劉亞森，袁小飛，趙自剛*

（1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

PBL（Problem Based Learning）教學(xué)，教學(xué)方式靈活多樣，重在學(xué)生互助學(xué)習(xí)、團隊學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)學(xué)生早期臨床思維為教學(xué)目標(biāo)，成為廣受醫(yī)學(xué)生歡迎的新型醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式[1]。面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開展PBL教學(xué)，需結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的特點，選擇適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段不同年級學(xué)生使用的不同層次的案例。案例撰寫是順利開展PBL教學(xué)的關(guān)鍵，是能否實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的保障[2]。因此，需要我們從案例設(shè)計上下功夫，撰寫出高水平的教學(xué)案例，以實現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。本文就我校教師在PBL教學(xué)案例設(shè)計與撰寫過程中的經(jīng)驗體會進行總結(jié)，以期為教師撰寫PBL教學(xué)案例提供一些參考。

1 把握PBL教學(xué)案例的規(guī)范性

一般來說，PBL教學(xué)是將案例以“幕”的形式呈現(xiàn)。我校每一個PBL教學(xué)案例的教學(xué)用8個學(xué)時完成，每次2學(xué)時。這樣，我們將每個教學(xué)案例分為3幕。第一幕通常提示患者初診情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史及個人一般情況。第二幕為體格檢查及實驗室檢查。第三幕為診療過程，包括患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。前3次課各一幕，第4次課為分享總結(jié)。有時，為了更好地啟發(fā)學(xué)生思維，符合臨床診療過程，可在每一幕情境中設(shè)置2～3個亞幕。在形式上，每一個PBL教學(xué)案例分為學(xué)生版和教師版。學(xué)生版案例的每一幕提供給學(xué)生一定的信息，但不設(shè)計任何提示性問題，確保學(xué)生在每一幕案例中根據(jù)已有事實推斷可能存在的問題，通過查閱資料了解相關(guān)知識，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，達到教學(xué)目的。教師版案例中每一幕都有與案例信息相對應(yīng)的提示性問題，既保證了教學(xué)效果的同質(zhì)化，也保證了教師在學(xué)生討論過偏、無法抓住案例重點時對學(xué)生及時引導(dǎo)。

2 把握PBL教學(xué)案例的延續(xù)性

強調(diào)PBL教學(xué)案例的延續(xù)性，從而保證在一個個連續(xù)的情境中激發(fā)學(xué)生的“頭腦風(fēng)暴”。例如，我們對2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的“不幸中的萬幸”，以血液系統(tǒng)急性早幼粒細胞白血病作為主題，第一幕向?qū)W生展示患者乏力、納差并伴有出血傾向的主訴及現(xiàn)病史。第二幕是入院后的實驗室檢查，血常規(guī)、骨髓涂片、流式細胞分析、融合基因及染色體相關(guān)結(jié)果。第三幕是針對急性早幼粒細胞白血病的靶向藥物治療以及患者獲得完全緩解后的預(yù)后及展望。3幕內(nèi)容逐步遞進，從患者主訴、病史詢問，到實驗室檢查，再到臨床診治與預(yù)后，在顯現(xiàn)疾病診療過程的同時，幫助醫(yī)學(xué)生形成臨床思維。

3 把握PBL教學(xué)案例的引導(dǎo)性

PBL是基于問題的學(xué)習(xí)，因此在案例設(shè)計時要把握“問題”這一核心要素。PBL教學(xué)案例中的“問題”來自兩個方面，一方面是案例撰寫教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)設(shè)計的問題，另一方面來源于學(xué)生在案例情境中發(fā)現(xiàn)、提出的新問題。PBL教學(xué)案例中的“問題”可以分為兩種：一種是顯示在字里行間，學(xué)生很容易發(fā)現(xiàn)，屬于“顯性問題”；另一種是通過分析討論出現(xiàn)的新問題，不會直接提出，屬于“隱性問題”。無論如何，教學(xué)案例中的問題設(shè)置必須能夠激發(fā)學(xué)生自由思考發(fā)現(xiàn)問題的興趣，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中及時從案例中發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)他們的問題意識，進而指導(dǎo)他們利用工具書或資料解決問題，從而提高他們解決問題的能力；同時，還應(yīng)注意以問題為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，實現(xiàn)從單向思維向多向思維的轉(zhuǎn)變，從而達到學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此，把握PBL教學(xué)案例的問題引導(dǎo)性，對于實現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)具有重要意義。

4 把握PBL教學(xué)案例的整合性

作為用于學(xué)科整合PBL教學(xué)的案例，要體現(xiàn)基本理論知識的整合、基礎(chǔ)與臨床知識的融合、理論知識與醫(yī)學(xué)人文的融合，以培養(yǎng)學(xué)生的整合思維、臨床思維。一般來說，在確定案例主題后，教師撰寫案例時要進行多學(xué)科知識的整合，將該疾病涉及的基礎(chǔ)學(xué)科相關(guān)知識、臨床診療過程以及醫(yī)學(xué)職業(yè)道德規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、人文倫理相關(guān)思考融入案例中。這就需要教師具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景、扎實的基礎(chǔ)知識、豐富的臨床診療經(jīng)驗，為此，我們組建了一支以臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)背景為主，有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士參與的PBL教學(xué)教師團隊，確保實現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)。比如，在“不幸中的萬幸”案例中，3幕情境不僅囊括了解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科相關(guān)知識，還融入了醫(yī)患溝通、患者就診依從性及出院后復(fù)查隨診、人文倫理和新型治療方式的相關(guān)內(nèi)容。

5 把握PBL教學(xué)案例的適用性

教學(xué)案例設(shè)置的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)符合不同年級學(xué)生的知識基礎(chǔ)。在PBL教學(xué)案例內(nèi)容的設(shè)計上，必須根據(jù)不同年級學(xué)生的知識特點，在設(shè)置問題時充分考慮不同年級學(xué)生的知識水平，在保證知識、能力、素質(zhì)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，調(diào)動所有學(xué)生積極參與，通過查閱資料、小組討論、提出質(zhì)疑及解決問題，在獲得基礎(chǔ)知識和臨床技能的同時，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維，提高發(fā)現(xiàn)問題與解決問題能力。如果教學(xué)案例中所設(shè)計的知識目標(biāo)過高，就難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)生的參與度不高，出現(xiàn)望而卻步的局面，難以實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

6 把握PBL教學(xué)案例的趣味性

興趣是最好的老師。在依據(jù)案例主題確定教學(xué)目標(biāo)后，教師要以典型事件為出發(fā)點，融入有吸引力的場景設(shè)計，編寫出引人入勝的案例情境，增加案例的故事性、趣味性，使學(xué)生讀起來津津有味，達到吸引學(xué)生注意力、激發(fā)學(xué)生爭論興趣的效果。因此，教學(xué)案例除了保證科學(xué)、客觀、真實外，還要源于生活而高于生活，進行必要的文學(xué)化加工，給案例所呈現(xiàn)的醫(yī)學(xué)事件賦予生動、有趣、真實、自然的故事氛圍[3]，引導(dǎo)學(xué)生沿著故事線索去發(fā)現(xiàn)問題、主動學(xué)習(xí)，最終解決問題，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

7 注重PBL教學(xué)案例的集體備課

教學(xué)案例撰寫完成后，能否引導(dǎo)學(xué)生積極討論，能否促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)與團隊學(xué)習(xí)，能否達到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，這一切都不得而知。因此，我們撰寫的每個教學(xué)案例在正式使用之前，均進行了由案例撰寫人、基礎(chǔ)學(xué)科教師、臨床醫(yī)生共同參與的集體備課。在集體備課中，首先模擬整個PBL教學(xué)過程，由案例撰寫人模擬教學(xué)導(dǎo)師，以“幕”的形式依次介紹案例情境，基礎(chǔ)學(xué)科教師、臨床醫(yī)生分別擔(dān)任主席、書記員，學(xué)生參與討論，主要考查教學(xué)目標(biāo)的達成度；然后所有參與人員查找案例中存在的疏漏，解決疑惑，群策群力，完成案例潤色，最終完善為符合教學(xué)目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)案例。如果一次集體備課達不到目標(biāo)，必要時進行二次集體備課。如“一次洗澡引發(fā)的故事”“不惑之殤”就分別進行了兩次集體備課?？傊啥鄬W(xué)科教師共同參與的集體備課是PBL教學(xué)案例實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的必備環(huán)節(jié)。

8 注重PBL教學(xué)案例的教學(xué)效果評估與反饋

為了解所使用的教學(xué)案例是否得到學(xué)生的認可，能否實現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)效果評估就顯得尤為重要。在每個案例教學(xué)結(jié)束后，我們均收集學(xué)生對案例的認可程度以及授課教師對案例的意見和建議。一方面，調(diào)查所有學(xué)生對每個案例的認可程度。應(yīng)用問卷星，從“知識的廣度和深度是否合適”“能否直接反映關(guān)鍵的知識點”“能否提示相關(guān)研究進展”“是否合適地引入臨床知識”“是否體現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床的融合”“是否體現(xiàn)了知識整合”“是否體現(xiàn)了基礎(chǔ)知識與醫(yī)學(xué)人文的融合”“是否合適地體現(xiàn)了醫(yī)德教育”“對臨床知識所占比例的認可程度”“是否有助于形成系統(tǒng)的知識體系”“是否有利于臨床思維的培養(yǎng)”“是否有利于提高綜合素養(yǎng)”12個方面進行了問卷調(diào)查。同時，設(shè)置“教學(xué)案例的優(yōu)點體現(xiàn)在哪些方面”“教學(xué)案例的缺點體現(xiàn)在哪些方面”以及“教學(xué)案例還有哪些遺留問題”3個開放性問題，調(diào)查學(xué)生對所用案例的意見和建議。另一方面，調(diào)查授課教師對案例的意見和建議。以書面形式，調(diào)查授課教師對案例的評價，內(nèi)容包括案例優(yōu)點、案例缺點、修改建議。隨后，及時將收集到的學(xué)生和授課教師對案例的反饋意見進行整理，并反饋給案例撰寫教師，再次對案例進行修改，最終形成更為完善的案例，納入PBL教學(xué)案例庫，用于后期的PBL教學(xué)。

總之，案例設(shè)計與撰寫是成功開展PBL教學(xué)的第一步，是整個PBL教學(xué)的核心，案例質(zhì)量則決定著第一步的穩(wěn)健與否、決定著PBL教學(xué)的成功與否。一個經(jīng)過千錘百煉最終得到學(xué)生認可的優(yōu)質(zhì)案例，可以在有限的時間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的“頭腦風(fēng)暴”，協(xié)助導(dǎo)師和學(xué)生輕松達到教學(xué)目標(biāo)，推動PBL教學(xué)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展[4]。通過把握PBL教學(xué)案例的規(guī)范性、延續(xù)性、引導(dǎo)性、整合性、適用性、趣味性，注重PBL教學(xué)案例的集體備課、教學(xué)效果評估與反饋等方面，有利于后續(xù)PBL教學(xué)案例的設(shè)計與撰寫。同時，經(jīng)過教學(xué)實踐的PBL教學(xué)案例，為PBL教學(xué)教材的編寫奠定了堅實的基礎(chǔ)，可解決目前醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)案例開發(fā)的困難[5]，從而推進PBL教學(xué)，落實以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念。