胡映雪 朱彩鳳

病因不明的膜性腎病稱為特發(fā)性膜性腎病，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%[1]。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化[2]，考慮與環(huán)境污染等因素相關(guān)[3]。此外，其預(yù)后個(gè)體差異性較大，約三分之一的患者可自發(fā)緩解，另三分之一的患者雖然表現(xiàn)為不同程度的持續(xù)性蛋白尿，但腎功能穩(wěn)定，而仍有30%～40%的患者預(yù)后情況不容樂觀，腎功能會逐漸惡化并最終發(fā)展為終末期腎臟病[4]。朱彩鳳教授系浙江省名中醫(yī)，在30 余年的臨床工作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，其診療思路與方法值得廣大同道參考。朱老師以益氣行瘀消癥法作為治療特發(fā)性膜性腎病的基本原則，提倡辨病為先，辨證為主，將宏觀與微觀辨證相結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上活用古方補(bǔ)陽還五湯，隨證加減，取得良好療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附醫(yī)案1 則加以佐證。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

朱老師認(rèn)為，特發(fā)性膜性腎病基本病機(jī)為脾腎氣虛血瘀，可夾雜風(fēng)濕、濕熱等證候，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛指臟氣虧虛為本，主要涉及脾腎二臟。腎為先天之本，主藏精，腎中元陰元陽平衡失調(diào)，則先天無以生后天；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則腎之精氣無以固充。腎精氣虧虛，封藏失司，則精微失固，隨溲而下；脾主升清，脾氣虛清陽不升或脾氣散精失衡，無力運(yùn)輸精微至全身，亦可造成精微物質(zhì)下泄，在臨床中出現(xiàn)大量蛋白尿。此外，該病患者在臨床表現(xiàn)中?？梢姷讲煌潭鹊碾p下肢水腫或全身浮腫，其發(fā)生主要是由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利導(dǎo)致水液留于肌膚而成。在標(biāo)實(shí)方面，以血瘀為主，可兼風(fēng)濕、濕熱等證。初病在氣，久病在血入絡(luò)，氣為血之帥，氣行則血行，脾腎氣虛日久運(yùn)血無力，因虛致實(shí)，留而為瘀。其次，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕邪郁而化熱，或外感濕熱，也可影響該病進(jìn)展。濕熱久羈，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)阻滯，又進(jìn)一步加重血瘀程度。此外，風(fēng)為百病之長、善行數(shù)變，濕邪纏綿難愈，兩者相合，內(nèi)擾于腎，影響腎司開闔、主水、主封藏等職能，使腎氣虛損，精微下泄。臨床中可見尿多泡沫、水腫、肢體酸楚等表現(xiàn)。而血瘀、濕熱、風(fēng)濕這三者又常常因?qū)嵵绿?，進(jìn)一步加重脾腎虛損，使該病日趨錯(cuò)雜，反復(fù)難愈。

2 診療方法

在臨床診治中，朱老師常以益氣行瘀消癥法作為治療特發(fā)性膜性腎病的基本原則，病證互參，隨證施治，牢牢把握“氣虛血瘀”這一基本病機(jī)，將補(bǔ)陽還五湯加以化裁運(yùn)用，標(biāo)本兼治，每獲奇效。多項(xiàng)研究也證實(shí)，補(bǔ)陽還五湯可改善患者腎功能、降低尿蛋白，減輕微炎癥狀態(tài)、促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)排泄等[5-6]，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.1 病證特點(diǎn) 特發(fā)性膜性腎病臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征，中醫(yī)方面可見少氣懶言、神疲乏力、腰膝酸軟、浮腫、尿多泡沫、夜尿頻多、舌淡苔白、脈弱等脾腎氣虛之象。其在微觀病理改變上表現(xiàn)為腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚，且深靜脈血栓形成發(fā)生率高，朱老師認(rèn)為這些屬于腎絡(luò)瘀痹、腎內(nèi)微癥積之范疇?；谝陨咸攸c(diǎn)，形成“氣虛血瘀”這一基本病機(jī)，朱老師在臨床治療過程中法宗益氣行瘀消癥。

2.2 辨證為主 依據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》之“偏枯”思想，清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中進(jìn)一步提出“氣虛血瘀”理論，首創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，原方用以治療中風(fēng)之氣虛血瘀證。朱老師在臨床運(yùn)用中，師其法而不拘泥其方藥，抓住“氣虛血瘀”這一基礎(chǔ)證型，異病同治，加減后基本方如下：黃芪30g，地龍6g，當(dāng)歸10g，川芎15g，赤芍6g，丹參10g，桃仁6g，薏苡仁30g，焦山楂、莪術(shù)各15g，落得打30g。方中重用黃芪益氣，配伍活血藥物，意在氣旺則血行，治病求于本，方能事半功倍?；钛鲋反蠖嘈晕逗疀?，易傷及脾胃，故合用薏苡仁、焦山楂健脾和胃。其次，對于病理表現(xiàn)上的腎內(nèi)微癥積狀態(tài)，朱老師在臨床診治中去紅花，加用莪術(shù)、落得打這一常用藥對[7]。莪術(shù)破血行氣，落得打又名積雪草，其抗炎、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫之效顯著，可提高腎臟血流量，延緩腎間質(zhì)纖維化[8]。

2.3 病證結(jié)合 隨證加減 特發(fā)性膜性腎病臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，臨證不可套用固有方藥，需靈活變通。若尿蛋白增多，系由腎氣虧虛，精微失固下泄所致，常用金櫻子、芡實(shí)各10g 益腎固精，此兩藥等分合用，是為水陸二仙丹，對減少尿蛋白療效甚佳。研究發(fā)現(xiàn)，金櫻子可減少腎病大鼠的尿蛋白排泄量[9]，芡實(shí)也具有減少尿蛋白、抗氧化、降血糖等藥物作用[10]。若患者腎活檢病理報(bào)告示伴有系膜細(xì)胞增生、足突融合、新月體形成、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤等活動性炎癥病變表現(xiàn)，這些屬于風(fēng)濕擾腎的微觀證據(jù)[11]，治療上應(yīng)配合祛風(fēng)除濕藥物，朱老師常用藥物有半枝蓮、白花蛇舌草各15g，徐長卿、漢防己各10g 等。半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕，祛除外風(fēng)，可做藥引，使體內(nèi)風(fēng)濕之邪透達(dá)而出，臨床上常相須為用。徐長卿功效祛風(fēng)除濕，行氣通絡(luò)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用[12]。防己是《金匱要略》中治療風(fēng)水“防己黃芪湯”之君藥，《別錄》謂其能“療水腫、風(fēng)腫”。若為Ⅲ期、Ⅳ期膜性腎病或伴有腎小球硬化，考慮腎絡(luò)瘀痹更甚，則可合用三棱10g，因其偏入血分，破血之力較莪術(shù)更勝一籌，或加倍川芎、丹參用量以增強(qiáng)行瘀消癥之功。此外，在疾病后期激素減量撤退過程中，患者往往呈現(xiàn)陽虛或陰陽兩虛等證候，朱老師喜用杜仲10g、桑寄生30g、仙靈脾10g 等藥物補(bǔ)陽益腎。杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，對于防止該過程中出現(xiàn)的病情反跳具有良效。仙靈脾補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕，研究發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用[13]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，余某，女，52 歲，2020 年9 月12 日因“尿檢異常2 年余”至朱老師門診就診，外院腎活檢提示：膜性腎?。á蚱冢Ｔ眯┝考に芈?lián)合環(huán)孢素A 治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性后自行停藥，病情反復(fù)。刻診：神疲乏力，腰部沉重，泡沫尿，大便正常，雙下肢不腫，胃納夜寐尚可，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿蛋白++，24h 尿蛋白定量2.26g/24h，血白蛋白31.8g/L，余相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。結(jié)合其病史、癥狀、輔助檢查及舌脈，診斷為特發(fā)性膜性腎?。á蚱冢C屬脾腎氣虛血瘀夾風(fēng)濕，治以益氣祛風(fēng)，行瘀消癥。予補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30g，地龍6g，當(dāng)歸10g，赤芍6g，川芎15g，丹參10g，桃仁6g，薏苡仁30g，焦山楂、莪術(shù)各15g，落得打30g，金櫻子、芡實(shí)各10g，半枝蓮、白花蛇舌草各15g、桑寄生30g。共14 劑，1 天1 劑，水煎服。2020 年9 月26 日二診：服藥2 周后，患者訴腰部沉重感減輕，神疲乏力仍有，小便中泡沫較前減少，大便正常，胃納可，因近期工作壓力較大夜寐欠安，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查24h 尿蛋白定量1.58g/24h，血白蛋白32.5g/L。中藥以前方加酸棗仁、合歡皮各10g。共14 劑，用法同上。2020 年10 月10 日三診：服藥2 周后，患者訴神疲乏力、腰部沉重感均改善，小便中有少量泡沫，大便正常，胃納可，夜寐一般，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查24h 尿蛋白定量1.12g/24h，血白蛋白33.2g/L。中藥以前方去桑寄生。共14 劑，用法同上。后以上方加減治療，3 個(gè)月后24h 尿蛋白定量穩(wěn)定至0.4～0.5g/24h，血白蛋白37.8g/L 以上。

按：該患者臨床表現(xiàn)以神疲乏力、泡沫尿等一派脾腎氣虛之象為主，雖無明顯血瘀證表現(xiàn)，但根據(jù)其病理結(jié)果，仍考慮血瘀證的存在。尿多泡沫（24h 尿蛋白定量≥1.0g/24h）、腰部沉重，符合風(fēng)濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。綜合考慮，病機(jī)為脾腎氣虛血瘀，兼雜風(fēng)濕，治療原則以益氣祛風(fēng)、行瘀消癥為主，方用補(bǔ)陽還五湯加減。首診時(shí)患者24h 尿蛋白定量增多，考慮腎氣虧虛失于固攝，精微下泄所致，故加用金櫻子、芡實(shí)益腎固精。風(fēng)濕內(nèi)擾腎絡(luò)，腎失開闔，予半枝蓮、白花蛇舌草利濕瀉濁，使邪從下焦而去。又因患者既往服用激素治療，見效后自行停藥，從而導(dǎo)致本次病情反復(fù)，考慮系由機(jī)體陽氣虧虛所致，故予桑寄生溫陽益腎，降低病情復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，尿蛋白減少，考慮前方奏效，夜寐欠佳，遂在前方基礎(chǔ)上加用酸棗仁及合歡皮養(yǎng)心安神。三診時(shí)患者一般情況良好，24h 尿蛋白定量降至1.12g/24h，較首診之時(shí)下降明顯，血白蛋白也較前上升，考慮病情平穩(wěn)，且無明顯陽虛癥狀，遂撤去桑寄生。在后續(xù)治療中，繼續(xù)以此方為基礎(chǔ)隨證加減，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

目前特發(fā)性膜性腎病的治療方案多種多樣，但仍以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主，對其有效性及安全性等問題一直存在爭議。朱老師認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療該病過程中具有優(yōu)勢，對于減輕激素及免疫抑制劑副作用、增加療效、減少復(fù)發(fā)、增強(qiáng)體質(zhì)等有重要作用。朱老師善古方今用，活法變通，將辨病辨證、宏觀微觀相結(jié)合，融合了中西醫(yī)診治之精髓，其核心治療法則是益氣行瘀消癥，在臨床中運(yùn)用此法常能取得滿意療效，可供參鑒。