查燕萍 徐業(yè)好 薄祿龍 卞金俊

1 病例資料患者女，43歲，體重50 kg，身高150 cm，BMI為22.2 kg/m2，因“大便性狀改變2月余”就診，外院診斷為直腸癌，于2019年5月27日收入上海長海醫(yī)院肛腸外科，擬行直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))+末端回腸造口術(shù)?；颊呒韧幸倚筒《拘愿窝撞∈?0年余，入院時仍在服用恩替卡韋分散片0.5 mg/d抗病毒治療。2006年因脾臟腫大在全身麻醉下行脾臟切除術(shù)，2014年因子宮肌瘤在全身麻醉下行子宮肌瘤切除術(shù)，麻醉過程均無異常情況發(fā)生?；颊呒韧鶡o心、腦血管等疾病。

入院診斷：① 直腸癌；② 乙型病毒性肝炎；③ 脾臟切除術(shù)后；④ 子宮肌瘤切除術(shù)后。入院體格檢查：體溫36.7 ℃，心率78次/min，呼吸頻率15次/min，血壓133/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音；心律齊，聽診未聞及異常心音、額外心音和心包摩擦音。其余檢查均未見異常。

輔助檢查：心電圖示竇性心率，正常心電圖；心臟彩色多普勒超聲示心臟各房室大小正常，三尖瓣少量返流(返流量<1 mL)，左心室心肌順應性下降，左心室收縮功能正常，左心室射血分數(shù)0.69，左心室縮短分數(shù)0.38；胸部CT掃描示右中肺小結(jié)節(jié)，肝硬化；盆腔MRI檢查示病變位于跨腹膜反折處，腫塊型，長徑約3 cm，厚約0.8 cm，約占腸壁3/4周，腫瘤下緣距肛緣4 cm，腫瘤浸潤程度T3b(突破外膜層1～5 mm)，直腸上動脈周圍和直腸系膜筋膜內(nèi)見數(shù)枚可疑淋巴結(jié)；頭顱CT掃描未見明顯異常。

麻醉過程：2019年5月30日上午8點10分，患者進入手術(shù)室開放靜脈輸液通路，心率78次/min、血壓131/80 mmHg、脈搏氧飽和度100%。于8點30分開始麻醉誘導。靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼2.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，地塞米松10 mg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。面罩呼吸效果滿意，于可視喉鏡下行氣管插管(ID 7.0，距門齒21 cm)，順利置入胃管(50 cm)，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，F(xiàn)iO2100%，流量2 L/min，潮氣量480 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。誘導完成后心率為85次/min，血壓為107/66 mmHg。行左側(cè)橈動脈穿刺后予持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入深靜脈導管(深度13 cm)，于超聲引導下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯(局部麻醉藥為0.375%羅哌卡因30 mL)，穿刺過程均順利。切皮前追加舒芬太尼15 μg，吸入麻醉藥七氟烷以1.2～1.5肺泡最低有效濃度(MAC)維持麻醉深度，術(shù)中經(jīng)靜脈泵注射右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、苯磺酸順式阿曲庫胺1.6 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注舒芬太尼以維持有效鎮(zhèn)痛。術(shù)中間斷給予去氧腎上腺素和麻黃素維持循環(huán)穩(wěn)定[血壓(120～100)/(80～90) mmHg]?；颊咝g(shù)中平穩(wěn)，無特殊情況發(fā)生，配置患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼0.03 μg/(kg·h)+右美托咪啶0.03 μg/(kg·h)。手術(shù)歷時3 h，術(shù)中出血量共300 mL、尿量共800 mL、輸入晶體溶液1 500 mL和膠體溶液500 mL?；颊哂谑中g(shù)結(jié)束20 min后平穩(wěn)蘇醒，拔除氣管導管，繼續(xù)觀察30 min無異常情況發(fā)生，于14時送回病房。手術(shù)當日18點50分開始，患者間斷主訴惡心，反復嘔吐少量草綠色胃液，間斷給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射、托烷司瓊10 mg靜脈推注，癥狀有所緩解；當日23時患者主訴雙眼脹痛、視物模糊伴頭痛。6月1日上午10時請眼科會診，體格檢查：雙眼角膜水腫，瞳孔散大，對光反射遲鈍，眼壓升高(T+2)，臨床診斷為雙側(cè)急性閉角型青光眼(AACG)急性大發(fā)作。給予20%甘露醇注射液靜脈滴注，硝酸毛果蕓香堿、酒石酸溴莫尼定和2%鹽酸卡替洛爾等降眼壓藥物滴眼后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂于6月4日轉(zhuǎn)入眼科進一步治療。?？茩z查示：右眼遠視力為眼前指數(shù)，左眼遠視力為眼前20 cm指數(shù)，雙眼視力矯正后均無提高，近視力0，雙眼角膜霧狀水腫，角膜后沉著物(-)，雙眼前房淺，周邊<1/4角膜厚度，丁達爾現(xiàn)象(-)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，晶狀體皮質(zhì)呈不均勻白色渾濁，玻璃體、眼底均無法窺清，雙眼眼壓T+2。6月4日，患者在局部麻醉下行右眼超聲乳化晶體摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天右眼遠視力0.04，結(jié)膜輕度充血，角膜水腫，角膜后沉著物(-)，眼底無法窺清，右眼眼壓24 mmHg，左眼眼壓T+2。6月6日，患者在局部麻醉下行左眼超聲乳化晶體摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)順利。左眼術(shù)后第2天，右眼術(shù)后第4天檢查示：右眼遠視力0.25(小孔矯正視力0.5)，左眼遠視力0.25(小孔矯正視力0.4)，雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜基本透明，前房清，丁達爾現(xiàn)象(+)，雙眼對光反射遲鈍，眼底無法窺清，右眼眼壓20 mmHg，左眼眼壓22 mmHg?；颊卟∏榉€(wěn)定，于6月10日出院。

2 MDT病例討論眼科會診意見為AACG是一種罕見的全身麻醉并發(fā)癥，其特征為前房角閉合[1]。正常前房及其小梁網(wǎng)為房水提供引流，當該通道變窄或閉合時，會導致眼壓升高(AACG眼壓可≥30 mmHg)，視神經(jīng)受損。如不及時治療，會造成永久性視力喪失。其主要癥狀包括頭痛、劇烈眼痛、視物有光暈、視物模糊甚至視力喪失，以及惡心、嘔吐，但上述癥狀并非同時發(fā)生[2]。該患者眼球充血，瞳孔直徑擴大(4～6 mm)，對光反射遲鈍。AACG的危險因素主要包括女性、亞洲或印度人種、閉角型青光眼家族史的患者、年齡≥60歲、前房變淺、晶狀體厚度增加、遠視、疼痛、壓力、假性剝脫、使用特殊藥物(腎上腺素能激動藥和抗膽堿能藥物)[3]和基質(zhì)蛋白(主要包括血小板反應蛋白-2、肌腱蛋白-C和骨橋蛋白)在眼內(nèi)濃度的異常升高[4]。該患者為女性，有術(shù)后發(fā)生AACG的潛在風險，因術(shù)前未行眼科檢查，其是否存在誘發(fā)術(shù)后AACG的解剖異常不得而知。AACG是非眼科手術(shù)患者術(shù)后視力喪失極為罕見的原因之一。AACG的處理原則為降低眼壓和行逆轉(zhuǎn)閉角術(shù)，以減少視神經(jīng)損傷[1]。降低眼壓的緊急措施包括藥物治療和氬激光周圍虹膜成形術(shù)。特殊情況下可考慮行前房穿刺術(shù)和二極管激光穿透性環(huán)光凝固術(shù)。外周激光虹膜切開術(shù)和一期晶狀體摘除術(shù)可減輕瞳孔阻滯，后者是一種更為有效的治療方法[5]。

麻醉科意見為AACG是全身麻醉后的一種罕見并發(fā)癥。本例患者術(shù)后9 h出現(xiàn)眼部癥狀，由于患者同時有惡心、嘔吐，醫(yī)護人員將其視為由術(shù)后惡心、嘔吐引發(fā)的眼部不適，故在首發(fā)癥狀出現(xiàn)35 h后才考慮請眼科醫(yī)師會診，導致診斷和治療的延誤。術(shù)后AACG的發(fā)生率目前尚不清楚。全球40～80歲的人群中，急性和慢性青光眼的患病率約為3.54%[6]。非眼科手術(shù)后各種原因?qū)е碌男g(shù)后視力下降中，暫時性視力下降發(fā)生率為5.4/萬，永久性視力下降發(fā)生率為0.16/萬[7]。在圍術(shù)期管理中，高眼壓和AACG存在一些相關(guān)風險因素，如女性，術(shù)中使用麻黃素、去氧腎上腺素和阿托品，疼痛，以及壓力。有研究[8]表明，當患者存在相關(guān)高危因素時，使用麻黃素可造成單側(cè)AACG的發(fā)生率高達26%，雙眼同時發(fā)生AACG的概率尚不清楚；連續(xù)4次使用6 mg(總量24 mg)麻黃素更易誘發(fā)AACG。麻黃素間接作用于α1腎上腺素能受體，可刺激去甲腎上腺素分泌。據(jù)報道，部分術(shù)后AACG的發(fā)生與麻黃素、去氧腎上腺素的使用有關(guān)[8-9]。麻黃素具有短暫的血管活性作用，可使瞳孔擴張3～6 h。此病例不能完全排除由麻黃素和去氧腎上腺素誘發(fā)AACG的可能?？傊?，對于眼部解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?，擬交感神經(jīng)藥物有引起AACG的可能。使用麻黃素的患者一旦術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應高度警惕AACG的發(fā)生。此外，麻醉過程中許多因素與眼壓相關(guān)，如大多數(shù)麻醉藥物與低眼壓有關(guān)，而氣管插管、拔除氣管導管、體位變化、缺氧、急性高血壓、俯臥位、過度輸血等均可導致高眼壓。本例患者氣管插管和拔除氣管導管時的一般情況均平穩(wěn)，血壓無明顯升高。麻醉過程中，患者未發(fā)生缺氧和急性高血壓，始終保持仰臥位?；颊咝g(shù)前無眼部不適病史，且術(shù)后使用強效鎮(zhèn)痛藥物可減輕AACG的癥狀。全身麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥惡心、嘔吐易與AACG的惡心、嘔吐癥狀相混淆，影響了醫(yī)師對此例患者的及時診治。

普外科意見為術(shù)中體位對眼壓有影響。有研究[10]表明，當患者的前房角狹窄時，俯臥位時的眼壓比仰臥位時眼壓高8 mmHg。另有研究報道，全身麻醉期間俯臥位眼壓可能達到40 mmHg。俯臥位的高眼壓增加了缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)生風險，這是一種比AACG更易造成術(shù)后視力喪失的原因。本例患者手術(shù)時長3 h，術(shù)中長時間頭低腳高位，可能與眼內(nèi)壓增高有一定關(guān)系，但目前尚無相關(guān)研究證實頭低腳高位可能增高AACG發(fā)生率。此外，黑暗環(huán)境會引起瞳孔擴大?；颊呤装l(fā)眼部癥狀出現(xiàn)在晚間，如在黑暗房間進行術(shù)后護理可能引起瞳孔擴大，誘發(fā)術(shù)后AACG。但該患者的術(shù)后監(jiān)護病房內(nèi)光線充足。身體和精神壓力也通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)引起瞳孔擴大，可能是患者瞳孔擴大的原因之一。此外，患者術(shù)前無眼部不適癥狀和相關(guān)病史，曾有2次全身麻醉手術(shù)史，術(shù)后恢復無特殊。術(shù)前通過眼科會診來評估該患者是否存在AACG相關(guān)危險因素不切實際。因此，對AACG的早診斷、早治療，是預防不良預后的重要方法。

根據(jù)上述多學科討論意見，考慮本例患者為女性，43歲，術(shù)前無任何眼部不適癥狀和相關(guān)病史，曾有過兩次全身麻醉手術(shù)史，手術(shù)體位非俯臥位，術(shù)前實難通過眼科相關(guān)檢查預測是否會發(fā)生AACG。患者術(shù)中為維持循環(huán)穩(wěn)定間斷使用麻黃素、去氧腎上腺素和阿托品，可能增加了AACG的發(fā)生風險?；颊咝g(shù)后9 h開始出現(xiàn)眼部癥狀，于35 h確診AACG，預后稍差，雙眼視力受損且左眼視野變窄。因此，對AACG這一術(shù)后罕見并發(fā)癥的及時診治較預防更為重要且可行。當患者術(shù)后出現(xiàn)紅眼、視物模糊、眼痛、頭痛和惡心、嘔吐等癥狀時，應盡早請眼科醫(yī)師會診,行?？茩z查尤為重要。

3 總 結(jié)AACG是一種罕見且嚴重的圍術(shù)期并發(fā)癥，若未及時診治，將導致不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。其主要癥狀有紅眼、視力模糊、眼痛、頭痛和惡心、嘔吐；其危險因素包括解剖異常、青光眼病史、遺傳傾向性、女性和年齡≥60歲[11]。AACG的早期診斷和治療很重要，非眼科手術(shù)后患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，應及時行學科會診，共同制訂診療方案，以更好地降低相關(guān)風險發(fā)生率。