[美]邁克爾·克雷默　雷切爾·格蘭斯內(nèi)

足夠大的對疫苗價格與所需劑量數(shù)的購買承諾會對研發(fā)起到激勵作用。但它不應該過于昂貴，以至于別的衛(wèi)生干預措施可以用同樣的資源拯救更多的生命。與其他保健干預措施相比，一旦疫苗研發(fā)成功，以商定的價格購買和交付疫苗將具有相當高的成本效益。

世界銀行發(fā)布的《1993年世界發(fā)展報告》認為，在貧困國家中，每挽救一個壽命年所耗成本低于100美元的衛(wèi)生干預措施是具有成本效益的，更近些時候則已將國家的人均國民生產(chǎn)總值作為適當?shù)幕鶞省?/p>

目前，低收入國家的各種衛(wèi)生干預措施都得到了資金支持，且它們之間的成本效益差別很大。例如，據(jù)估計，標準的擴大免疫規(guī)劃兒童疫苗包中常規(guī)提供的小兒麻痹癥及百白破疫苗，在低收入國家每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年（DALY，指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）的成本不超過20美元，在中等收入國家不超過40美元。當然，這一估值算的是平均成本。必須指出的是，要想讓疫苗覆蓋到更偏遠地區(qū)的人口，其邊際成本可能要大得多，因為還需要發(fā)展和擴大當?shù)氐男l(wèi)生基礎設施?？偟膩碚f，對于那些明顯具有成本效益且有一定規(guī)模的項目而言，每多挽回一個壽命年要花費100美元可以被看作是一個保守而省事的標準。

以2004年時一項購買承諾為例：承諾以每人15美元的價格為前兩億疫苗接種者購買一款瘧疾疫苗，條件是供應商答應將之后的價格降至每人1美元（這一數(shù)字仍高于擴大免疫規(guī)劃中許多疫苗的現(xiàn)價）。這種承諾所具有的確切的成本效益取決于多種設想。但是為了對規(guī)模有所了解，我們假設存在這樣一個案例：1.合同涵蓋所有國民生產(chǎn)總值低于1000美元/年，且相關疾病泛濫成災、有疫苗接種價值的國家;2.各國在7年內(nèi)使用了該疫苗，并最終達到了比擴大免疫規(guī)劃項目的當前水平高出5%的穩(wěn)定免疫水平;3.疫苗共有3劑，但可以隨擴大免疫規(guī)劃疫苗包一起接種，每人額外支付0.75美元;4.疫苗有效率為60%，能保護接種者在5年內(nèi)不受感染，且不會削弱其有限的自然免疫力從而導致反跳現(xiàn)象?；谶@些假設以及人口、生育力和患病率等數(shù)據(jù)，我們估算了每個國家每年要接種的人數(shù)，每個國家相關疾病的人均一個傷殘調(diào)整壽命年負擔，以及接種該疫苗后每年將增加的健康收益。在這些假設下，每挽回一個受損傷殘調(diào)整壽命年的成本約為15美元。在類似的假設下，承諾為前兩億接種抗艾滋病病毒或結(jié)核病疫苗的人每人支付15美元同樣也具有很高的成本效益。

這些計算結(jié)果可能過于悲觀。計算結(jié)果不包括流行病學收益——為大部分人口接種疫苗可以減緩疾病的傳播速度，因此未接種疫苗的人也可以從中受益。這些數(shù)據(jù)還不包括項目給中等收入和高收入國家民眾帶來的健康收益，或是給低收入國家自費購買疫苗的成年人帶來的益處。這種計算方式假設疫苗將在整個國家范圍內(nèi)隨機接種，因此沒有考慮對國內(nèi)的疾病重災區(qū)進行有針對性的疫苗遞送所帶來的任何益處。最后，父母將子女帶到診所接種抗此種疾病疫苗的行為可能導致其他疫苗的接種率也隨之上升，而計算結(jié)果并沒有將這種收益考慮在內(nèi)。

因此，疫苗購買承諾顯然比任何其他資金使用方式能挽救更多的生命。事實上，在對疫苗功效、疫苗采用的范圍和速度以及投入資金等進行廣泛假設的情況下，承諾仍然具有成本效益。

疫苗的成本效益不太受其功效、使用率或報價的變化影響。例如，一款有效率僅50%的瘧疾疫苗在研發(fā)出來之后，每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年所花費的成本仍不到20美元。即使分階段引入該疫苗需要15年時間，且其采用率比第三劑百白破疫苗2002年的接種率還低10%，該計劃每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年的成本仍低于20美元，且能為制藥公司帶來19億美元的凈現(xiàn)值收入。加上低收入和中等收入國家的疫苗民營市場以及較富裕國家的旅行者和軍方消費市場，總收入還是能達到25億美元，即現(xiàn)有藥品的平均凈現(xiàn)值收入水平。

即使面對各類不同的合同條款，疫苗承諾在研發(fā)時也可以具有成本效益。如果相關承諾可以為接受免疫的前2.25億人每人提供25美元，以匹配那些處于收入分配的第80至第90個百分位數(shù)之間的藥物，同時產(chǎn)生平均50億美元的銷售凈現(xiàn)值，那么每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年約花費21美元。倘若這能使疫苗的研發(fā)速度縮短3年，那么這一報價較高的承諾可能比為前兩億接種者每人支付15美元的較小承諾更有吸引力。

成本效益更容易受到疫苗所需劑量數(shù)和保護期限這兩個變量的影響。即使是有效率相對較低的疫苗，如果能與目前的（三劑量）擴大免疫計劃疫苗包一起接種的話也很合算。這是因為在該疫苗包中加入額外的疫苗成本相對較低。我們已經(jīng)假設在擴大免疫計劃疫苗包中添加一款三劑疫苗的增量成本為0.75美元，盡管就算是多加幾倍，其接種價格還是相當便宜。相比之下，在擴大免疫計劃清單之外進行接種的成本將會很高（假設每劑成本為5美元）。

據(jù)估計，擴大免疫計劃疫苗的接種費用約為15美元，那么在擴大免疫計劃清單之外額外增加兩劑疫苗將使每個傷殘調(diào)整壽命年的成本達到約25美元，而且可能只有在瘧疾負擔最重的非洲國家進行全國接種才具有成本效益。因為如果每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年所需的接種成本超過了100美元，則有關國家就會退出該計劃。

同樣，成本效益對疫苗防護期這一變量也很敏感。由于感染瘧疾后最容易死亡的主要是尚未獲得自然免疫力的5歲以下兒童，因此對于防護期不到5年的疫苗而言，每個傷殘調(diào)整壽命年的成本會急劇增加。如果疫苗僅能提供兩年的保護，則每挽回一個傷殘調(diào)整壽命年的成本將升至26美元。如果可以給人們重新接種疫苗的話這一成本或許會下降，但這取決于加強免疫的頻率。

先前的計算表明，一旦研發(fā)出滿足適當技術要求的疫苗，以商定的價格購買疫苗將是我們可想到的最具成本效益的衛(wèi)生干預措施之一。因此，我們不必擔心疫苗承諾會把出資者與未來采購綁定起來，但這種采購實際上是能在給定預算下挽救最多生命的有效方法?，F(xiàn)在我們來研究一個更復雜一點的問題——承諾在加速疫苗研發(fā)和分發(fā)過程方面的價值。

在沒有價格承諾的情況下，疫苗的研發(fā)和使用都可能會延遲。我們很難知曉疫苗承諾能在多大程度上加速疫苗的研發(fā)過程，但是有跡象表明這種影響可能非常之大，這一跡象正來自美國《孤兒藥法案》。在1983年《孤兒藥法案》通過之前的10年里，人們發(fā)現(xiàn)的新孤兒藥還不到10種，但在那之后卻發(fā)現(xiàn)了兩百多種。疫苗承諾還可能大大加快貧窮國家獲取疫苗的速度。當以每劑30美元的價格引入乙肝疫苗時，它在低收入國家的使用率非常低。歷史記錄表明，在缺乏承諾的情況下，發(fā)展中國家采用新疫苗的時間很容易就會延遲10～15年。而加快瘧疾疫苗研發(fā)會帶來巨大的健康收益，因為該疾病每年殺死了100萬人。

如果疫苗承諾將疫苗研發(fā)時間縮短10年，并將其在貧窮國家的普及提前10年，那么每額外挽回一個傷殘調(diào)整壽命年仍然只需花費約23美元。即使在極端情況下，價格承諾只能使疫苗的研發(fā)速度加快一年、在貧窮國家的普及提前兩年，該方案每多挽回一個傷殘調(diào)整壽命年的成本大約為80～90美元——仍不到100美元這個高成本效益干預措施每個傷殘調(diào)整壽命年成本的閾值。

我們用類似的邏輯進行推理，如果擴大承諾的規(guī)模將加速疫苗的研發(fā)，那么或許值得作出更大規(guī)模的承諾。如前文所述，相比為前兩億接種者每人支付15美元，為前2.25億人每人支付25美元將達到現(xiàn)有商品中處于第80至第90個百分位數(shù)之間的產(chǎn)品的平均50億美元凈現(xiàn)值水平，如能將疫苗研發(fā)時間加速3年，那么后者這樣更大規(guī)模的承諾就更為值得。

在一系列數(shù)值的作用下，疫苗承諾將既可以激發(fā)重大研究，同時仍具有極高的成本效益。承諾的規(guī)模越大，就會有越多的公司加入疫苗研發(fā)中來，就越有可能更快地開發(fā)出疫苗。鑒于瘧疾每天造成3000人死亡，因此在這方面過于節(jié)約似乎并不明智。

（紫陌紅塵摘自東方出版中心《猛藥：為被忽視的疾病創(chuàng)造藥物研發(fā)動力》