俞雨生

近十多年來，由于政府的重視以及廣大醫(yī)務(wù)人員的積極奉獻(xiàn)，我國的腹膜透析(PD)治療獲得了飛速發(fā)展，PD人數(shù)及專業(yè)PD中心的數(shù)量均成為全球第一，使我國的PD跨入了一個新時代。隨著大量臨床實踐經(jīng)驗的積累，臨床醫(yī)學(xué)對PD的認(rèn)識早已突破書本上有限的知識點，探索并挖掘了PD新的治療靶點。

值得重視的是，這些年來PD導(dǎo)管置入技術(shù)有了新的突破，通過經(jīng)皮穿刺置入透析導(dǎo)管正在臨床普及。這種穿刺導(dǎo)管置入技術(shù)是建立在血管導(dǎo)管技術(shù)(Seldinger)的基礎(chǔ)上，通過穿刺針在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將透析導(dǎo)管置入腹腔，不僅手術(shù)創(chuàng)面小、置入導(dǎo)管定位準(zhǔn)確，而且較傳統(tǒng)外科手術(shù)置管及腹腔鏡置管更加便捷，完全可以床邊操作。從現(xiàn)在的臨床實踐情況看，反響良好，最大的優(yōu)點是安全、可靠、簡單易行、無場地限制，非常有利于邊遠(yuǎn)地區(qū)及危重患者的床邊救治。所以，經(jīng)皮穿刺置管法將使PD成為新的研究亮點，有可能成為推動我國PD發(fā)展新的動力。

PD進(jìn)入新時代后需要我們思考兩個問題：PD確切治療的優(yōu)勢是什么？PD未來適合朝哪個方向發(fā)展？

PD治療的優(yōu)勢

慢性腎臟病(CKD)由于PD較血液透析(HD)能更好地保護(hù)殘余腎功能，故PD對CKD患者的最佳適合人群為：(1)尚存殘余腎功能者；(2)體型適中者；(3)心、腦血管狀態(tài)穩(wěn)定者；(4)非糖尿病或糖尿病腎病無全身并發(fā)癥的患者。

急性腎損傷(AKI)我國AK1最新流行病學(xué)顯示，2013年在中國有140萬～290萬人因AKI住院。中國住院的成人患者社區(qū)獲得性AKI和醫(yī)院獲得性AKI的發(fā)生率分別是2.5%和9.1%。AKI的治療核心是盡快改善腎組織缺血狀態(tài)，促進(jìn)腎組織早日恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。PD治療AKI具有一定優(yōu)勢，應(yīng)合理運用PD治療AK1。(1)透析時機：越早開展腎臟替代治療，越能迅速緩解AKI所引起的不良反應(yīng)，還可有效預(yù)防或延緩一系列AKI合并癥的發(fā)生。早期行PD治療，不僅能使死亡率明顯降低，并能使腎功能較快恢復(fù)。(2)透析劑量是成功治療AKI的關(guān)鍵。因此，PD可作為AKI治療的首選。

難治性腎病難治性腎病患者對免疫抑制劑治療不敏感，利尿劑治療無效，且腎功能進(jìn)行性減退。PD治療難治性腎病可促進(jìn)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；清除氮質(zhì)產(chǎn)物，保持容量平衡，并維持酸堿平衡；可清除大量炎癥介質(zhì)；提高免疫功能，促進(jìn)患者的病情恢復(fù)。本中心曾對部分臨床處置極為棘手的難治性腎病患者采用PD治療，其有效率達(dá)70%以上。突出表現(xiàn)在水腫消退、腎功能改善，血漿蛋白恢復(fù)正常，相當(dāng)一部分患者對激素和(或)免疫抑制劑再次敏感。

心腎綜合征(CRS)目前CRS缺乏有效的治療手段，常用方法為應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、持續(xù)性血液濾過和PD等。應(yīng)用利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用血管活性藥物可誘發(fā)腎缺血、加重腎功能損害，因此缺少能長期維持性的居家治療措施。PD治療CRS具有以下優(yōu)勢：(1)PD可持續(xù)超濾液體，對血流動力學(xué)影響較小，減少了對腎素血管緊張系統(tǒng)(RAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，突發(fā)低血壓的風(fēng)險也較低，緩慢而持續(xù)的超濾作用對心臟和腎臟都有一定的保護(hù)作用；(2)PD可有效清除體內(nèi)多余的鈉；(3)PD可改善患者微循環(huán)充血，減輕腎臟水腫程度；(4)清除炎性介質(zhì)，糾正酸中毒，改善心肌功能；(5)糾正貧血，改善心腎功能；(6)保護(hù)殘余腎功能。其不足之處是會加重容量負(fù)荷、糖代謝負(fù)荷和感染。

兒童終末期腎病兒童腎病絕大多數(shù)適合于PD治療，以往由于缺乏相應(yīng)的導(dǎo)管置入裝置，PD治療如同紙上談兵，隨著穿刺置管及自動化PD(APD)技術(shù)的普及，PD治療為急、慢性兒童腎功能不全最佳的選擇方案。

PD未來發(fā)展方向

互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程監(jiān)控下的PD模式會讓PD更加普及，透析模式也會更加個體化、精準(zhǔn)化。PD有望成為CKD患者殘腎保護(hù)的有力武器，以及改善患者生活質(zhì)量及促進(jìn)其回歸社會的得力助手。同時，互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程監(jiān)控下的PD模式也方便實施智能化個人透析管理，特別是APD靈活多變的治療模式將會更加突出PD的治療優(yōu)勢，使更多的腎病患者在PD治療中獲益。