莫挺挺，張江南，李 俊，朱云森，江 敞

重度膝內(nèi)翻畸形是指膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻≥15°，多見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的晚期，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已被證明是矯正膝內(nèi)翻畸形的有效治療方法[1-2]。重度膝內(nèi)翻畸形常伴有內(nèi)側(cè)骨贅增生、內(nèi)側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨缺損甚至外側(cè)軟組織松弛，這些因素均導(dǎo)致TKA術(shù)中軟組織達(dá)到平衡的難度增大。近年來(lái)提出TKA結(jié)合脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)可以很好地恢復(fù)軟組織平衡，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，改善關(guān)節(jié)功能。本研究對(duì)我科2016年1月～2017年12月采用TKA結(jié)合脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)治療的12例重度膝內(nèi)翻畸形患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例(16膝)，男4例，女8例，年齡61～79(71.0±4.8)歲。左膝9例，右膝7例。單純退行性骨關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例。術(shù)前表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及行走障礙進(jìn)行性加重，經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)治療均未改善，未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)全身及局部活動(dòng)性感染。手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生主刀完成。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。上氣囊止血帶，取膝關(guān)節(jié)正中縱行切口，髕旁入路，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，小范圍松解脛骨前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，用骨膜剝離器將內(nèi)側(cè)副韌帶深層連同骨膜呈袖套樣剝離，咬除脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨贅，向外翻開(kāi)髕骨，注意髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的松解，避免暴力造成髕腱撕脫。屈曲膝關(guān)節(jié)，切除內(nèi)外側(cè)半月板及前、后交叉韌帶，用Hoffman拉鉤將脛骨平臺(tái)撬撥向前脫位，充分顯露脛骨平臺(tái)。應(yīng)用脛骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)進(jìn)行脛骨側(cè)截骨，截骨厚度8～10 mm。應(yīng)用髓內(nèi)定位系統(tǒng)進(jìn)行股骨側(cè)截骨，外翻5°～7°截骨，應(yīng)用間隙平衡法確定外旋角度進(jìn)行截骨。清除股骨內(nèi)后方骨贅，松解后方關(guān)節(jié)囊。截骨完成后，用食指指腹感受伸直間隙內(nèi)外側(cè)張力，應(yīng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙較外側(cè)間隙狹窄。采用脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)，選取比測(cè)量的脛骨平臺(tái)小一號(hào)的假體，將其與脛骨平臺(tái)外緣對(duì)齊，用骨刀或咬骨鉗去除未被假體覆蓋的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)，從而縮小脛骨平臺(tái)，見(jiàn)圖1。如內(nèi)側(cè)間隙仍較緊，可繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)軟組織。對(duì)于伴有屈曲攣縮的患者，需要清除后方骨贅，松解后方關(guān)節(jié)囊。然后進(jìn)行假體試模，徹底沖洗后安裝TKA假體，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后12 h開(kāi)始使用抗凝藥物預(yù)防血栓。術(shù)后24 h拔除引流管，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第1天開(kāi)始下床扶拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、內(nèi)翻角評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間80～125(102.5±15.0)min，術(shù)中出血量20～500(270.0±184.7)ml。 患者均獲得隨訪，時(shí)間24～46(41.9±8.4)個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染或裂開(kāi)、神經(jīng)血管損傷和假體周圍感染、骨折、松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ROM、KSS臨床評(píng)分、KSS功能評(píng)分、內(nèi)翻角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖2～4。

3 討論

重度膝內(nèi)翻畸形患者下肢力線嚴(yán)重內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙常出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)明顯骨贅增生，甚至脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)或股骨內(nèi)側(cè)髁骨缺損，患者往往存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能明顯障礙。TKA是恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛的有效方法[3]。

3.1 TKA治療重度膝內(nèi)翻畸形的難點(diǎn)有學(xué)者[4]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶、髕旁腱膜等軟組織松弛是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間隙變窄的主要因素。張英澤 等[5]提出，外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的決定性因素。一旦出現(xiàn)膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間室軟骨會(huì)磨損，內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、關(guān)節(jié)囊等出現(xiàn)攣縮，外側(cè)軟組織出現(xiàn)松弛，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和股骨髁后部會(huì)形成骨贅，使內(nèi)側(cè)骨性容積增大，骨贅遮擋進(jìn)一步造成內(nèi)側(cè)軟組織緊張。膝關(guān)節(jié)軟組織平衡是影響TKA術(shù)后療效的重要因素，而治療重度膝內(nèi)翻畸形的難點(diǎn)就在于達(dá)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織的平衡。重度膝內(nèi)翻畸形通常截骨后仍存在內(nèi)側(cè)間隙緊張，需要通過(guò)廣泛地松解內(nèi)后側(cè)軟組織來(lái)達(dá)到內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，包括袖套式剝離內(nèi)側(cè)骨膜、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶深層以及松解后斜韌帶、鵝足、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層等[6]，必要時(shí)可結(jié)合“餡餅”技術(shù)，在關(guān)節(jié)線水平多點(diǎn)穿刺[7]。但是過(guò)度松解可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織連續(xù)性中斷，造成內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，需使用更厚的墊片或者使用限制性假體來(lái)達(dá)到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定平衡[8]。

表1 手術(shù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3.2 脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)通過(guò)脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)能較好地矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)滿意[9-10]。本研究采用TKA結(jié)合脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)，截骨完成后，先不松解軟組織，使用比脛骨平臺(tái)小一號(hào)的脛骨假體覆蓋后，截除未被覆蓋的內(nèi)緣骨質(zhì)，可以減少內(nèi)緣骨質(zhì)對(duì)于軟組織的遮擋，相對(duì)延長(zhǎng)了軟組織的長(zhǎng)度，降低了內(nèi)側(cè)軟組織的張力，減少了不必要的軟組織松解。手術(shù)操作簡(jiǎn)便快速，創(chuàng)傷明顯減小，能很好地達(dá)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織平衡。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯增大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度較術(shù)前得到明顯矯正，膝關(guān)節(jié)的功能也較術(shù)前明顯改善，且沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明TKA結(jié)合脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)治療重度膝內(nèi)翻畸形安全有效。但是，使用小一號(hào)的脛骨假體后，會(huì)使關(guān)節(jié)重心外移、關(guān)節(jié)承重面積縮小，造成局部壓強(qiáng)增大，可能增加假體的磨損和松動(dòng)[11]。且重度內(nèi)翻畸形患者常合并脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損，脛骨內(nèi)緣皮質(zhì)骨截除后會(huì)導(dǎo)致假體的支撐力減少，有可能導(dǎo)致假體的下沉、松動(dòng)。但本組患者均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉等情況。

綜上所述，TKA結(jié)合脛骨平臺(tái)縮小截骨技術(shù)能有效矯正重度膝內(nèi)翻畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及ROM。