郭婧欣，許麗林，陶安周

聲音傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位是鼓膜和聽(tīng)骨鏈，不同病因引起的鼓膜及部分聽(tīng)小骨缺失會(huì)使聲音的傳導(dǎo)能力減弱。聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的目的是通過(guò)鼓室成形術(shù)徹底清理病灶，修復(fù)鼓膜時(shí)同期或分期植入聽(tīng)小骨，重建聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)提示，諸多因素都會(huì)影響重建效果，這值得探討。

1 聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的發(fā)展過(guò)程

1952年，Zollner和Wullstein[1]兩位醫(yī)生共同完成了第1例鼓室成型術(shù)，在修復(fù)鼓膜的基礎(chǔ)上，聽(tīng)力傳導(dǎo)系統(tǒng)的重建被耳科醫(yī)生所重視。Wullstein介紹了聽(tīng)骨鏈重建術(shù)各種亞型的分類(lèi)方法,其中Ⅲ型鼓室成形術(shù)包括絕大多數(shù)的聽(tīng)骨鏈重建技術(shù)，后Merchant修改了這種分類(lèi)以符合現(xiàn)代外科手術(shù)[2]。聽(tīng)骨鏈重建術(shù)材料必須滿(mǎn)足生物相容性和聲學(xué)力學(xué)特性方面的要求，以實(shí)現(xiàn)最佳的聲音傳輸[3]。耳科醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇不同的手術(shù)方式，開(kāi)放式和閉合式乳突根治術(shù)效果還存在一定爭(zhēng)議性，劉陽(yáng)[4]等認(rèn)為就遠(yuǎn)期效果開(kāi)放式手術(shù)優(yōu)于閉合式，有學(xué)者[5]認(rèn)為閉合式手術(shù)能保留外耳道正常結(jié)構(gòu)和減少術(shù)后耳道腔的護(hù)理，迄今為止尚無(wú)證據(jù)表明任何一種重建技術(shù)更具有優(yōu)越性，相信技術(shù)的創(chuàng)新和新技術(shù)的誕生會(huì)改善中耳炎和聽(tīng)骨修復(fù)的治療效果。

2 分期行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的現(xiàn)狀

1963年分期行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)被提出且分三期進(jìn)行，首先清理病變的中耳，其次修補(bǔ)鼓膜，最后重建聽(tīng)骨鏈[6]。1973年Sheehy[7]建議將處理中耳病變與修補(bǔ)鼓膜同時(shí)進(jìn)行，6～12月后行二期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。分期手術(shù)有不同的目的：一期是為了盡量徹底清除病變，同時(shí)形成含氣的中耳腔，二期手術(shù)是為重建聲壓傳導(dǎo)機(jī)制。分期的決定是在手術(shù)時(shí)由患者病情及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者目前就如何界定分期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)還未達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn)。Sheehy[8]認(rèn)為中耳黏膜病是分期手術(shù)最常見(jiàn)的原因,殘余膽脂瘤是第二個(gè)常見(jiàn)原因。嚴(yán)重的中耳炎患者，術(shù)耳在去除病變黏膜或膽脂瘤后，新生移植物和生發(fā)的中耳表面可形成粘連，導(dǎo)致中耳通氣差影響預(yù)后[9]。Ravishankar[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果與重建中耳腔的再通氣狀態(tài)顯著相關(guān)。關(guān)于聽(tīng)骨鏈的狀態(tài)與術(shù)后效果，當(dāng)鐙骨和錘骨均不存在時(shí)對(duì)聽(tīng)力的影響最大，其次是鐙骨底板是否固定[11]。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)提示，分期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)主要取決于黏膜病變、膽脂瘤的嚴(yán)重性、聽(tīng)骨狀況、咽鼓管通暢度以及中耳通氣狀況。

3 影響分期手術(shù)的因素

3.1 膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)是分期手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題，據(jù)報(bào)道開(kāi)放式乳突根治術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)率為0～13%，完璧式乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率約為16.7%～61%，完璧式手術(shù)有較高的殘留可能，開(kāi)放式手術(shù)有更高的復(fù)發(fā)率[12]。Volgger等[13]指出當(dāng)膽脂瘤侵犯到聽(tīng)小骨后，若行自體聽(tīng)小骨重建術(shù)，則膽脂瘤殘留率更高。特別是在膽脂瘤侵犯廣泛的情況下，醫(yī)生會(huì)在首次術(shù)后幾個(gè)月重新檢查中耳，并同時(shí)進(jìn)行分期聽(tīng)骨重建術(shù)。膽脂瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性除了與手術(shù)方式有關(guān)，還與病變程度、膽脂瘤的部位、術(shù)耳前的分泌物性質(zhì)有關(guān)，目前膽脂瘤切除后的殘留與復(fù)發(fā)問(wèn)題是耳鼻喉科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

3.2 中耳通氣

3.2.1 分期評(píng)估術(shù)后中耳通氣程度是恢復(fù)正常耳腔功能和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[14]，主要取決于咽鼓管的通氣和引流功能、中耳的氣體交換可能通過(guò)滲出和纖維組織增生阻塞通氣通路的殘余炎癥[15]。有研究者[16]指出術(shù)后乳突腔中更好的通氣與滿(mǎn)意的聽(tīng)力結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，但Kwon等[17]認(rèn)為術(shù)后乳突通氣程度與術(shù)前中耳疾病有關(guān)。在第一、第二期手術(shù)的間隔期黏膜病變減輕、中耳黏膜再生、中耳腔恢復(fù)通氣及殘留生長(zhǎng)的膽脂瘤更容易切除，分期對(duì)了解中耳通氣狀態(tài)的長(zhǎng)期變化有指導(dǎo)意義。根據(jù)第二期手術(shù)期間的通氣等級(jí)選擇用骨皮質(zhì)重建外耳道后壁保留術(shù)腔或用骨粉填塞乳突腔，既不重建外耳道后壁也不保留乳突腔，通過(guò)穩(wěn)定中耳通氣降低縮囊膽脂瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 評(píng)估工具很多學(xué)者提供了相應(yīng)的評(píng)估工具，這些工具如“SPITE標(biāo)準(zhǔn)”,雖然可以預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)果，但其并不優(yōu)越[18]，此外還有中耳風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(middle ear risk index，MERI）[19]、聽(tīng)力重建術(shù)后結(jié)果參數(shù)分級(jí)指數(shù)（ossiculoplasty outcome parameter staging index,OOPSI）[20]等，方便手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行預(yù)判。評(píng)估中耳再通氣可以提供重要的信息，但對(duì)中耳環(huán)境的評(píng)估不是單一因素決定的，在通氣功能檢測(cè)中，還需要進(jìn)一步的研究。

3.3 鼓室積液與黏膜病變

3.3.1 濕耳黏液中耳積液與預(yù)后結(jié)果之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否存在顯著相關(guān)性，這也是許多醫(yī)生所討論的問(wèn)題。Li等[21]根據(jù)術(shù)中鼓膜腔內(nèi)膿性分泌物的存在，將203耳分為感染活動(dòng)組和靜止組，發(fā)現(xiàn)鼓室黏膜表面膿性滲出液病變并不影響鼓膜修復(fù)和聽(tīng)力改善。Choi等[22]研究表明，與正常鼓室黏膜相比，濕耳患者術(shù)后聽(tīng)力改善往往不佳，甚至有建議需干耳后6～12個(gè)月再實(shí)施鼓室成形術(shù)。Zwierz等[23]發(fā)現(xiàn)有黏液膿性的濕耳移植失敗率非常高。Darouassi等[24]認(rèn)為濕耳狀態(tài)并不影響術(shù)后結(jié)果，然而一些學(xué)者對(duì)濕耳狀態(tài)下手術(shù)的預(yù)后存在不同意見(jiàn)。Sharma等[25]認(rèn)為濕耳含黏液具有更好的移植物成功率。Mills[26]的研究也發(fā)現(xiàn)，濕耳患者的鼓膜血管密度高于干耳患者。在創(chuàng)傷學(xué)中，潮濕的表面有利于生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和趨化因子發(fā)揮生物學(xué)作用，從而促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和建立臨時(shí)傷口基質(zhì)可以加速傷口愈合，穿孔的潮濕邊緣有利于耳膜再生，而穿孔的干燥邊緣愈合較差。

3.3.2 黏膜狀態(tài)對(duì)于黏膜狀態(tài)，聽(tīng)骨重建時(shí)黏膜在炎癥、水腫、肉芽狀態(tài)時(shí)與聽(tīng)力預(yù)后相關(guān)[27]。Castro等[28]對(duì)153例慢性中耳炎患者行鼓室成形術(shù)，56例黏膜健康者術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG)為(10.3±6.7)dB，97例黏膜病變患者術(shù)后平均ABG為(16.2±9.7)dB，且術(shù)后閉合ABG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中耳黏膜的狀態(tài)在重建中的重要性。嚴(yán)重黏膜病變中粘連是術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但粘連的機(jī)制尚不清楚，大部分研究認(rèn)為與受傷的表面和纖溶系統(tǒng)活化有關(guān)[29]。慢性中耳炎肉芽和膽脂瘤形成過(guò)程中釋放出許多細(xì)胞因子等可加速對(duì)中耳的破壞作用[30]。細(xì)胞因子在慢性中耳炎發(fā)病機(jī)制中的作用值得進(jìn)一步研究。因此，對(duì)慢性中耳炎的發(fā)病與預(yù)后在黏膜狀態(tài)方面還有許多新的見(jiàn)解。

3.4 咽鼓管功能與術(shù)后療效的相關(guān)性咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）被認(rèn)為是中耳炎的致病因素，可能與中耳手術(shù)的療效有關(guān)[31]，在目前的研究中，ETD對(duì)預(yù)后的潛在影響還未得到客觀數(shù)據(jù)的支持?；颊叩男g(shù)前評(píng)估應(yīng)包括中耳容量和咽鼓管通暢性的客觀評(píng)估，這是中耳病理的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)[32]。咽鼓管通暢性與等效中耳容積（equivalent middle ear volume,VeqME）之間存在很強(qiáng)的線性相關(guān)性，在咽鼓管受阻和VeqME低的患者中，聽(tīng)力下降和中耳病變程度均非常嚴(yán)重。盡管進(jìn)行了大量的研究，但ETD是否是鼓室成形術(shù)療效的決定性因素仍然沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。Luukkainen等[33]在鼓室成形術(shù)同期行鼓膜置管術(shù)，可在較短的時(shí)間內(nèi)改善鼓室的含氣狀況，使患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)良好。綜上所述，咽鼓管的通暢與中耳通氣緊密相關(guān)，對(duì)分期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的預(yù)后有極大的影響。

3.5 聽(tīng)骨鏈的狀態(tài)聽(tīng)骨與其他骨骼不同，沒(méi)有自我再生能力，它的中斷只能行外科手術(shù)修復(fù)。談及單個(gè)聽(tīng)骨的損傷是否為術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)的決定因素時(shí)，各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果不一。大量的文獻(xiàn)研究證據(jù)證實(shí)，錘骨是聽(tīng)骨鏈形成術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素，能防止鼓膜外移，使重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[34]。Lailach等[35]指出鐙骨板上結(jié)構(gòu)的存在對(duì)重建手術(shù)聽(tīng)力影響較大，鐙骨越完整，重建效果越好。若鼓室硬化時(shí)損害了鐙骨的活動(dòng)性，對(duì)聽(tīng)力結(jié)果的預(yù)后不理想，鐙骨和錘骨同時(shí)不存在，術(shù)后聽(tīng)力效果最差[27]。

4 術(shù)后效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

聽(tīng)骨鏈重建術(shù)旨在修復(fù)鼓膜和內(nèi)耳淋巴液之間的聯(lián)系，目前國(guó)內(nèi)外就手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。1995年美國(guó)將術(shù)后純音聽(tīng)閾均值作為觀察指標(biāo)，認(rèn)為較好（0～10 dB）；好（11～20 dB）；一般（21～30 dB）[36]，國(guó)內(nèi)將術(shù)后ABG＜20 dB，視為有效。內(nèi)鏡下觀察移植物是否移位、內(nèi)陷、穿孔,有無(wú)流膿，肉芽組織生長(zhǎng)，若移植物形態(tài)完整、表面可見(jiàn)血管紋形成則認(rèn)為較好。根據(jù)術(shù)后復(fù)查的影像資料判斷中耳是否還有炎癥、鈣化、假體移位脫出，有無(wú)并發(fā)癥，如眩暈、耳鳴、味覺(jué)改變、周?chē)悦姘c等也是判斷手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。

目前，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者就聽(tīng)骨鏈重建術(shù)還未界定分期的標(biāo)準(zhǔn)，這是眾多影響因素決定的。因此，可以就鼓室黏膜的病變水平和干濕程度評(píng)估、更加客觀的評(píng)價(jià)咽鼓管的狀態(tài)以及中耳通氣程度的具體量化方面著手，通過(guò)對(duì)聽(tīng)骨重建原理和基礎(chǔ)科學(xué)的學(xué)習(xí)，對(duì)聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的適應(yīng)癥和預(yù)后影響因素進(jìn)行不斷完善，使聽(tīng)骨重建患者在術(shù)后獲得更理想的聽(tīng)力效果。