩的傳記及人生故事，是一種“品格對品格的潛移默化過程”3。

奧斯勒從“人與書”中獲得了無窮的智慧，這讓他在未來的醫(yī)學(xué)教育中堅信，人文教育對醫(yī)學(xué)實踐的重要價值。1901 年，在波士頓醫(yī)學(xué)圖書館建成對外開放的儀式上，奧斯勒發(fā)表了演說，將圖書館喻作“大學(xué)的心臟”。奧斯勒在回顧“書”對自己人生的影響時說過：“三十年來，書給了我許多樂趣，我從這些人類典籍中仰取俯拾，收獲頗豐”3。因而，奧斯勒認(rèn)為，要培養(yǎng)好醫(yī)生一定要讓學(xué)醫(yī)時代形成覽博群書的習(xí)慣。

鮑威爾經(jīng)常引用臨床醫(yī)學(xué)的開拓者、維多利亞女王的御醫(yī)、偉大的醫(yī)學(xué)教育家拉哲 姆（Peter Mere Latham，1789-1875）在《臨床醫(yī)學(xué)》（Clinical Medicine）中的一段話來教導(dǎo)奧斯勒：“必須通過你自己的眼睛、你自己的耳朵，你自己的腦子和你自己的心來觀察、學(xué)習(xí)并獲益”4。受此影響，奧斯勒在臨床中特別注重充分發(fā)揮“五感”的作用。他認(rèn)為加上“觀察，記錄，列單，交流”（“observe, record,tablulate,communicate”）2，我們可以做到“細(xì)致全面”的觀察，從而實現(xiàn)更準(zhǔn)確的診斷。

奧斯勒逐漸形成了“醫(yī)學(xué)藝術(shù)就在于細(xì)致觀察”的臨床教育思想。臨床教育就是要教育學(xué)生學(xué)會用眼睛去細(xì)看，耳朵去聆聽，手指去感知，這種細(xì)致觀察能力不是一朝一夕就能學(xué)成的，需要學(xué)生跟隨導(dǎo)師去到病人面前積累一定的經(jīng)驗，形成自己的判斷。所以從現(xiàn)在開始，就應(yīng)該去病房里學(xué)習(xí)，正確運用自己的眼睛、耳朵和手指對待患者，這是我們所能做的5。

奧斯勒與幾位導(dǎo)師之間亦師亦友的關(guān)系也深深影響了日后奧斯勒與自己的學(xué)生之間的關(guān)系。奧斯勒在家里開辦沙龍招待學(xué)生，建立圖書館培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)史和人文閱讀興趣。培養(yǎng)了許多與他成為終身朋友的學(xué)生，如“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”哈維· 庫辛（Harvey Cushing）等。奧斯勒式的成功導(dǎo)師主要源自三點：一是導(dǎo)師對學(xué)生的賞識和全方位指導(dǎo)；二是導(dǎo)師充分給予學(xué)生展現(xiàn)自己的機會；三是通過導(dǎo)師的教導(dǎo)，真正實現(xiàn)學(xué)生在人生和職業(yè)上的成長。

傳承歐洲醫(yī)學(xué)教育與改革醫(yī)學(xué)教學(xué)思維

1872 年，奧斯勒畢業(yè)之后，繼續(xù)在倫敦、柏林和維也納進修生理、病理、外科、神經(jīng)科學(xué)與實驗研究等科目。通過歐洲游學(xué)之旅，奧斯勒與博爾登-桑德森、高爾斯、魏爾嘯以及羅基坦斯基等歐洲頂級教育家建立起密切關(guān)系。歐洲的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷讓奧斯勒形成了諸多醫(yī)學(xué)教育思想，如“病理學(xué)是醫(yī)學(xué)之本和醫(yī)學(xué)的靈魂”“神經(jīng)學(xué)是內(nèi)科領(lǐng)域這頂王冠上最璀璨的寶石”等。1874 年，25 歲的奧斯勒回到麥吉爾大學(xué)任教，他被戲稱為滿腹經(jīng)綸的“娃娃教授”（Baby Professor）。奧斯勒深受學(xué)生愛戴，他將自己學(xué)到的醫(yī)學(xué)新理念融會貫通地運用到教育當(dāng)中，開啟作為醫(yī)學(xué)教育家的人生篇章。

從歐洲回到加拿大后，奧斯勒將歐洲醫(yī)學(xué)教育理念帶到了自己的教育中來。兩年的歐洲游學(xué)期間，奧斯勒在倫敦約翰·博爾登-桑德森 爵 士（Sir John Burdon-Sanderson，1828-1906） 的 病理學(xué)實驗室停留最久。這間實驗室致力于強調(diào)“生理學(xué)必須基于實驗（Experimental physiology）”這一概念，這在醫(yī)學(xué)生教育中占有重要地位。正是這一全新理念指引，最后形成了奧斯勒的醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)體系——奧斯勒始終鼓勵醫(yī)學(xué)生通過實驗數(shù)據(jù)來確診疾病。

在倫敦學(xué)習(xí)期間，奧斯勒還遇到了那個時代最偉大的臨床神經(jīng)學(xué)家威廉·高爾斯（Wiliam Gowers，1845-1915）。高 爾 斯對奧斯勒影響最大的一句話是：當(dāng)我們面臨一個完全不熟悉的個案時，忘記我們所知的一切專有名詞和案例。不要用之前的任何經(jīng)驗來妨礙我們觀察和判斷眼前的病人，因為他們都是獨一無二的，需要我們將他/她當(dāng)作全新個案來深入研究它。奧斯勒經(jīng)典教科書的編撰在很大程度上受到高爾斯的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病手冊》（A Manual of Diseases of the Nervous System，1886）的影響。

奧斯勒在柏林魏爾嘯和維也納的羅基坦斯基的影響下，與他們一起成為醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐中開展尸解的三大支持者之一。在柏林，奧斯勒跟隨“細(xì)胞病理學(xué)之父”魏爾嘯（Rudolf Virchow，1821-1902）學(xué)習(xí)。魏爾嘯強調(diào)以顯微鏡檢查尸體組織的重要性。為了更好地讓醫(yī)學(xué)生了解疾病的發(fā)病機制，奧斯勒將其從魏爾嘯實驗室里學(xué)來的細(xì)胞病理學(xué)方法應(yīng)用于教育實踐當(dāng)中。奧斯勒在融合病理解剖學(xué)及“偉大的醫(yī)學(xué)教育家”——拉哲姆的病理學(xué)思想基礎(chǔ)上，成為北美第一個開設(shè)“獸醫(yī)病理學(xué)”課程的教師。

在維也納， 奧斯勒跟隨歐洲第一個全職病理醫(yī)生，人文主義哲學(xué)家卡爾·馮· 羅 基 坦 斯 基（Carl von Rokitansky，1804 － 1878）學(xué)習(xí)。羅基坦斯基的生活、教學(xué)、科學(xué)工作和寫作風(fēng)格對奧斯勒影響都非常大。羅基坦斯基最早講到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，提倡同情心。羅基坦斯基出版多部病理解剖學(xué)教材，他新穎的文風(fēng)和清晰的邏輯對奧斯勒的寫作風(fēng)格影響也非常大。

此外，這段難忘的經(jīng)歷使奧斯勒對病理學(xué)的興趣持續(xù)了一輩子。羅基坦斯基幾乎解剖了維也納中心醫(yī)院的每一位死者，他一生解剖尸體多達(dá)3 萬具，指導(dǎo)學(xué)生解剖近7 萬具，累積了大量病理解剖學(xué)第一手資料，并建立了珍貴的病理器官圖譜，真正把病理學(xué)提升為一門學(xué)科，并成為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。在他的倡導(dǎo)下，病理解剖學(xué)正式成為醫(yī)學(xué)院的一門課程。奧斯勒受其影響堅持開展解剖教育與實踐，并提出病理學(xué)乃醫(yī)學(xué)之本，建立以病理標(biāo)本為主的麥吉兒大學(xué)醫(yī)學(xué)博物館——開展醫(yī)學(xué)教育的重要場所。

當(dāng)奧斯勒成為麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)研究所教授和蒙特利爾總醫(yī)院的病理學(xué)家時，一個醫(yī)學(xué)教育新時代正在到來。在加拿大，19 世紀(jì)70 年代病理學(xué)還沒有成為一門專業(yè)，奧斯勒開設(shè)顯微鏡學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等課程，并致力于將病理學(xué)和臨床教育交匯融合，這一新舉措超越了美洲大陸以前取得的任何一個成就，這也為奧斯勒后續(xù)在美國實施醫(yī)學(xué)教育改革奠定了基礎(chǔ)。奧斯勒認(rèn)為這種醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的兼容并包是一種“光榮的傳承”（Glorious heritage）5。

奧斯勒臨床醫(yī)學(xué)教育思想的成熟與實踐

加拿大的醫(yī)學(xué)教學(xué)初期實踐使奧斯勒的臨床醫(yī)學(xué)教育體系日漸成熟，這也為奧斯勒創(chuàng)立約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院并全面推行住培教育制度打下良好的基礎(chǔ)。1889 年奧斯勒開始擔(dān)任新成立的約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院的內(nèi)科主任，并主管教學(xué)。奧斯勒在引進德國組織完善的住院醫(yī)師制度的同時，也采用英國良好的實習(xí)生制度（Clerkship），這為美國設(shè)立了全新的醫(yī)學(xué)教育體系。這一階段奧斯勒的教育思想主要體現(xiàn)在他所倡導(dǎo)的“科學(xué)與人文教育的平衡”以及“書本教學(xué)與床邊教學(xué)”相結(jié)合這兩方面。

奧斯勒說，醫(yī)療是一種生活方式（A way of life）；醫(yī)學(xué)不只是一個專業(yè)或一種職業(yè)，更是一種生活智慧的實踐。奧斯勒說，在醫(yī)學(xué)教育中最難的事情是進入初學(xué)者的內(nèi)心，讓他們真正領(lǐng)悟到他們所參與的不是一系列大學(xué)課程，也不是一系列醫(yī)學(xué)課程，而是一個人生課程6。奧斯勒非常重視教師的多學(xué)科經(jīng)驗，他提出“專業(yè)的細(xì)分”將醫(yī)療引向無法掉頭的窄巷，“分科制”將醫(yī)療帶進了失去方向的迷宮，“遠(yuǎn)離本質(zhì)”讓醫(yī)療與人類健康失之交臂7。在課程設(shè)置上，奧斯勒強調(diào)教師在講課內(nèi)容上需要將醫(yī)院查房、實驗室做實驗和尸檢室里做解剖的工作經(jīng)驗融會貫通地講授給醫(yī)學(xué)生。

奧斯勒認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是了解疾病和尋找其治療方法，與此同時，也需要了解醫(yī)學(xué)生自己。醫(yī)學(xué)教育，一方面通過專業(yè)教學(xué)（科學(xué)知識）將醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練成專業(yè)技術(shù)人員，但這是外在的；另一方面，通過幫助我們接觸和獲得人文智慧，讓我們認(rèn)識自己，成為一個方方正正、品格上沒有瑕疵的好人，這是內(nèi)在的。因而，奧斯勒提出了科學(xué)教育與人文教育的平衡觀。

奧斯勒要求醫(yī)學(xué)生每天閱讀經(jīng)典文學(xué)作品，以成為一名富有同理心的杰出臨床醫(yī)生。奧斯勒甚至給醫(yī)學(xué)生開具文學(xué)閱讀處方，為每一門醫(yī)學(xué)課程找一名相應(yīng)的文學(xué)家。

當(dāng)你厭倦了解剖學(xué)，就去霍爾姆斯這位19 世紀(jì)美國最偉大的詩人、作家兼醫(yī)生那兒呼吸呼吸新鮮空氣；當(dāng)你因生理學(xué)而殫精竭慮，就找雪萊和濟慈這些浪漫主義者給你開導(dǎo)；當(dāng)化學(xué)使你精疲力竭，就請莎士比亞來撫慰你；當(dāng)你馬上要被藥理學(xué)壓垮，只需十分鐘蒙田先生就能讓你重振旗鼓8。

奧斯勒建議醫(yī)學(xué)生要讀歷史上偉大人物的傳記及其科學(xué)著作。奧斯勒說，為醫(yī)學(xué)科學(xué)帶來榮耀的不是大學(xué)醫(yī)學(xué)院的數(shù)目，也不是琳瑯滿目的建筑，而是披荊斬棘的醫(yī)學(xué)前輩。這些走進學(xué)術(shù)寧靜殿堂的前人是激勵當(dāng)下的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生心存景仰之情，常懷感恩之心投身醫(yī)學(xué)事業(yè)的重要精神支柱。閱讀這些偉大的醫(yī)學(xué)家的生平故事可以構(gòu)建積極向上的職業(yè)認(rèn)同感。通過學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)史，醫(yī)學(xué)生才有機會與醫(yī)學(xué)偉人對話，才有機會更好地發(fā)展自己的職業(yè)。因此，奧斯勒認(rèn)為用醫(yī)學(xué)史上的偉人和古典人文精神感染我們是教育賦予人類的一份最偉大禮物。

奧斯勒所仰慕的醫(yī)學(xué)人文主義者布朗恩（Sir Thomas Browne，1605-1682） 曾 說，一位真正的教育者不是知識的墳?zāi)?，而是知識的寶庫，他們會盡可能地創(chuàng)建分享知識的社團。奧斯勒積極發(fā)表公共演說，創(chuàng)建各種學(xué)術(shù)團體和讀書會，不僅分享醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和患者故事，還分享醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)人文以及生活實踐智慧。這種分享有利于醫(yī)生處理好與自我之間的關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)生將自我看作有價值、有理性、有情感的生存?zhèn)€體和故事分享主體。

奧斯勒認(rèn)為每一位患者都是獨一無二的，并斷言醫(yī)學(xué)教育應(yīng)以病人為起點，也以病人為終點。奧斯勒強調(diào)，生命具有特異性，沒有兩張一樣的臉，也沒有兩個一樣的身體，在疾病這一非正常狀態(tài)下，也沒有兩個個體給予一樣的反應(yīng)和行動。只有直接面對患者，我們才能了解他們的獨一無二性和多樣性。奧斯勒1894年發(fā)表題為《教學(xué)與思考》（“Teaching and Thinking”）的演說，詮釋了醫(yī)學(xué)“不確定性”普遍存在的一個原因是“任一疾病的表征都呈現(xiàn)出持續(xù)的可變性”，另一原因是患者個體的獨特性，因而“醫(yī)學(xué)教育在很大程度上是不確定性的教育”8。

奧斯勒認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育的主要困難在于讓醫(yī)學(xué)生意識到醫(yī)學(xué)的“不確定性”。他希望在教學(xué)環(huán)境中通過引入患者講述故事去培養(yǎng)未來醫(yī)生的闡釋能力。奧斯勒認(rèn)為教師的職責(zé)是去教育醫(yī)學(xué)生“不斷收集證據(jù)、權(quán)衡證據(jù)和判斷證據(jù)”9。教師通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在病床邊對患者進行直接觀察，對患者的故事進行認(rèn)真聆聽，就會發(fā)現(xiàn)里面所包含的提示診斷結(jié)果的證據(jù)，而且還能讓醫(yī)學(xué)生在具體醫(yī)療語境中獲得醫(yī)學(xué)倫理智慧。

在開展門診問診和床邊教學(xué)觀摩時，奧斯勒常引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生“遵循一條思路：不問誘導(dǎo)性的問題，而是讓病人用自己的話語來表述他們的疾病”10。奧斯勒也鼓勵醫(yī)學(xué)生將自己在床邊聆聽患者講故事的經(jīng)歷寫成故事。奧斯勒說，談?wù)摷膊】梢韵耖喿x和創(chuàng)作《一千零一夜》一樣妙趣橫生；沒有什么能比在醫(yī)生單調(diào)的日常工作中發(fā)現(xiàn)生活的詩意更有趣了，只要我們愿意去同情，去關(guān)注，患者的故事中就往往蘊含了文學(xué)般的詩意8。

在短短數(shù)年中，奧斯勒把約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)展為醫(yī)學(xué)教育的殿堂，并成為名聞世界的醫(yī)學(xué)中心。為了將他的醫(yī)學(xué)教育理念傳遞給未來的醫(yī)學(xué)生，奧斯勒撰寫了經(jīng)典醫(yī)學(xué)教科書——《醫(yī)學(xué)的原則與實踐》。這部書采用利納克雷式優(yōu)美精湛的文學(xué)語言而非刻板晦澀的科學(xué)專業(yè)語言，傳承從希波克拉底以來的醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)史觀。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，雖然教材中的大部分理論已被質(zhì)疑或修改，但這本書一直被奉為“前所未有的醫(yī)學(xué)文學(xué)杰作”。

結(jié) 語

當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育理念隨著時代發(fā)展在不斷發(fā)生變化，但是奧斯勒的霍普金斯臨床教學(xué)模式，如醫(yī)生教學(xué)查房、床邊教育、實驗室的設(shè)立、解剖病理研究的開展以及社區(qū)參與等元素在一百多年后的今天依然不過時?？梢哉f，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之父”威廉·奧斯勒為世界臨床醫(yī)學(xué)教育做出了不可估量的重大貢獻(xiàn)，他是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的里程碑式人物。

一個世紀(jì)前，奧斯勒是“醫(yī)學(xué)人文思想”最忠實的踐行者和代言人。一個世紀(jì)以后，敘事醫(yī)學(xué)成為推廣奧斯勒醫(yī)學(xué)人文思想的教育新理念。在某種意義上，敘事醫(yī)學(xué)就是奧斯勒醫(yī)學(xué)教育思想在新時代的升級版本。人是由故事構(gòu)成的生命文化主體。敘事是人類思維、語言交流、事實建構(gòu)和情感表達(dá)的重要載體，與人類健康、臨床治療和醫(yī)療關(guān)懷等領(lǐng)域的話語和行動息息相關(guān)。敘事醫(yī)學(xué)教育的最終目的與奧斯勒的醫(yī)學(xué)教育理念完美呼應(yīng)。