劉玉蓮，劉 政，季 博，王博文

閉塞性動(dòng)脈硬化癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常見的外周動(dòng)脈閉塞性疾病，是全身性動(dòng)脈硬化在下肢動(dòng)脈的表現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、怕冷、麻木，間歇性跛行等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[1]。發(fā)病率約為15%～20%，每年病死率約為4%～6%[2]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化比例不斷增加，ASO發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者身心健康，成為研究的熱點(diǎn)。ASO屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“脫疽”等范疇，其病位在脈管，病機(jī)多為瘀血阻絡(luò)、血脈閉阻[3]，臨床多從寒濕侵襲、脾氣不健、腎陽不足等論治[4]。ASO因其病情復(fù)雜多變，臨床治療效果并不十分顯著。本文試從“心主血脈”角度探討ASO的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制及治療原則，以期為臨床防治提供新思路。

1 對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心主血脈”內(nèi)涵的理解

“心主血脈”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·平人氣象論篇》言：“心藏血脈之氣，”而在《素問·痿論》明確提出：“心主身之血脈”。其中，“主”，有主宰、關(guān)聯(lián)之意。后世醫(yī)家逐漸將其發(fā)展成為“心主血脈”理論[5]。心主血脈包含心主血和主脈兩個(gè)方面。

1.1 心主血 《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄堆C論》曰：“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身。”即中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微，由脾氣之升上輸于心脈，在心氣的作用下變化為紅色的血液，說明心臟參與血液的生成。心主血另一涵義為：心氣推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行，具有輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于全身臟腑形體官竅的作用[6]。血液的運(yùn)行與五臟機(jī)能關(guān)系密切，其中心的搏動(dòng)泵血作用尤為重要。心氣充沛，心陰和心陽協(xié)調(diào)，心臟搏動(dòng)有力，頻率適中，節(jié)律均勻，血液在脈中正常運(yùn)行并輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。若心氣不足，心臟搏動(dòng)無力，或心陰、心陽失衡，均可導(dǎo)致血液運(yùn)行失常，血行不利，血停于脈中，阻塞脈道，發(fā)為“瘀血”，久之化蘊(yùn)，損傷脈道，可為“瘀毒”“痰毒”?！梆觥薄岸尽薄疤怠钡炔±懋a(chǎn)物瘀滯脈道，逐漸堆積，進(jìn)而影響血脈功能[7]。

1.2 心主脈 《靈樞·本藏》有“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽”的記載，說明脈是容納、運(yùn)輸血液的通道?！鹅`樞·決氣》曰：“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈?！泵}道的通利和充足的脈氣，是保證血液正常運(yùn)行的基本條件?！端貑枴ば魑鍤庹摗访鞔_提出了“心主脈”的理論，心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈管的舒縮，達(dá)到維持脈道通利的目的。清代黃元御在《醫(yī)圣心源》中所說：“脈絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)。”若心氣虛無力推動(dòng)血液的運(yùn)行，脈管無力舒縮，血行不利，滯于脈中，損傷脈道[8]，久之脈道閉塞不通。

心、血、脈三者緊密聯(lián)系、密切配合，構(gòu)成了一個(gè)以心為主導(dǎo)的相對(duì)閉合的系統(tǒng)。正如《素問·舉痛論》所言：“流行不止，環(huán)周不休?！边@一系統(tǒng)功能的正常與否除取決于心氣是否充沛外，還與血液的充盈、脈道的通利有關(guān)[6]。其中心氣充沛又起著主導(dǎo)作用，故謂“心主身之血脈?！?/p>

2 “心主血脈”功能失調(diào)與ASO

瘀血阻絡(luò)、血脈閉阻是ASO基本病機(jī)，其多源于心主血脈功能失調(diào)。心、血、脈三位一體，以心為主，正所謂：“諸血皆行于脈，諸脈皆屬于心”。心主血脈功能的正常發(fā)揮，首先在于心、血、脈結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整與暢通，其次是心的氣血陰陽充盛[9]。反之，心、血、脈三者任一結(jié)構(gòu)或者功能出現(xiàn)異常均不能正常發(fā)揮心主血脈的功能，以致心之氣血陰陽失衡，血液運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻不通，發(fā)于下肢時(shí)，臨床則表現(xiàn)為肢體的發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行、嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜息痛，甚至出現(xiàn)肢端潰瘍、肢體壞疽等。

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis ，AS）是ASO發(fā)病的主要病理改變[3]，它是動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷伴脂質(zhì)沉著，多因素參與的慢性炎癥性疾病[10]，目前已知的AS發(fā)病機(jī)制有很多，如血栓形成學(xué)說、內(nèi)皮損傷學(xué)說、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說等，但還不能完全闡釋其復(fù)雜機(jī)制[11]。其中高血壓、高血脂和高血糖是肢體血管病變的重要致病因素，對(duì)于大血管病變主要是加速了AS的病變進(jìn)程，病變可累及肢體的大、中、小各級(jí)動(dòng)脈。高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、血液流變學(xué)異常等因素均參與其中，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使AS發(fā)生或伴有血栓形成，終致管腔狹窄或閉塞。臨床表現(xiàn)為肢體缺血、營(yíng)養(yǎng)障礙或壞疽的發(fā)生。與中醫(yī)學(xué)“心主血脈”理論中的心、血、脈三者任一功能失常造成心的氣血陰陽失衡，血液運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻不通，發(fā)為“瘀血”，久之化蘊(yùn)，損傷脈道，可為“瘀毒”“痰毒”等，痰挾瘀血，終致AS的發(fā)病機(jī)制基本相符。在進(jìn)一步的發(fā)展過程中，脂蛋白逐漸增加，且不能在血管中代謝，最后沉積于動(dòng)脈血管內(nèi)壁，而刺激纖維組織增生，使血管內(nèi)膜灶狀纖維化，中層平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增殖，形成粥樣病灶，血管壁彈性降低，管腔狹窄、閉塞，最終引起ASO的發(fā)病[12]。

西醫(yī)學(xué)對(duì)心臟解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，以及在此基礎(chǔ)上形成的血液循環(huán)學(xué)說，促進(jìn)了“心主血脈”理論的進(jìn)一步完善與發(fā)展。在中西醫(yī)匯通時(shí)期，醫(yī)家們普遍接受了西醫(yī)學(xué)提出的有關(guān)血液循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)理論，并以此來闡釋、佐證“心主血脈”這一傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》提到：“西醫(yī)云，心有運(yùn)血管、回血管，外則散達(dá)周身，內(nèi)則入于心中。心中有上下四房，以存血，心體跳動(dòng)不休，而周身血管應(yīng)之而動(dòng)是為動(dòng)脈，此說極是。脈經(jīng)云脈為血府即此之謂也?！鋺?yīng)心而動(dòng)為無疑矣，故云心之合脈也。”可見唐容川認(rèn)可西醫(yī)的心臟解剖知識(shí)及血液循環(huán)學(xué)說，認(rèn)為肺循環(huán)和體循環(huán)就是《內(nèi)經(jīng)》中所說的營(yíng)衛(wèi)交會(huì)于手太陰肺及心主血脈之理論[13]。即心主血脈理論主要涉及了西醫(yī)學(xué)的血液循環(huán)系統(tǒng)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟是血液循環(huán)系統(tǒng)中的重要臟器，血液在動(dòng)脈內(nèi)的正常運(yùn)行首先依賴于心臟正常的泵血功能[5]。臨床中，心力衰竭患者，心臟泵血功能障礙，血液無法正常輸送到肢體末端，則可加重ASO患者肢體的發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行、潰瘍或壞疽等情況。薈萃分析顯示：包括ASO在內(nèi)的下肢動(dòng)脈疾病(lower extremity artery disease, LEAD)患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，與無LEAD患者比較，心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，腦卒中和總死亡率增加2～3倍。LEAD常同時(shí)患心血管疾病，18% LEAD患者并存冠心病。LEAD合并冠心病時(shí)容易被冠心病的癥狀掩蓋，研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者中13%～16%合并LEAD，且LEAD患者冠狀動(dòng)脈病變更為廣泛[14]。LEAD的危險(xiǎn)因素主要有吸煙、高血壓、高膽固醇血癥及2型糖尿病，尤其對(duì)男性影響更大[15]。在中國(guó)人群中，心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：老齡、吸煙、教育水平、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等均可增加LEAD風(fēng)險(xiǎn)[16]。劉新文等[17]通過觀察運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于不能接受手術(shù)治療的高齡ASO患者的改善情況發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的心肺功能，提高心臟射血力量，并提示個(gè)性化有氧訓(xùn)練有利于改善高齡ASO患者的癥狀。

3 心主血脈理論對(duì)ASO防治的指導(dǎo)意義

我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到AS是ASO的病理基礎(chǔ)，其原因在于心主血、心主脈功能失調(diào)。大量循證醫(yī)學(xué)證明，AS并不是老齡化的必然結(jié)果，可以應(yīng)用中醫(yī)中藥進(jìn)行預(yù)防和治療。因此，基于心主血脈理論，防治ASO應(yīng)該從維護(hù)心、血、脈著手。

3.1 護(hù)心 心為五臟六腑之大主，心的氣血充足，陰陽平衡，血液在脈中正常循行并濡養(yǎng)周身，各臟腑才能協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，人體生命活動(dòng)才能正常。護(hù)心有二，即安心與樂心。安心、即勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，健康睡眠，清淡飲食，避免或減少外感六淫，邪不傷心，心自安寧。所謂樂心，即保持樂觀的心態(tài)、愉悅的心情，以寧心安神、心理平衡為目的，心態(tài)平和、順應(yīng)自然是《內(nèi)經(jīng)》中重要的養(yǎng)心思想[18]。

3.2 治血 在肢體動(dòng)脈閉塞性疾病的早期，尚未發(fā)生肢體壞疽者，則稱為“痹”?！端貑枴け哉摗分赋觥氨浴?，“在于脈則血凝而不流”?！端貑枴の迮K生成篇》謂：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥”。這是由于氣血瘀滯，血脈凝泣，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而發(fā)生“脈痹”、“血痹”，出現(xiàn)肢體血液循環(huán)障礙，即瘀血痹證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中重視血瘀性疾病的調(diào)和氣血治療，總結(jié)了活血化瘀療法的臨證應(yīng)用和治療機(jī)制。《素問·至真要大論》強(qiáng)調(diào)：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”。確立調(diào)和氣血，疏通血脈，保持氣血運(yùn)行的理論，對(duì)臨床治療ASO具有重要的指導(dǎo)意義。

國(guó)醫(yī)大師尚德俊[19]對(duì)周圍血管疾病血瘀癥及其活血化瘀法進(jìn)行了重點(diǎn)研究，創(chuàng)立了外科血瘀癥學(xué)。他提出瘀血阻絡(luò)、血脈閉阻是ASO的主要病機(jī)，也應(yīng)是ASO辨證論治規(guī)律研究思路的出發(fā)點(diǎn)?；钛龇ㄊ侵委烝SO的主要法則，應(yīng)貫穿于ASO治療的始終，臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用，并提出“活血十法”[3]。全國(guó)名老中醫(yī)崔公讓[20]提出，ASO屬于中醫(yī)“血瘀證”范疇, 通常是指因氣虛、氣滯、寒凝、濕熱等因素導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻；同時(shí)，也有因外傷或各類急、慢性疾病導(dǎo)致出血未能及時(shí)消散而引起者?？偟膩碇v包括新病血瘀和久病血瘀。陳淑長(zhǎng)教授[21]也認(rèn)為ASO臨床多表現(xiàn)為瘀血、缺血、瘀斑、腫脹、舌紅絳、紫黯、青斑等明顯的血不循經(jīng)、瘀滯不行或血行不暢。因此，她提出活血化瘀法在ASO治療中甚為重要。臨床中按活血化瘀藥物作用程度分為和血、活血、破血三類。和血類多常用：當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤等；活血類藥物多常用川芎、郁金、牛膝、蘇木等；破血類藥物主要有水蛭、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等。瘀血證與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、免疫反應(yīng)、能量代謝障礙有著密切的關(guān)系，活血化瘀法能夠改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，還具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用[22]。

3.3 通脈 《靈樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居。”說明血脈平和通利是機(jī)體健康的具體體現(xiàn)。通脈包括保持脈管的流暢性、柔韌性等。中醫(yī)學(xué)通脈、護(hù)脈的方法主要有養(yǎng)心復(fù)脈、益氣活血通脈、溫陽通脈等。養(yǎng)心復(fù)脈是應(yīng)用養(yǎng)心的藥物達(dá)到修復(fù)脈管損害的目的，這類方藥包括丹參通脈湯、黃芪通脈湯、炙甘草湯、三甲復(fù)脈湯等；氣血是人體內(nèi)的兩大基本物質(zhì)，在人體生命活動(dòng)中占有重要地位，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！睔鉃檠畮洠獮闅庵?，氣能生血、行血、攝血，氣壯則血行自如，所以活血配合補(bǔ)氣可相得益彰，可補(bǔ)元?dú)?，生新血，祛瘀濁，臨床多應(yīng)用益氣通脈湯加減；血宜溫，溫則通，寒則凝。《內(nèi)經(jīng)》指出：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通……”；“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。認(rèn)為“血脈凝泣”，寒凝血瘀，宜用溫法。陽氣充足才能推動(dòng)血行，應(yīng)用溫陽救逆的藥物恢復(fù)、振奮陽氣，達(dá)到行血及通利脈管的目的，這類方藥包括通脈四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯等。

4 總結(jié)與展望

ASO是常見的外周動(dòng)脈閉塞性疾病，其臨床表現(xiàn)在早期可無癥狀，或僅有下肢的發(fā)涼、怕冷、麻木等，易被患者忽視，隨著時(shí)間延長(zhǎng)病情可逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛等表現(xiàn)，后期可發(fā)生肢體潰瘍、壞疽等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[23]。該病發(fā)病率可高達(dá)15%～20%，且每年的病死率為4%～6%[2]。臨床中，對(duì)ASO中后期的治療方法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般是以截肢為主，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此中醫(yī)藥在對(duì)ASO的防治方面顯示巨大的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。ASO屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“脫疽”等范疇，其病位在脈管，病機(jī)多為瘀血阻絡(luò)、血脈閉阻[3]，臨床多從寒濕侵襲、脾氣不健、腎陽不足等論治[4]。本文試從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心主血脈”理論出發(fā)，探討“心主血脈”失常與ASO的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等相關(guān)性，通過將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床相結(jié)合，揭示了ASO與“心主血脈”功能失調(diào)密切相關(guān)。因此，在臨床治療中提出從心論治，注重心、血、脈三者的關(guān)系，臨床靈活辨證，以活血益氣、豁痰通脈為主，活血化瘀法貫穿始終，其法重在益氣活血，益氣補(bǔ)其體虛，激發(fā)人體正氣，防止過猶不及；活血豁痰祛其陳瘀，通達(dá)經(jīng)脈，給邪留有出路，達(dá)到扶正祛邪的目的，以消除痹阻、流通血脈、調(diào)和氣血，恢復(fù)“心主血脈”功能正常，從而進(jìn)一步提高ASO的臨床治療效果，為今后臨床治療ASO提供新思路，帶來新方向。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)此研究仍然處于發(fā)展階段，臨床與實(shí)驗(yàn)研究較少且不完善，因此，進(jìn)一步探究并完善“心主血脈”失常與 ASO之間的相關(guān)性可以作為今后新的研究方向。