劉 燕，葛友慶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院腎臟與內(nèi)分泌科，江蘇 太倉 215400）

葛友慶主任是太倉市名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，在中醫(yī)藥治療腎臟病領(lǐng)域積累了豐富臨床經(jīng)驗，對女性泌尿系感染提出清濕熱、調(diào)肝脾、益肝腎、通腎絡(luò)等辨證治療?，F(xiàn)將其辨治女性反復(fù)泌尿系感染經(jīng)驗總結(jié)如下。

尿路感染即泌尿系統(tǒng)感染（urinary tract infection，UTI），是指病原體侵犯尿道黏膜或組織引起的尿路炎癥，是臨床感染中最常見的一種。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。根據(jù)病程又可分為急性和慢性。臨床上女性患病更為常見，數(shù)據(jù)表明50%的女性一生中曾罹患尿路感染，其中20%～30%的女性存在反復(fù)發(fā)作［1］。女性尿道短，距離肛門近，大量細(xì)菌儲存在尿道口和陰道前庭，易形成下尿路感染。育齡期婦女，性生活活躍，也是誘因之一。更年期及絕經(jīng)期女性，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，陰道、尿道黏膜上皮變薄，局部pH值發(fā)生變化，自潔能力下降，細(xì)菌易在尿道和陰道內(nèi)繁殖，容易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染。

尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇。急性發(fā)作以熱淋、血淋為主，反復(fù)發(fā)作以勞淋為多見。淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論篇》中記載“甚則淋”、“其病淋”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”?！吨T病源候論·淋病諸候》對淋證的病機(jī)做了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋漓不宣，故謂之為淋”?！毒霸廊珪ち軡帷吩谡J(rèn)同“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“淋久不止”則“中氣下陷和命門不固”，并提出“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽氣不固者宜溫補(bǔ)命門”。

清利濕熱貫穿始終。濕熱是淋證發(fā)病的外因，亦是基本病機(jī)，貫穿淋證始終。治療應(yīng)給邪以出路，祛邪外出，避免閉門留寇，以通利小便為主。多以八正散加味，重視大黃的使用。大黃善于推陳致新，降陰中之濁陰，邪去正安，定亂致治，是攻下結(jié)毒、通利濕熱之良品。如有高熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等癥狀，加用對藥柴胡、黃芩，取其和解少陽、清熱泄火之效。如為血淋則以小薊飲子為主方，加入地榆、槐角、白花蛇舌草、白槿花。并常用地榆，一則可以解毒抗菌消炎，二則擅于入下焦除疾，三則其性澀可緩尿頻。

重視健脾補(bǔ)腎通絡(luò)。實則清利、虛則補(bǔ)益是治療淋證的基本原則。反復(fù)尿路感染，或高齡、或合并糖尿病、慢性腎臟病等基礎(chǔ)疾病者，為本虛標(biāo)實證，治療需標(biāo)本兼顧，分清主次。①從脾論治。脾主升清，為氣機(jī)上下升降之樞紐。若素體脾虛、或情志內(nèi)傷、或勞逸失調(diào)、或藥食損脾，致脾不升清，則水谷不能運(yùn)化，精微不能上輸和吸收，氣血生化乏源，則中氣不足，氣虛下陷，膀胱失約，氣化無權(quán)，發(fā)而為病。治以健脾益氣，升清固攝，方擬補(bǔ)中益氣湯加減，此為一。另脾為太陰濕土，喜燥惡濕，如濕邪困脾，脾氣困頓，積濕生熱，下注膀胱而為病。正如《醫(yī)林繩墨》所云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也。其癥頭眩體倦，四肢乏力，飲食不進(jìn)，小便黃濁”，需治以清熱利濕，理氣健脾，選方三仁湯加減，此為二。②從腎論治。腎者，主水藏精，為先天之本，性命之根，內(nèi)寓真陰真陽，腎中精氣所化生之元?dú)?，具有推動人體生長發(fā)育，溫煦和激發(fā)人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官正?；顒拥淖饔?，腎精充盈，臟腑功能協(xié)調(diào)，正氣旺盛，機(jī)體就能保持正常的生理狀態(tài)，未入之邪不得侵入，已入之邪難滯留。腎精不足，機(jī)體就會產(chǎn)生各種病證，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。緩解期濕熱之象并不顯著時，應(yīng)注重扶助正氣、固本培元，不宜一味清熱利濕。正如明代張景岳指出“熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽 氣不固者宜溫補(bǔ)命門”，并特別指出“切不可因小便黃赤，一概皆從火治”。 所以，緩解期當(dāng)以補(bǔ)腎為主，按照其體質(zhì)特點，或滋陰、或補(bǔ)氣、或溫陽。臨床常用知柏地黃丸、水陸二仙丹、二至丸、二仙湯、五子衍宗丸等。③從瘀論治。血瘀亦是淋證的病因之一。中醫(yī)有久病入絡(luò)為瘀之說，朱丹溪也曾提出“血受濕熱，久必凝濁”的理論。淋證病程遷延，反復(fù)發(fā)作，致氣陰兩虛。氣虛無以推動，則血液凝滯；陰津虧虛無以滋養(yǎng)，則血行滯澀不暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎盂腎炎的病理變化主要是腎實質(zhì)形成瘢痕萎縮和纖維增生，這些病理變化與中醫(yī)的“瘀”有共同點。因此在補(bǔ)腎的同時配合活血化瘀法常能取得較好的療效。多用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò)，血瘀較重者用土鱉蟲，其破而不峻、能行能和。虛證若運(yùn)用得當(dāng)效果甚佳。

重視調(diào)攝肝腎?！澳I為先天之本” ，此男女皆相同。強(qiáng)調(diào)“女子以肝為先天” 是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出，實是重視肝藏血主疏泄在女子生理病理中的地位。單獨(dú)強(qiáng)調(diào)腎或肝為先天皆有失偏頗。腎藏精肝藏血，腎肝兩臟具有母子關(guān)系，生理上精血互化，陰陽互濟(jì)互助。腎為封藏之本、以藏精為能；肝為將軍之官、以疏泄為用。女子經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，易致肝血暗耗，女子易有情志內(nèi)傷，女子自更年期始天癸將竭。腎氣虧虛，水不涵木，木失條達(dá)，則致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，故在補(bǔ)腎精的同時，應(yīng)注重養(yǎng)肝血、暢肝氣。逍遙散是常用方。

病案舉隅。王某，女，57歲，2019年6月初診。6年前絕經(jīng)后反復(fù)出現(xiàn)尿頻尿急、尿道口灼熱，小便淋漓不盡，甚則點滴而出，伴小腹及腰部酸脹不適，多次查尿液分析示白細(xì)胞陽性，自行口服三金片、左氧氟沙星、頭孢丙烯、阿莫西林克拉維酸鉀等藥癥狀好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。2周前勞累后再次出現(xiàn)尿頻尿急、尿道口灼熱，自服藥物無好轉(zhuǎn)，后發(fā)熱腰痛。查尿常規(guī)示白細(xì)胞（3+），隱血（2+），蛋白（2+），亞硝酸鹽（+）。血常規(guī)示白細(xì)胞9.56×109/L，mCRP 78.6mg/L。予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療3天后發(fā)熱腰痛緩解，但仍有尿頻尿急尿不盡感，中段尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（頭孢類、青霉素類、喹諾酮類均耐藥，美羅培南敏感），自行至上海某醫(yī)院就診，口服法羅培南片抗感染治療，但癥狀改善不明顯。癥見尿頻尿急尿不盡，潮熱盜汗，心煩苦惱，兩脅脹痛，腰酸脹不適，夜夢紛擾，大便偏干，夜尿3～4次，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。尿液分析示潛血（+），蛋白（-），白細(xì)胞（3+）。中醫(yī)診斷為勞淋，西醫(yī)診為泌尿系感染。治以滋腎疏肝，清利濕熱。方用二至丸合逍遙散合八正散加減。藥用女貞子15g，墨旱蓮15g，生地15g，黃柏15g，知母10g，柴胡10g，炒白芍15g，玫瑰花10g，瞿麥10g，車前子15g，生大黃5g，滑石30g，甘草5g，淡竹葉10g，酸棗仁15g，川芎10g，當(dāng)歸15g，烏藥5g。7劑，日1劑，水煎服，分2次口服。法羅培南片0.2g口服，每日3次。囑調(diào)暢情志，注意休息。二診時尿頻尿急改善，仍有尿不盡感，睡眠、情緒大有改觀，仍時有腰部酸脹，潮熱汗出，大便正常，舌紅苔薄白，脈弦。尿液分析示白細(xì)胞（+-），隱血（-）。在原方基礎(chǔ)上減滑石、瞿麥，加益智仁10g，炒山藥15g，繼進(jìn)7劑，停服法羅培南。三診時尿頻尿急尿不盡緩解，潮熱汗出未再作，心情愉悅，睡眠佳，大便通暢，稍腰酸，夜尿1～2次。尿液分析正常。二診方去大黃、車前子、淡竹葉，繼服7劑。囑服知柏地黃丸合逍遙丸鞏固治療2個月，隨訪3個月未再發(fā)作。