鮑 磊

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院，遼寧 大石橋 115100）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是較為常用的上尿路結(jié)石術(shù)式，也是臨床中公認(rèn)的治療上尿路結(jié)石的最佳手術(shù)方案[1-2]。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后往往需留置腎造瘺管或輸尿管雙J管，雖然通過(guò)留置管可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，但會(huì)增加患者的不適感和術(shù)后疼痛感，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分無(wú)管化PCNL逐漸在臨床中使用并推廣，但有報(bào)道指出部分無(wú)管化PCNL術(shù)后患者容易出現(xiàn)膀胱刺激征等并發(fā)癥，隨后完全無(wú)管化PCNL的構(gòu)想被提出并逐漸應(yīng)用于臨床[3]。為明確完全無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證，確定完全無(wú)管化PCNL及部分無(wú)管化PCNL的適用范圍，現(xiàn)以52例行PCNL的患者為研究對(duì)象展開(kāi)本組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月至2019年12月于我院行PCNL的患者中選取60例入組研究，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)將8例患者排除后共保留52例患者實(shí)施研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。對(duì)照組患者中男19例，女7例，平均年齡（42.91±8.60）歲；觀察組患者中男20例，女6例，平均年齡（43.71±8.32）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為上泌尿路結(jié)石且均需手術(shù)取石；入組患者知曉本組研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并輸尿管狹窄、集合系統(tǒng)穿孔患者；排除手術(shù)過(guò)程中出血嚴(yán)重患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用部分無(wú)管化PCNL，觀察組患者采用完全無(wú)管化PCNL。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及檢查 所有患者均行擇期手術(shù)，于手術(shù)前1周內(nèi)轉(zhuǎn)入院內(nèi)進(jìn)行觀察，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸等基本生命體征，每日進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能檢查，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。若患者血象高或尿常規(guī)檢查結(jié)果異常則立即進(jìn)行泌尿路感染篩查，排除感染風(fēng)險(xiǎn)，若患者發(fā)生泌尿路感染則推遲手術(shù)時(shí)間，直至抗感染結(jié)束后、感染癥狀控制后再安排手術(shù)，為預(yù)防感染的再次發(fā)生可預(yù)見(jiàn)性使用抗生素干預(yù)。肌酐超標(biāo)患者可于術(shù)前先行造瘺，肌酐降低后再安排手術(shù)。術(shù)前3 d對(duì)患者全泌尿系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)造影檢查結(jié)果分析患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，探討手術(shù)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，制訂詳細(xì)手術(shù)方案，做好藥品、器械準(zhǔn)備并通知患者及其家屬。

1.3.2 PCNL 患者行全身麻醉，取截石位，于膀胱鏡輔助下將輸尿管導(dǎo)管逐漸深入到患側(cè)腎盂，滴注生理鹽水、制造人工腎積水。腎積水形成后若患者無(wú)異常則調(diào)整為俯臥位，影像學(xué)技術(shù)輔助下于12肋下使用套管針穿刺入患側(cè)腎盞，穿刺成功后置入F3金屬導(dǎo)絲。做皮膚小切口，使用筋膜擴(kuò)張器于F8開(kāi)始向F18進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)程中注意擴(kuò)張長(zhǎng)度和深度，控制并預(yù)防手術(shù)損傷發(fā)生，擴(kuò)張完成后保留Peel-away鞘。然后根據(jù)術(shù)前最后1次影像學(xué)檢查結(jié)果，選定碎石方案，一般來(lái)說(shuō)單發(fā)且直徑較小患者可行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)；單發(fā)大體積結(jié)石或多發(fā)結(jié)石患者則進(jìn)一步擴(kuò)大皮腎至F24，行EMS氣壓彈道碎石術(shù)或超聲碎石術(shù)。碎石結(jié)束后鏡下觀察患者集合系統(tǒng)以及輸尿管是否發(fā)生黏膜損傷，并在影像學(xué)技術(shù)下查看碎石效果，確定患者手術(shù)情況及手術(shù)效果。其中，對(duì)照組患者術(shù)后留置雙J管和尿管，不留置腎造瘺管；觀察組患者術(shù)后僅留置尿管，不留置腎造瘺管和雙J管。

1.3.3 術(shù)后監(jiān)測(cè) 兩組患者均于術(shù)后24 h內(nèi)密切關(guān)注患者體征變化，做好血壓、心率監(jiān)測(cè)，同時(shí)待患者癥狀穩(wěn)定后，于術(shù)后3 d內(nèi)行床旁超聲檢查，排查腎周損傷，觀察是否有血腫、積液發(fā)生。術(shù)后3、7 d分別進(jìn)行2次血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)篩查，可預(yù)見(jiàn)性使用抗生素干預(yù)。如患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，可在1周內(nèi)拔除尿管并轉(zhuǎn)入院外治療。出院前做最后1次影像學(xué)檢查，確保碎石徹底、無(wú)殘留。出院4周后門(mén)診復(fù)診，無(wú)異常則拔除留置管。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，主要評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間3項(xiàng)。②對(duì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，主要評(píng)價(jià)發(fā)熱、膀胱不適感（膀胱刺激征）發(fā)生率。③對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，包括術(shù)后腎周積液、腎絞痛、尿瘺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究相關(guān)數(shù)據(jù)均采用專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討 論

PCNL是現(xiàn)階段治療上泌尿路結(jié)石的主要術(shù)式，傳統(tǒng)PCNL術(shù)后多留置腎造瘺管和雙J管來(lái)實(shí)現(xiàn)止血、引流和保持尿路通暢[4-5]。但留置管畢竟屬于一種介入手段，不可避免地會(huì)增加患者的不適感以及術(shù)后疼痛，并且很多患者會(huì)因留置管而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如持續(xù)發(fā)熱、術(shù)后疼痛等。隨著臨床研究的發(fā)展，有學(xué)者對(duì)PCNL術(shù)后留置造瘺管、雙J管的必要性產(chǎn)生質(zhì)疑，并在臨床中對(duì)部分留置管或完全無(wú)管化PCNL術(shù)式展開(kāi)研究[2]。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，越來(lái)越多的臨床工作者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，即使不留置造瘺管、雙J管，患者術(shù)后也不會(huì)發(fā)生出血、水腫、積水等并發(fā)癥，這是部分無(wú)管化和完全無(wú)管化PCNL在臨床應(yīng)用的起點(diǎn)。

Crook[6]以100例上泌尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)完全無(wú)管化PCNL的臨床應(yīng)用實(shí)施了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未留置管的情況下，患者未出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎周積液等術(shù)后并發(fā)癥。其認(rèn)為完全無(wú)管化PCNL具有與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩院涂煽啃裕粲踉谂R床中全面推廣完全無(wú)管化PCNL，以降低患者術(shù)后不適感、改善其體驗(yàn)。Yoon和Bellman[7]則認(rèn)為完全無(wú)管化PCNL可能會(huì)增加術(shù)后輸尿管堵塞引起腎絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，但是其提出部分無(wú)管化PCNL設(shè)計(jì)，其認(rèn)為可以不留置造瘺管，但需要留置雙J管以確保輸尿管暢通，這也是臨床中部分無(wú)管化PCNL手術(shù)的主要思路。

在本組研究中，共選取60例上泌尿路結(jié)石患者入組研究，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)予以篩選后共保留52例患者為研究樣本。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組后，對(duì)完全無(wú)管化PCNL和部分無(wú)管化PCNL手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，結(jié)果顯示，就手術(shù)效果來(lái)說(shuō)，兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示完全無(wú)管化PCNL或部分無(wú)管化PCNL不會(huì)對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生顯著影響，而觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示省略留置管操作，患者手術(shù)時(shí)間有所縮短，手術(shù)效率提高。但是完全無(wú)管化手術(shù)引起發(fā)熱、膀胱刺激征發(fā)生率低于部分無(wú)管化PCNL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后腎絞痛、尿瘺、腎周積液發(fā)生率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。從統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果來(lái)看，不難發(fā)現(xiàn)完全無(wú)管化PCNL中，無(wú)留置管操作是手術(shù)時(shí)間顯著縮短的主要原因，同時(shí)由于無(wú)雙J管或造瘺管對(duì)患者身體的刺激，患者發(fā)熱、膀胱刺激征發(fā)生率顯著降低，但完全無(wú)管化PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)提高或降低，這提示是否留置造瘺管或雙J管并不會(huì)改變患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此完全無(wú)管化PCNL具有相應(yīng)的可行性和可操作性，安全性也可保證。但是本組研究樣本容量相對(duì)較低，想要進(jìn)一步確準(zhǔn)完全無(wú)管化的可靠性和安全性還需要進(jìn)一步研究。

同時(shí)結(jié)合相關(guān)問(wèn)題與本組研究還可以發(fā)現(xiàn)，完全無(wú)管化PCNL具有不同于部分無(wú)管化PCNL或傳統(tǒng)PCNL的適應(yīng)證。這點(diǎn)從留置管的意義和目的就可看出，留置管是為了確保尿路通暢以及引流需要，是預(yù)防血腫、水腫和尿液外漏的主要手段，因此完全無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證主要集中于無(wú)需預(yù)防血腫、水腫、尿液外漏以及腎積水的患者[8-9]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，不難推斷出完全無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證包括：①手術(shù)時(shí)間適中，患者腎皮質(zhì)損傷較小，拔除腎鏡鞘后腎皮質(zhì)回縮良好，無(wú)需術(shù)后引流的患者。②非復(fù)雜結(jié)石或結(jié)石＜3 cm，不需要二次手術(shù)或撐開(kāi)輸尿管促進(jìn)結(jié)石排出的患者。③無(wú)明顯集合系統(tǒng)損傷，無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)血腫、水腫風(fēng)險(xiǎn)患者。從上述總結(jié)中不難看出，是否需要術(shù)后引流是能否應(yīng)用完全無(wú)管化PCNL的關(guān)鍵，如果需要引流則不能使用完全無(wú)管化PCNL，反之則可以使用完全無(wú)管化PCNL，而評(píng)價(jià)是否需要引流則需要從患者腎皮質(zhì)回縮能力、手術(shù)損傷、輸尿路通暢程度等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，因此手術(shù)前后密切監(jiān)測(cè)以及影像學(xué)檢查在上泌尿路結(jié)石臨床治療中較為關(guān)鍵[10]。當(dāng)然隨著臨床技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展、完全無(wú)管化PCNL技術(shù)的成熟，完全無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證會(huì)逐漸放寬，直至完全推廣，而現(xiàn)階段則還需要依賴(lài)于影像學(xué)檢查結(jié)果和手術(shù)實(shí)際情況進(jìn)行完全無(wú)管化、部分無(wú)管化選擇。

綜上所述，完全無(wú)管化PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加，其安全性可以保證，并且完全無(wú)管化可有效降低手術(shù)膀胱刺激征和發(fā)熱的發(fā)生率，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更加受益，在執(zhí)行手術(shù)前認(rèn)真評(píng)價(jià)患者術(shù)后引流必要性是明確能否應(yīng)用完全無(wú)管化PCNL的關(guān)鍵。