孟建青，蔣建龍，顧劍峰，顧秀文，陶丹浩

（常熟市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 常熟 215500）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。其發(fā)病率逐年上升，嚴重影響病人的生命健康[1]。自從全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）概念提出以來，手術治療便成為首選[2]。直腸癌的手術方式主要包括傳統開腹手術及腹腔鏡手術兩種[3]。另外有更先進的達·芬奇機器人手術[4]。近年來國內、外報道均提示腹腔鏡手術獲得與開腹手術相同的生存期，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、美容效果好、縮短住院時間、減少術后并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢[5-6]。本研究回顧性分析我院近3年來腹腔鏡手術與開腹手術治療直腸癌的安全性、可行性和術后30 d近期并發(fā)癥發(fā)生情況，來評估腹腔鏡手術的臨床療效價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月我院腹腔鏡直腸癌手術及傳統開腹直腸癌手術病人共58例。所有病例均由同一組結腸直腸外科手術團隊進行。病人由電腦隨機分為兩組，腹腔鏡組30例，開腹組28例。所有病人均知情同意并簽署書面意見。所有的數據、病理檢查及圍術期情況均來自于病案記錄，包括年齡、性別、體質量指數、住院時間、病理類型、病理分期、手術時間、術中出血量、切口長度、圍術期并發(fā)癥、淋巴結清掃數、腫瘤與遠切緣距離（distal resection margin,DRM）、淋巴結轉移、TME標本完整度，根據第7版AJCC指南的腫瘤分期。

二、手術方法

兩組病人均采取全身麻醉，取改良截石位。常規(guī)消毒鋪巾，手術均遵循TME原則。腹腔鏡組采取腹腔鏡直腸癌手術治療[7]。在臍上取10 mm觀察孔，主操作孔位于右下腹麥氏點偏下方，按手術需再做 1～3個5 mm戳孔作為輔助孔。進腹后常規(guī)探查腹腔，觀察有無腹膜種植或臟器轉移。采取中間入路，提起乙狀結腸系膜，于右側系膜內側骶岬水平分離乙狀結腸系膜至根部，游離腸系膜下血管。顯露并保護雙側輸尿管，清掃周圍脂肪組織及淋巴結。hemolock夾閉腸系膜下動脈及其伴行靜脈。根據血供情況決定是否保留結腸左動脈。保護盆底神經，沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離。將直腸前腹膜返折切開。在直腸前壁與精囊于Denonvillier筋膜之間的間隙進行分離。游離直腸至腫瘤下方至少3 cm并裸化腸管。于腫瘤下方3 cm處以切割縫合器切斷直腸。下腹正中做5 cm的小切口，拖出近端腸管，于距離腫瘤上緣15 cm處離斷腸段。近端結腸放入吻合器砧座，重新建立氣腹，腹腔鏡直視下行乙狀結腸-直腸端端吻合。放置腹腔引流管，關腹。開腹組采取傳統開腹直腸癌手術治療[8]。通過下腹正中切口入腹，探查腹腔，行TME，吻合器吻合，放置引流，關腹。

三、評價指標

手術指標如下：切口長度、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數、DRM、腫瘤環(huán)周切緣（circumferential resection margin,CRM）[9]。比較兩組術后恢復情況（術后自主排尿時間、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用）、術后近期并發(fā)癥（切口感染、尿潴留、腸梗阻、吻合口漏、肺部感染）。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以平均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）或構成比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

腹腔鏡組男 17 例，女 13 例，平均年齡（53.4±14.5）（42～75）歲，平均體質量指數（22.2±3.4），病程（8.4±5.7）（5～16）個月。開腹組中，男 15 例，女 13 例，平均年齡（52.3±14.1）（38～77）歲，平均體質量指數（21.5±3.2），病程為（8.3±5.3）（6～15）個月。兩組病人性別組成、年齡、體質量指數、病程、腫瘤與肛緣距離[（8.2±4.9） cm 比（7.9±4.6） cm]、腫瘤直徑[（3.52±0.83） cm比 (3.52±0.79） cm]、 腫瘤 Dukes分期 （A6、B9、C15 比 A5、B10、C13）等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、手術相關指標

將切口長度、術中出血量、手術時間、DRM、淋巴結清掃數、CRM作為兩組病人手術相關指標的評估內容。其中腹腔鏡組病人切口長度、術中出血量及DRM均優(yōu)于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在手術時間、淋巴結清掃數、CRM等方面，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 1）。

三、術后恢復情況

腹腔鏡組術后自主排尿時間、術后排氣時間、術后住院時間等恢復指標顯著優(yōu)于開腹組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。腹腔鏡組住院費用多于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 2）。

四、術后近期并發(fā)癥

兩組病人術后近期內均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，主要包括切口感染、尿潴留、腸梗阻、吻合口漏、肺部感染。腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，較開腹組（25%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表 3）。

表1 手術相關指標（±s）

表1 手術相關指標（±s）

組別 切口長度（cm） 術中出血量（mL） 手術時間（min） DRM（cm） 淋巴結清掃數（枚） CRM（cm）腹腔鏡組 7.1±2.2 95.8±25.3 145.6±51.2 7.1±2.8 12.9±4.1 1.3±0.8開腹組 15.5±5.3 220.3±55.2 156.4±45.3 6.4±3.2 12.3±3.2 1.2±0.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 術后恢復情況

表3 術后近期并發(fā)癥

討 論

結腸直腸癌為全世界發(fā)病率及死亡率第3位的惡性腫瘤[10]，且發(fā)病率有年輕化趨勢。手術治療是主要治療方式。1991年，Jacobs等[11]開展世界首例腹腔鏡直腸手術以來，國內、外大量的研究表明，腹腔鏡手術有著創(chuàng)傷小、美容效果好、術后恢復快等優(yōu)點。加速康復外科的理念推出以來，腹腔鏡手術更被認為是其重要的手段之一[12]。本研究顯示，腹腔鏡組的術中出血量[（95.8±25.3） mL 比（220.3±55.2） mL]、切口長度[（7.1±2.2） cm 比（15.5±5.3） cm]及 DRM[（7.1±2.8） cm 比（6.4±3.2）cm]方面均優(yōu)于開腹組，可能與腹腔鏡的倍數放大效果有關。其不僅為術者精細解剖并避免血管損傷提供更良好的視野，且在腹腔鏡直視下能精確定位腫瘤的下切緣，避免多余的腸管切除。CRM概念的提出是直腸癌手術繼TME又一里程碑式進步[13]。本研究顯示，手術時間、淋巴結清掃數、CRM方面腹腔鏡組與開腹組的差異無統計學意義。這表明腹腔鏡組的安全性與標本的完整性不比開腹組差，腹腔鏡手術安全、可行。本研究顯示，術后30 d內近期并發(fā)癥方面，腹腔鏡組術后自主排尿時間、術后排氣時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組。腹腔鏡組切口小、美觀效果好，避免其他組織的不必要損傷，減少機體炎癥應激反應，利于腸道蠕動的保護和恢復。腹腔鏡的放大效果保護盆叢神經，利于術后排尿功能的恢復。結腸直腸手術的主要近期并發(fā)癥包括出血、吻合口漏、切口感染、尿潴留、感染等[14]。大量研究表明，腹腔鏡手術與開腹手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義[15-16]。本研究表明腹腔鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術，進一步顯示腹腔鏡的安全性。由于本研究樣本量較少，其循證醫(yī)學證據有待進一步商榷。

結 論

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治性切除術安全、可行，臨床應用前景好。術后30 d近期療效優(yōu)于傳統開腹手術。縮短住院時間、加快病人康復均體現快速康復外科的理念。但我院近3年直腸癌病人樣本量較少，其證據有待進一步研究。