宋 濤，宋 毅，黃希寶，華俊輝，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，Neil AVe Columbus OH 43210)

“碎片化”主要是用來形容完整的東西碎成諸多零塊[1]?！八槠币辉~目前已廣泛運用于技術(shù)領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和政治領(lǐng)域。就疾病預(yù)防控制而言，本文認(rèn)為“碎片化”系指在覆蓋全社會的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)體系中，相關(guān)功能主體之間存在的各類業(yè)務(wù)間分割、政府各部門間分割現(xiàn)象以及由此造成的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)體系中各要素之間產(chǎn)生的相互沖突、相互矛盾、結(jié)構(gòu)關(guān)系非優(yōu)化的客觀運行狀態(tài)[2]。

顯然，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)存在著碎片化的問題。為此，本文將圍繞疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)有的框架和模式，深入分析當(dāng)前疾病預(yù)防控制體系中可能存在的碎片化問題，并為進一步探討疾病預(yù)防控制體系碎片化的原因及展開整體性治理提供必要的基礎(chǔ)性研究。

1 疾病預(yù)防控制體系價值導(dǎo)向的碎片化

1.1 新時代主要矛盾轉(zhuǎn)換下的價值導(dǎo)向碎片化

疾病預(yù)防控制體系的核心是價值導(dǎo)向。體系首先應(yīng)該是價值共同體，疾病預(yù)防控制體系的價值導(dǎo)向，是指經(jīng)過價值判斷和選擇的目標(biāo)，通過一定的政策、服務(wù)把疾病預(yù)防控制行為引導(dǎo)到一定的價值目的。價值導(dǎo)向一方面是疾病預(yù)防控制的目的；另一方面是疾病預(yù)防控制存在的意義和依據(jù)，是評判疾病預(yù)防控制工作成效的標(biāo)準(zhǔn)。疾病預(yù)防控制價值的本質(zhì)是通過對疾病預(yù)防控制行為的控制，使行動結(jié)果達到預(yù)設(shè)的疾病預(yù)防控制目標(biāo)。換而言之，是以預(yù)定的價值目標(biāo)，調(diào)節(jié)和控制疾病預(yù)防行動，使之達成有效結(jié)果。疾病預(yù)防控制體系的價值在于以預(yù)防疾病，改善人群健康，支撐全社會的可持續(xù)發(fā)展，不斷滿足群眾對美好健康生活的需要。

中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告明確提出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，主要矛盾的演變是新時代做好一切工作的基本動力[3]。報告還提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”實際上是在提倡一種“大健康”的價值觀。顯然，在新(健康)舊(疾病)矛盾轉(zhuǎn)換的背景下，疾病預(yù)防控制體系面臨不同的價值導(dǎo)向是必然的，這種價值導(dǎo)向的碎片化將長期存在。一方面，預(yù)防和控制疾病的任務(wù)不可避免，但以健康為中心轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，同樣是當(dāng)前疾病預(yù)防控制工作面臨的重要任務(wù)。而根本上要通過健康中國建設(shè)向著“病有良醫(yī)”“以預(yù)防為中心”的過程目標(biāo)及“全面健康”的終極目標(biāo)邁進[4]。

1.2 疾病預(yù)防控制體系目標(biāo)的碎片化

通常，目標(biāo)本身即包含了其內(nèi)在的固有價值，某種程度上，目標(biāo)的碎片化必然反映了價值導(dǎo)向的沖突。在我國社會主要矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)變的前提下，我國人民健康服務(wù)供給總量與個性化的高質(zhì)量服務(wù)仍然嚴(yán)重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長，健康服務(wù)供給與人民健康需求之間矛盾更加突出。矛盾改變了，人民群眾對美好健康的需求和期待更高了，疾病預(yù)防控制體系的目標(biāo)當(dāng)然應(yīng)該隨之而改變。

首先，全社會對建立怎樣的疾病預(yù)防控制體系缺乏清晰的目標(biāo)。雖然目前我國已建立了四級疾病預(yù)防控制中心，但這并不等于疾病預(yù)防控制體系。服務(wù)全社會的疾病預(yù)防控制體系應(yīng)該包括政府、行政部門、服務(wù)體系、保障機構(gòu)、社會、個人等全體利益集團在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)體系，而當(dāng)前面臨的問題是并沒有圍繞著疾病防控真正形成一套系統(tǒng)的體系，以及關(guān)于體系如何發(fā)展的清晰目標(biāo)和相關(guān)主體的明確職責(zé)[5]。

其次，由于不同層級政府、不同政府部門獲得了較大的自主性和獨立性，在組織個性、利益取向等方面都存在差異，這些差異往往會對不同層級政府及其部門的政策偏好產(chǎn)生實質(zhì)的基礎(chǔ)性影響，引起不同主體對價值目標(biāo)分歧。因此，面對我國疾控機構(gòu)屬地管理的模式，尋求不同主體的價值觀念結(jié)合點，促進不同主體在政策決策與執(zhí)行上的一致協(xié)調(diào)，是碎片化權(quán)威下價值整合的關(guān)鍵[6]。

第三，疾控相關(guān)政策目標(biāo)價值取向多元化。政策目標(biāo)價值取向多元化，表現(xiàn)在具體的政策被賦予多重目標(biāo)。尤其是傳染病的防控，通常一項政策同時包含政治目標(biāo)、社會目標(biāo)和公共衛(wèi)生目標(biāo)等。如果在具體的執(zhí)行過程中缺乏科學(xué)的統(tǒng)籌和整合，可能造成多元化的價值取向難以在同一政策內(nèi)部同時實現(xiàn)。尤其是當(dāng)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，價值目標(biāo)的取舍往往對防控工作的走向和結(jié)果產(chǎn)生決定性的影響。顯然，多重政策目標(biāo)造成了疾病防控目標(biāo)碎片化的可能[7]。

2 疾病預(yù)防控制體系理論指導(dǎo)的碎片化

盡管溫斯洛教授很早就給出了公共衛(wèi)生的定義，但人類對公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系的科學(xué)描述仍存在一定爭議，疾病預(yù)防控制體系的研究領(lǐng)域和理論指導(dǎo)必然也會面臨著不斷挖掘和融合的問題。通常，疾病預(yù)防控制工作往往以基本的醫(yī)學(xué)理論，如解剖學(xué)、生理學(xué)，以及臨床學(xué)科為基礎(chǔ)，以流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)為主要分析工具，結(jié)合了社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等交叉學(xué)科的方法來指導(dǎo)具體的實踐，似乎理論體系已經(jīng)比較完備。而現(xiàn)實的情況是，相關(guān)社會科學(xué)的基礎(chǔ)和經(jīng)典理論、方法，包括經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等方法沒有能有效地與預(yù)防醫(yī)學(xué)相融合，在整體的指導(dǎo)和發(fā)展上還缺乏系統(tǒng)的整合[8]，疾病預(yù)防控制體系的理論指導(dǎo)落后于疾病預(yù)防控制的實踐。此外，這些理論通常都不是從疾病預(yù)防控制實踐中提煉出來用于解決疾病預(yù)防控制面臨的普遍問題，而是各自用某個學(xué)科的理論尋找疾病預(yù)防控制工作的“規(guī)律”，即使從各自不同學(xué)科進行了適度的融合，但仍難免偏頗或片面，都沒有能把疾病預(yù)防控制作為一個獨立的實踐體系來研究[8]。

一方面，不同理論指導(dǎo)必然導(dǎo)致方法上的碎片化；另一方面，理論或方法不能統(tǒng)一，勢必將導(dǎo)致對疾病預(yù)防控制分析的不完整或不系統(tǒng)，甚至有可能因分析工具所處視角的不同而在不同維度產(chǎn)生嚴(yán)重的沖突，不利于解決疾病防控的現(xiàn)實問題。舉例而言，如果從傳統(tǒng)預(yù)防科學(xué)的角度看，要促使個體預(yù)防，主要的方法在于健康教育，主要的分析工具可能是知信行模式，傳統(tǒng)的健康教育也是這樣做的。但從行為經(jīng)濟學(xué)的角度分析，很多個體(尤其是青年人)不采取一些慢病預(yù)防措施，其根本的核心在于一個理性的個體對其心理賬戶中無法因預(yù)防獲得確定性的健康收益，或者說這類人群往往在可預(yù)期的時間內(nèi)(實際上在于生命個體內(nèi)生的短視)看不到疏于預(yù)防所帶來的健康風(fēng)險損失；但對于很多患有慢性疾病的老年人群來說，基于前景理論可知，由于他們知道預(yù)防不利會帶來確定性的健康損失，因此他們更愿意采取積極的預(yù)防措施。因此，基于此推論，社保部門和保險機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到不同人群在采取預(yù)防時會因其內(nèi)在風(fēng)險偏好和心理賬戶的不同表現(xiàn)出不同的預(yù)防“閾值”，從而應(yīng)針對不同人群設(shè)計不同的激勵機制和措施來激勵不同的人群都能夠參與到疾病的預(yù)防和健康管理中。顯然，如果單一從傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法出發(fā)，不能完全落實衛(wèi)生與健康工作方針的重要原因之一。

所以，只有從疾病預(yù)防控制實踐的現(xiàn)實出發(fā)，不斷創(chuàng)新現(xiàn)有的理論分析框架，跳出學(xué)科自身的限制，從生活世界的層面將各種理論綜合運用并指導(dǎo)疾病預(yù)防控制的多層次、多維度實踐，才能真正形成一套比較完整的理論指導(dǎo)體系。

3 疾病預(yù)防控制體系資源配置利用的碎片化

3.1 權(quán)力分配和人財物資源配置的碎片化

疾病預(yù)防控制體系權(quán)力和資源配置的碎片化主要反映在管理部門的的職能交叉問題?？陀^上看，我國政府普遍存在部門職能定位模糊、職責(zé)不清等問題。其結(jié)果是，管的部門越多，縫隙就越大[9]。譬如醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職能落實不力的問題，通常涉及衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和疾控機構(gòu)等不同單位。在現(xiàn)實工作中，往往是疾控機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題但沒有行政權(quán)限責(zé)令改正，而衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門有權(quán)力但沒有參與工作的推進。正是由于這種管理上的碎片化，往往是造成眾多醫(yī)療機構(gòu)履行公共衛(wèi)生職能的滯后和落實不力的重要外部原因。

3.2 人力資源管理碎片化

人才資源是疾病預(yù)防控制體系可持續(xù)發(fā)展的根基，人才結(jié)構(gòu)合理與否關(guān)系到疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的好壞。由于疾病預(yù)防控制工作往往具有跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)等特性，需要各種層次的人才資源，一旦遇到關(guān)鍵難題或需要改革創(chuàng)新時，能夠推動改革創(chuàng)新或解決關(guān)鍵問題的人才顯得嚴(yán)重不足。更重要的是，現(xiàn)在缺乏對人才資源的有效整合，難以發(fā)揮疾病預(yù)防控制體系人才的整體性優(yōu)勢。即使在區(qū)域內(nèi)的相同或不同層級疾病預(yù)防控制機構(gòu)內(nèi)，同專業(yè)的人力資源也難以實現(xiàn)縱向流動。

3.3 資金使用的碎片化

其主要原因在于“財政部門化”。從目前的財政體制看，現(xiàn)有的疾控機構(gòu)，主要由同級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金的分配，而資金分配的權(quán)力分散在疾控、基層衛(wèi)生、職業(yè)病、宣傳等眾多部門，具體操作上分別由這些不同處室來執(zhí)行，而這些不同部門或處室在使用這些資源時，往往未能從政府的整體政策目標(biāo)出發(fā)，而將之視為自己的“私房錢”，這樣就難免形成“財政部門化”。

3.4 疾病防控儀器設(shè)備資源的利用和管理碎片化

基礎(chǔ)設(shè)施和資源是疾病預(yù)防控制的重要保障，其關(guān)聯(lián)與整合程度是確保疾病預(yù)防控制工作有效的基礎(chǔ)。就我國疾病預(yù)防控制的基礎(chǔ)設(shè)施以及設(shè)備而言，仍存在著嚴(yán)重的條塊分割現(xiàn)象，不但存在多頭投入、重復(fù)投入，還缺少對市場和社會等維度的資源整合，缺乏事實上的集中與共享。如醫(yī)療機構(gòu)等往往擁有各自的儀器設(shè)備，卻未能實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的資源整合；長期參與救災(zāi)的民政部門、紅十字會等部門分別擁有各自管轄的應(yīng)急備災(zāi)倉庫，卻由于缺乏有效的協(xié)同機制而未實現(xiàn)統(tǒng)一存儲和調(diào)度，部分地區(qū)甚至連基本的信息也沒有完全互通共享，在2020年初的武漢爆發(fā)的新冠肺炎疫情中表現(xiàn)得尤為明顯。

4 疾病預(yù)防控制體系組織架構(gòu)和職能的碎片化

4.1 組織架構(gòu)的碎片化

從縱向?qū)用婵矗覈膊☆A(yù)防控制機構(gòu)分為國家、省、市、縣四級，管理上采取屬地管理，但各級疾控機構(gòu)的定位和職責(zé)不同。由此，這種組織架構(gòu)上的碎片化必然會造成四級專業(yè)機構(gòu)之間的銜接問題，平時工作中無法實現(xiàn)互惠共生發(fā)展[10]；當(dāng)面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，這種條塊分割的制度安排更容易影響全局和整體防控工作的推進。從橫向的層面看，政府為提高工作效率，往往基于勞動分工、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化原則劃分為許多職能不同的部門。但如果分工過細(xì)意味著可能造成相互隔離的部門壁壘[11]。在現(xiàn)有的科層組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，疾病預(yù)防控制的管理架構(gòu)具有同樣的格局限制。如前所述的多頭管理，雖然衛(wèi)生行政部門內(nèi)部各處室的“各自為政”對于部門本身來講可以通過這種方式提高自己在部門競爭活動中的資源優(yōu)勢，但這也正是治理結(jié)構(gòu)碎片化的表現(xiàn)[12]。這種碎片化的組織結(jié)構(gòu)使得部門的適應(yīng)性和靈活性大為降低，無法對公眾需求作出快速、及時的反應(yīng)[13]。某種程度上，“多頭管理”可能成為疾病預(yù)防控制體系的管理常態(tài)，甚至由于各部門領(lǐng)導(dǎo)意見不合而導(dǎo)致工作難以推進是各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)發(fā)展過程中面臨的重要現(xiàn)實障礙。

4.2 管理職能的碎片化

結(jié)構(gòu)的碎片化必然導(dǎo)致管理職能的碎片化。目前，疾病預(yù)防控制相應(yīng)的行政管理職能分屬不同的部門，包括權(quán)利和責(zé)任不對等的情況同時存在。從職能上看，相關(guān)部門之間關(guān)于疾病預(yù)防控制職能的劃分以及如何配合銜接，缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。每個具體的分管部門都有自己的職能空間或“領(lǐng)域帶”，并設(shè)定相應(yīng)的政策目標(biāo)，通過行動實現(xiàn)部門利益，這種分離的狀態(tài)導(dǎo)致利益鏈條的重合和部門職能的交叉甚至“邊界沖突”，必然導(dǎo)致疾病預(yù)防控制管理職能的碎片化甚至缺失[14]。職能的碎片化同樣體現(xiàn)在政府多部門的合作不力。如高血壓防治，似乎都是應(yīng)該由衛(wèi)生與健康部門負(fù)責(zé)管理，但其實不然。如果仔細(xì)深究高血壓相關(guān)的危險因素，就發(fā)現(xiàn)涉及多個相關(guān)部門，如高脂牛奶的限制飲用涉及農(nóng)林、商務(wù)部門，促進運動和體育鍛煉需要體育、教育部門來推進，社區(qū)衛(wèi)生與健康治理離不開民政部門，戒煙限酒涉及物價、稅務(wù)等部門，如此等等。要將這么多部門整合起來開展統(tǒng)一行動，打破利益的藩籬和職能碎片化的狀況無疑還將面臨艱巨的挑戰(zhàn)。

隨著信息社會的來臨，建立在工業(yè)社會背景之下的官僚制愈來愈不適應(yīng)復(fù)雜社會的發(fā)展需求，因為任何一個疾病或健康問題都不是單一部門就能有效解決的?；趯I(yè)化分工的部門設(shè)置成為阻礙當(dāng)前政府流程變革的最大障礙。若不對相關(guān)職能進行有效整合，則有可能在現(xiàn)實中大幅增加疾病預(yù)防控制工作的協(xié)調(diào)成本從而阻礙疾控事業(yè)的發(fā)展。

5 疾病預(yù)防控制體系政策的碎片化

疾病預(yù)防控制體系政策碎片化問題是比較常見的，尤其是在當(dāng)前的行政管理格局下，政府及其相關(guān)部門出臺的相關(guān)政策還無法進行統(tǒng)一，即使在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，疾病預(yù)防控制相關(guān)的政策都難以做到統(tǒng)一。一方面，政策過程的碎片化表現(xiàn)在政策議程設(shè)定、政策制定、政策執(zhí)行、政策評估等環(huán)節(jié)的不科學(xué)、不民主，從而影響了其它環(huán)節(jié)的有效進行，致使整個政策過程無法實現(xiàn)既定目標(biāo)。另一方面，疾病預(yù)防控制體系的發(fā)展還缺乏基本的元政策，在政策的各個階段都存在各種碎片化問題[15]。

理論上看，中國政治結(jié)構(gòu)導(dǎo)致政策決策中各個部門會根據(jù)自身的利益制定部門政策或者影響政府政策制定過程，部門之間通過爭論、妥協(xié)、討價還價，最后才制定出公共政策[16]，疾病預(yù)防控制體系相關(guān)政策制定過程中因為主體間的協(xié)同合作缺失或各方的掣肘而造成的碎片化屢見不鮮。另外，由于政策決策的主體單一也會造成政策的抉擇碎片化。主要的表現(xiàn)為整個決策過程，幾乎完全是封閉式，決策過程不民主，社會公眾難以參與其中，“公眾被動接受”現(xiàn)象嚴(yán)重，政府“當(dāng)仁不讓”成為唯一供給人，決策難以切合實際[17]。

政策執(zhí)行的目的就是將抽象的政策條例轉(zhuǎn)化為實際政策效果，當(dāng)疾病預(yù)防控制政策制定后，政策工具是否選擇得當(dāng)、執(zhí)行者的素質(zhì)高低將會對政策執(zhí)行造成一定的影響[7]。好的政策效果，既取決于科學(xué)的政策內(nèi)容，也取決于有效的執(zhí)行，更需要政策要求和政策執(zhí)行之間的統(tǒng)一和完整。如果政策在政策執(zhí)行中，有意或無意造成了政策的核心要求沒有執(zhí)行，那么政策執(zhí)行就出現(xiàn)了脫離正常軌道的現(xiàn)象，形成政策過程中的碎片化[9]。疾病預(yù)防控制治理架構(gòu)和職能的碎片化，往往會加劇政策執(zhí)行過程中的各自為政或者相互排斥現(xiàn)象，從而產(chǎn)生政策執(zhí)行碎片化問題[18]。由于上述原因，疾病預(yù)防控制政策就可能表現(xiàn)為政策矛盾、重疊、多變以及缺乏穩(wěn)定性等特征，影響政策的權(quán)威性和可信度。

6 疾病預(yù)防控制體系服務(wù)管理的碎片化

某種程度上疾病與防控體系服務(wù)管理的碎片化可以看做是技術(shù)協(xié)作的碎片化。疾病預(yù)防控制服務(wù)提供涉及疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社會組織以及個人等諸多方面，但從根本上未能進行有效的整合，具體表現(xiàn)在以下方面:

6.1 疾病預(yù)防控制機構(gòu)內(nèi)服務(wù)方式的碎片化

疾病預(yù)防控制機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的一個顯著區(qū)別，就是缺乏明顯而具體的產(chǎn)出目標(biāo)。譬如醫(yī)生看病，其目標(biāo)就是病人和疾病的治愈，因此醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各類醫(yī)務(wù)人員技術(shù)活動的開展都具有明顯的指向性。但在疾病預(yù)防控制機構(gòu)內(nèi)部，缺乏這種顯性的工作指向性或者說目標(biāo)是發(fā)散的。在具體的服務(wù)方式和服務(wù)流程上，往往依靠的是內(nèi)在的機制來整合不同的工作。但由于具體工作實踐中不同的部門都是獨立的，工作流程也往往是分離的，多數(shù)工作需要依靠各種會議、會商機制進行協(xié)調(diào)。因此，從工作分工的模式來看，這種服務(wù)方式和流程碎片化在疾控機構(gòu)內(nèi)部難以避免，甚至高度的專業(yè)化和技術(shù)化會強化這種流程的碎片化。盡管在韋伯看來專業(yè)化分工能有效的處理科層制體系內(nèi)部紛繁復(fù)雜的各項問題。而正是這種專業(yè)化分工成為了疾病預(yù)防控制服務(wù)供給碎片化的內(nèi)在動因[19]。

6.2 不同服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)主體碎片化

我國疾病預(yù)防控制服務(wù)提供主體包括疾病預(yù)防控制機構(gòu)、二級以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)等。雖然多元主體都在提供疾病預(yù)防控制服務(wù)，但任何一級機構(gòu)都需要進一步擔(dān)當(dāng)起公共衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任，尤其是各類醫(yī)療機構(gòu)在傳染病監(jiān)測、預(yù)警以及慢性病預(yù)防等多個方面仍然處于個體分散化決策的狀態(tài)，沒有充分融入疾病預(yù)防控制的網(wǎng)絡(luò)體系，多元主體間也沒有形成協(xié)同合作的整體供給機制。 這種服務(wù)提供的碎片化顯然也是造成諸多傳染病疫情的重要原因之一。

6.3 廣泛意義的服務(wù)管理碎片化

從功能性疾病預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的角度看，全社會應(yīng)共同參與疾病預(yù)防控制職能的分擔(dān)和落實，而不能僅僅依靠以疾病預(yù)防控制中心為核心的專業(yè)疾病預(yù)防控制體系來完成疾病預(yù)防控制和職能的落實[6]。譬如慢病防控，該職能的落實應(yīng)該是政府引導(dǎo)下全社會共同承擔(dān)的責(zé)任。除了政府、衛(wèi)生行政部門、各級疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之外，家庭和個體應(yīng)當(dāng)從生活入手，主動采取積極的健康生活方式管理，基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)對家庭或個人的預(yù)防采取有效的激勵，從而真正確保“每個人是自己健康第一責(zé)任人”的理念，企事業(yè)機關(guān)等組織也需在組織內(nèi)部開展健康中國相關(guān)活動，尤其是以慢病防控為主要工作對象的健康管理，社區(qū)應(yīng)當(dāng)在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的協(xié)助下協(xié)同治理轄區(qū)的慢病防控工作[20]。但目前的現(xiàn)實情況是用四級疾控機構(gòu)為主的服務(wù)體系代替了覆蓋全社會的網(wǎng)絡(luò)體系，全社會缺乏有效的粘合，制度服務(wù)、宣傳服務(wù)、激勵服務(wù)和管理服務(wù)的不足和碎片化成為推進疾病防控工作的重要阻礙。

7 疾病預(yù)防控制體系協(xié)作機制的碎片化

如果說疾控體系服務(wù)的碎片化主要是從服務(wù)層面分析相關(guān)主體在合作中缺乏整合或存在各種銜接不暢，那么關(guān)于疾病預(yù)防控制協(xié)作機制就涉及政府與社會，政府部門之間(如衛(wèi)生健康、教育、體育、民政以及人力資源社會保障等幾十個部門)，衛(wèi)生與健康部門內(nèi)部各部門之間的各類碎片化。目前，各級防治重大疾病工作聯(lián)席會議制度是強化部門間協(xié)作配合，統(tǒng)籌做好重大疾病防治工作的重要機制。但由于成員單位有其獨立的職能，這種協(xié)調(diào)機制往往極不穩(wěn)定，通常表現(xiàn)為間斷性和滯后性。日常性協(xié)調(diào)工作很難落實到位，部門之間并未真正形成有效的整體性協(xié)調(diào)機制，而只有當(dāng)面臨新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時才會在各級政府的驅(qū)動下發(fā)揮一定的作用。這種鑲嵌在科層體制內(nèi)的內(nèi)生性碎片化顯然是疾控體系改革與發(fā)展面臨的最大困境[21]。即使政府各部門能較好地開展，也往往是由于人的情感因素所致，一旦由突發(fā)應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)換為日常工作，就很難發(fā)揮制度性的強制和約束效力[22]。

從疾病預(yù)防控制具體的管理來看，其效果的提升要求全社會共同配合，尤其是面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，要求各職能部門和組織機構(gòu)必須全力以赴。但由于“專業(yè)化-部門化-利益化-制度化”的路徑依賴[23]，而過度分工的現(xiàn)實框架必然是部門利益驅(qū)動為主導(dǎo)，少數(shù)部門甚至通過剛性的制度安排鞏固部門的最大化收益[24]，政策執(zhí)行效率較低，尤其表現(xiàn)為多重協(xié)商和平行協(xié)商等特征[25]。最終必將以損害疾病預(yù)防控制的最終目標(biāo)為代價。此外，在衛(wèi)生與健康行政部門內(nèi)部，還存在部門協(xié)調(diào)形式單一、部門協(xié)調(diào)內(nèi)容有限等碎片化問題。

在具體的疾病防控實踐中，政府及相關(guān)行政部門在疾控體系治理中更多地依靠甚至過度使用行政機制，而法律機制、市場機制卻明顯缺乏有效的應(yīng)用[6]；疾病防控政策和技術(shù)無法有機地結(jié)合起來推進，致使疾病防控的碎片化成為常態(tài)，進而在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時影響最終的決策甚至導(dǎo)致重大災(zāi)難。根本上看，由于當(dāng)前我國覆蓋全社會的疾病防控網(wǎng)絡(luò)并未形成，也就更談不上網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的協(xié)調(diào)與整合工作機制，疾病預(yù)防控制服務(wù)提供的碎片化是現(xiàn)實的必然。

8 疾病預(yù)防控制體系的信息碎片化

疾病預(yù)防控制信息的碎片化表現(xiàn)為零碎的、孤立的、間斷的和部分的“信息孤島”。所謂信息孤島，是指眾多獨立的信息資源系統(tǒng)因各系統(tǒng)本身的封閉性無法進行交流，好像一個個獨立的島嶼，由于各子系統(tǒng)無法共享信息資源，造成資源浪費的現(xiàn)象[26]。其主要特征為網(wǎng)絡(luò)封閉、數(shù)據(jù)庫類型各異和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不相同，表現(xiàn)為條塊分割、多頭開發(fā)嚴(yán)重，不能形成信息傳輸、利用和反饋的閉環(huán)網(wǎng)絡(luò)，也無法實現(xiàn)信息資源的共享[27]。這種信息孤島的存在是阻礙疾病預(yù)防控制體系整合的最大障礙之一。疾控信息化的目的，就是希望在不同的服務(wù)機構(gòu)或不同的信息系統(tǒng)之間架起一道橋梁，實現(xiàn)信息的資源共享和互聯(lián)互通互動，使得用戶跨越空間、時間的限制獲取服務(wù)，方便查找和利用。但由于信息孤島的存在，造成了信息資源的分散分布，之間又沒有建立共享機制，用戶在想要協(xié)同工作或想要調(diào)用其他系統(tǒng)的信息時發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)都像一個堡壘，外面的進不來，里面的出不去，無法建立互通、互動、互聯(lián)的協(xié)同處理機制。更使得許多研究和工作在信息平臺上無法開展，導(dǎo)致系統(tǒng)難以協(xié)同，制約了交互式服務(wù)的要求。尤其是新冠疫情監(jiān)測預(yù)警中暴露出來的信息抓取、預(yù)警以及共享等問題，需要引起全社會的反思和警醒。

9 小結(jié)

如果將疾病預(yù)防控制體系看做一個系統(tǒng)，那么在這個體系內(nèi)同樣存在著相互沖突、相互矛盾和結(jié)構(gòu)關(guān)系非優(yōu)化的狀態(tài)，尤其是多部門分段管理體制容易造成各自為政、權(quán)責(zé)不清晰等情況。而整個疾病預(yù)防控制體系由于疾病種類多，涉及面廣，相關(guān)碎片化的問題會更加復(fù)雜，由此導(dǎo)致了組織僵化，效率低下，公共服務(wù)意識不強，服務(wù)能力不足、服務(wù)的碎片化問題。因此，如何跨越部門功能過度分工的問題，通過樹立整體性思維，有效地整合疾病預(yù)防控制體系相關(guān)各方，以整體性治理理論為指導(dǎo)，應(yīng)對碎片化問題將成為整個疾病預(yù)防控制體系實現(xiàn)治理現(xiàn)代化面臨的重要任務(wù)和研究課題。