鄭 鐸 田 彥

（松原市中心醫(yī)院 松原市兒童醫(yī)院，吉林 松原 138001）

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)高發(fā)疾病之一，多發(fā)于中青年群體。直徑較小的結(jié)石通?？刹捎帽Ｊ胤桨钢委?，對于直徑較大的結(jié)石或患處疼痛劇烈的患者需采用手術(shù)治療[1-2]。臨床中復雜性腎結(jié)石包括部分鹿角型結(jié)石、腎多發(fā)性結(jié)石、完全鹿角型結(jié)石等?，F(xiàn)階段，主要采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石[3-4]。經(jīng)臨床實踐證實，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無法獲得令人滿意的結(jié)石清除效果[5-6]。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和發(fā)展，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸被應用于治療復雜性腎結(jié)石患者中。本研究旨在探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年10月松原市中心醫(yī)院收治的94例復雜性腎結(jié)石患者，根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組（n=47，行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）和對照組（n=47，行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）。對照組男26例，女21例；年齡41～67歲，平均（53.79±4.39）歲。觀察組男25例，女22例；年齡43～70歲，平均（53.65±4.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者均獲知情權(quán)。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)B超檢查確診為復雜性腎結(jié)；②遵醫(yī)囑行手術(shù)治療；③自愿配合本研究。排除標準：①合并心、肝、肺等嚴重器質(zhì)性功能障礙；②存在手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙等；③存在精神疾病。

1.3 方法 觀察組行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，全身麻醉滿意后取截石位，由醫(yī)師將F5-6輸尿管置入腎盂中，隨后調(diào)整為仰臥位，向輸尿管輸注生理鹽水，經(jīng)第11肋骨間行穿刺操作。在超聲引導下使用18號針進入腎盞，向內(nèi)導入斑馬導絲（0.035 in，1 in=2.54 cm）。采用輸尿管（鏡德國狼牌Wolf 8.0/9.8E）經(jīng)Peel-away探入腎內(nèi)，明確結(jié)石方位后完成碎石操作，使用取石鉗完成取石作業(yè)，或通過灌注泵水壓沖出結(jié)石。結(jié)合患者結(jié)石分布情況創(chuàng)建2～3個皮腎通道，用以碎石、取石。術(shù)畢放置腎造瘺管。對照組行單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，麻醉方法與體位同對照組，采用逆行路徑經(jīng)患側(cè)輸尿管使輸尿管進入到腎盂中，更改體位為俯臥位，充分顯露術(shù)區(qū)。經(jīng)輸尿管導管向內(nèi)注入生理鹽水，在第11肋間局部行穿刺作業(yè)，在超聲引導下利用腎穿刺針進入腎盞，拔出針芯，導入斑馬導絲，使用筋膜擴張管拓寬穿刺通道，直至18F為止，向內(nèi)置入Peel-away塑料薄鞘，引入1.5F輸尿管腎鏡，行碎石、取石處理。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管。兩組在術(shù)后均予以常規(guī)抗感染處理；術(shù)后5 d，兩組患者均行超聲檢查，如可見直徑≥4 cm的高密度影，則需行二期取石術(shù)或體外震波碎石治療；術(shù)后14～30 d，拔除雙J管。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括大出血、寒顫發(fā)熱、腎周積液、感染性休克等。③統(tǒng)計一期手術(shù)、二期手術(shù)結(jié)石清除情況及輔助治療情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況比較 觀察組手術(shù)時間[（55.19±10.76）min]、住院時間[（55.19±10.76）d]、術(shù)中出血量[（73.01±10.42）mL]均優(yōu)于對照組[（84.57±10.82）min、（14.64±1.71）d、（120.63±13.76）mL]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者腎周積液1例，大出血1例，寒顫發(fā)熱2例，感染性休克1例，對照組為4、3、5、2例，兩種數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)治療情況比較（）

表1 兩組手術(shù)治療情況比較（）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組一期、二期術(shù)后結(jié)石清除情況及輔助治療情況比較 觀察組一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率分別為72.34%（34/47）、87.23%（41/47），對照組一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率分別為51.06%（24/47）、68.09%（32/47），組間差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501、4.966，P=0.033、0.025）。觀察組輔助治療比例為19.15%（9/47），對照組為44.68%（21/47），組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.050，P=0.007）。

3 討 論

臨床研究表明，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療復雜性腎結(jié)石能夠減少手術(shù)對腎臟組織的損傷，治療安全性良好[7-8]。有研究表明，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者可取得令人滿意的結(jié)石清除效果，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。本研究中觀察組一期和二期術(shù)后結(jié)石清除率顯然更具優(yōu)勢，輔助治療患者病例更少，充分證明了多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除效果更佳。經(jīng)初步分析可知，在多方位結(jié)石、鹿角型結(jié)石等病例的臨床治療中，單通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)無法有效取凈結(jié)石，而多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠結(jié)合結(jié)石的分布方位，合理設(shè)置多條穿刺造瘺通道，徹底取出分散在腎盞中的結(jié)石，克服單通道無法取出通道平行處結(jié)石的缺陷，提高結(jié)石清除率。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，且患者術(shù)后恢復較快[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可幫助醫(yī)師更加清晰地觀察結(jié)石及鄰近組織狀態(tài)，減少手術(shù)對腎組織的損傷，促使患者術(shù)后良好恢復。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有效防控寒顫發(fā)熱、腎周積液等不良事件的發(fā)生，保障手術(shù)治療的安全性。多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可彌補單通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中存在的不足，通過建立多通道探入腎各小盞，拓寬內(nèi)鏡視野范圍，減少手術(shù)操作對腎組織的損傷，且輸尿管鏡更容易進入狹窄腎盞頸或順利通過輸尿管近端，可有效清除局部結(jié)石，從而以最小的創(chuàng)傷、最大限度地處理結(jié)石，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。相關(guān)研究亦指出，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者出血量更少、住院時間更短[11]。為了保障手術(shù)效果，在手術(shù)操作中應注意下述內(nèi)容：①圍手術(shù)期予以抗感染處理；②提高醫(yī)師穿刺操作準確性，在腎穿刺操作中應將各穿刺點的間距控制在2 cm以上，避免距離過近引發(fā)腎實質(zhì)撕裂性損傷，延長患者術(shù)后恢復時間；③控制手術(shù)時間，采用低壓灌注；④術(shù)中如遇到感染性結(jié)石或膿腎嚴重病例，應及時行腎造瘺術(shù)治療，待二期手術(shù)，從而確保手術(shù)的有效性和安全性。

綜上所述，給予復雜性腎結(jié)石患者多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療能夠有效減少手術(shù)對患者的損傷，改善并發(fā)癥的發(fā)生情況，進而提高結(jié)石清除效果，避免不必要的輔助治療，促使患者術(shù)后早日回歸社會生活。